張迎春 劉永春 葉 寧 鄔少君 鄭曉宇 蔣 斌 吳文緒

多發(fā)性肋骨骨折主要是由于肋骨直接或間接受到外界暴力作用，患者出現(xiàn)不少于兩根的肋骨骨折，是心胸外科比較常見(jiàn)的一種胸部創(chuàng)傷[1-2]。斷裂的肋骨容易刺破胸膜和鄰近的組織血管從而導(dǎo)致患者并發(fā)血?dú)庑?，?yán)重影響呼吸功能，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生巨大威脅[3]。目前臨床上多通過(guò)傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療多發(fā)性肋骨骨折，但存在手術(shù)出血量多和創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)[4]。胸腔鏡的運(yùn)用在胸腔手術(shù)中具有微創(chuàng)和痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于治療肺癌等腫瘤手術(shù)[5-6]。本研究將探討胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊吲R床效果，結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇2014年3月至2017年10月，于我院治療的多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?8例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法平均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各29例。所有研究對(duì)象或其家屬均知悉有關(guān)手術(shù)方案利弊，并簽署了知情同意書(shū)，且本研究已得到我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或者胸X線片檢查證實(shí)是多發(fā)性肋骨骨折合并有血?dú)庑鼗颊?；②無(wú)肺部疾病或呼吸系統(tǒng)疾病者；③無(wú)表達(dá)障礙或精神障礙者。其中實(shí)驗(yàn)組男性18例，女性11例；年齡23～76歲，平均年齡(49.78±5.82)歲；肋骨骨折數(shù)4～16根；左側(cè)肋骨骨折11例，右側(cè)肋骨骨折10例，雙側(cè)肋骨骨折8例；跌落傷12例，車禍傷10例，暴力傷7例。對(duì)照組男20例，女9例；年齡21～75歲，平均年齡(48.98±5.42)歲；肋骨骨折數(shù)4～17根；左側(cè)肋骨骨折10例，右側(cè)肋骨骨折10例，雙側(cè)肋骨骨折9例；跌落傷11例，車禍傷9例，暴力傷9例。兩組研究對(duì)象的年齡、性別和骨折數(shù)量等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.方法 所有患者入院后均給予輸液供氧等急診處理，術(shù)前行CT檢查和三維重建骨骼，確定肋骨骨折和血?dú)庑氐木唧w情形，完善相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備后可進(jìn)行手術(shù)，麻醉方式均為全身麻醉。其中對(duì)照組患者行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療：①放入雙腔氣管插管使患者保持仰臥位或健側(cè)臥位，根據(jù)患者肋骨骨折的位置，一般將患者肋骨骨折側(cè)的第六或七肋后外側(cè)作為橫切口或腋下縱切口(長(zhǎng)度一般為20～26cm)，依次把皮膚和肌肉切開(kāi)；②于術(shù)野區(qū)切開(kāi)進(jìn)入胸腔撐開(kāi)肋骨，先探查胸腔根據(jù)肺挫裂傷和出血的具體部位進(jìn)行縫補(bǔ)以止血，后進(jìn)一步探查肋骨骨折部位，選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定于肋骨斷裂部位，使其復(fù)位；③對(duì)患者進(jìn)行吸痰和鼓肺，確定肺表面無(wú)漏氣且胸腔內(nèi)無(wú)出血情況；④將胸腔沖洗干凈后于患者腋中線第七肋骨間放進(jìn)胸腔閉式引流管，依次縫合切口關(guān)胸。

實(shí)驗(yàn)組患者給予胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療：①放入雙腔氣管插管使患者保持仰臥位或健側(cè)臥位，在單肺通氣的基礎(chǔ)上于患側(cè)腋中線第六或七肋肋間置入胸腔鏡以探查肋骨骨折的具體情況；②根據(jù)骨折部位和肋骨形狀選取縱切口(盡量使一個(gè)切口可以最大限度暴露出多個(gè)需要固定的骨折斷端)，切口長(zhǎng)度為10～16cm(稍微小于骨折區(qū)域)，切開(kāi)皮膚后，根據(jù)肌肉的走向使其分開(kāi)以暴露出骨折端，這一過(guò)程盡量減少切斷肌肉；③于術(shù)野區(qū)選擇距離肋骨斷口上緣3～5cm處切開(kāi)以進(jìn)一步探查胸腔，根據(jù)肺挫裂傷和出血的具體部位進(jìn)行縫補(bǔ)以止血，選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定于肋骨斷裂部位使其復(fù)位；④同對(duì)照組對(duì)患者患者進(jìn)行吸痰和鼓肺，確定肺表面無(wú)漏氣且胸腔內(nèi)無(wú)出血情況后，用胸腔鏡輔助檢查放進(jìn)胸腔閉式引流管，最后依次縫合切口關(guān)胸。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察記錄兩組患者臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、病情恢復(fù)情況以及手術(shù)前后疼痛情況。其中臨床療效評(píng)價(jià)主要有：顯效-胸悶和局部疼痛消失，患者呼吸順暢；有效-胸悶和局部疼痛情況有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效-胸悶和局部疼痛情況沒(méi)有緩解，呼吸困難。總有效率為顯效率與有效率之和。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、胸腔引流管持續(xù)時(shí)間、術(shù)后出血量、住院時(shí)間。病情恢復(fù)情況包括骨折對(duì)位、切口愈合和肺部復(fù)張正常情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者手術(shù)前后疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，總分為0～10分，其中0分為無(wú)痛；3分以下輕微疼痛；4～6分疼痛影響睡眠但是尚能忍受；7～10分強(qiáng)烈疼痛，難以忍受。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 22.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，兩組患者總有效率、病情恢復(fù)情況比較則應(yīng)用χ2檢 驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為96.6%，顯著高于對(duì)照組的72.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.735，P>0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、引流管持續(xù)時(shí)間、術(shù)后出血量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3.兩組患者病情恢復(fù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者骨折對(duì)位率、切口愈合率和肺部復(fù)張正常率分別為96.6%、100.0%和100.0%，均明顯高于對(duì)照組的72.4%、79.3%和79.3%(均P<0.05，表3)。

表3 兩組患者病情恢復(fù)情況比較[n(%)]

4.兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 手術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分均有所下降，且實(shí)驗(yàn)組患者下降程度明顯大于對(duì)照組(均P<0.05，表4)。

表4 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(分,

討 論

肋骨骨折主要是由高處墜落、直接暴擊或交通事故等意外導(dǎo)致的一種胸外傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多根多處骨折使胸壁軟化，引起呼吸和循環(huán)障礙，并發(fā)血?dú)庑?，如不及時(shí)處理可危及患者生命[7-8]。由于多發(fā)性肋骨骨折受傷部位多且病情較嚴(yán)重，臨床上常采用傳統(tǒng)內(nèi)固定法治療，主要是通過(guò)手術(shù)內(nèi)固定肋骨骨折斷端以糾正浮動(dòng)胸壁，但存在視野限制和創(chuàng)傷嚴(yán)重等問(wèn)題[9]。電視胸腔鏡近年來(lái)在胸外傷的診斷和處理中應(yīng)用廣泛，有研究表明[10]，胸腔鏡輔助手術(shù)不會(huì)加重呼吸肌創(chuàng)傷，視野清晰且進(jìn)胸速度快，可以大大減少手術(shù)時(shí)間，提高治療效果。

本研究將對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別予以傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)及聯(lián)合胸腔鏡輔助治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為96.6%，顯著高于對(duì)照組的72.4%(P>0.05)，且實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、引流管持續(xù)時(shí)間、術(shù)后出血量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(均P<0.05)，與尚勇等[11]的研究結(jié)果一致，表明胸腔鏡輔助經(jīng)胸內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊叩膭?chuàng)傷小，可以明顯提高治療有效率，改善患者相關(guān)的手術(shù)指征。胸腔鏡輔助手術(shù)可以提供良好的照明條件，能夠全面清晰探查到胸腔的細(xì)微部位甚至深處，通過(guò)肌肉層時(shí)可以順著肌肉的走勢(shì)，盡量不切斷地將肌肉分開(kāi)以暴露出骨折端，并在胸腔鏡的輔助下以小切口對(duì)患者胸腔積液進(jìn)行清除、縫補(bǔ)止血，避免了因傳統(tǒng)手術(shù)視野局限需延長(zhǎng)手術(shù)切口等造成的創(chuàng)傷，且可以在直視下引導(dǎo)胸導(dǎo)管的擺放，縮短了收胸時(shí)間，這在一定程度上減少了手術(shù)過(guò)程中的出血量和手術(shù)時(shí)間，患者可以更快得以康復(fù)[12-13]。

多發(fā)性肋骨骨折斷端錯(cuò)位重疊，會(huì)牽拉刺激肋間神經(jīng)，使患者胸壁產(chǎn)生劇烈疼痛感，影響其呼吸和咳嗽排痰[14-15]。相關(guān)研究表明，治療多發(fā)性肋骨骨折斷的首要目的是有效固定胸壁并緩解疼痛[16]。本研究結(jié)果中顯示實(shí)驗(yàn)組患者骨折對(duì)位率、切口愈合率和肺部復(fù)張正常率分別為96.6%、96.6%和100.0%，均明顯高于對(duì)照組的72.4%、69.0%和79.3%(均P<0.05)；手術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者VAS評(píng)分改善程度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。可見(jiàn)胸腔鏡輔助手術(shù)治療可以明顯緩解患者的疼痛感，改善患者的病情。傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)主要將患者上下多根肋骨并連固定，雖然可以取得較好的穩(wěn)定性，但在一定程度上可降低肋骨運(yùn)動(dòng)能力，導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸動(dòng)度降低，加上手術(shù)過(guò)程中可使胸膜、肋骨骨膜等損壞，影響骨折斷端血液的供應(yīng)，整體上可降低患者骨折對(duì)位率和切口愈合等臨床療效。而胸腔鏡可以幫助準(zhǔn)確判斷骨折的數(shù)量、具體位置和病情程度，對(duì)肋間血管神經(jīng)是否損傷、肋骨有無(wú)碎片和出血情況等做出綜合評(píng)估，選擇對(duì)應(yīng)型號(hào)的記憶性環(huán)抱器將接骨板固定使其復(fù)位，及時(shí)止血、清除積血，避免出現(xiàn)漏診或誤診，促進(jìn)了患者的愈合情況[17]。此外，盡早消除骨折斷端引起的異常刺激可以有效緩解胸壁疼痛，減輕患者痛苦[18]。使用胸腔鏡輔助探查雖然有一定的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于多根多處骨折患者，完全采用縱行切口術(shù)野暴露會(huì)有局限，所以臨床上對(duì)于選擇何種術(shù)式應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況，靈活運(yùn)用。

綜上所述，相比單獨(dú)行傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)，使用胸腔鏡輔助治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊叩膭?chuàng)傷小且治愈率高，能夠有效緩解患者疼痛情況，患者恢復(fù)快且預(yù)后較好，具有很好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。