成昌娟 陳國(guó)梅（通訊作者）

（蘇州大學(xué)附屬太倉(cāng)醫(yī)院<太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院>藥劑科 江蘇 太倉(cāng) 215400）

2013年我國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[1]。隨著生活水平的提高及人口老齡化，糖尿病的發(fā)病率仍將繼續(xù)上升。糖尿病的綜合治療中，藥物治療是重要的一環(huán)。我院為擁有1196張床位的大型綜合性三級(jí)醫(yī)院，是本地區(qū)唯一擁有糖尿病專(zhuān)科的醫(yī)院，為了解我院門(mén)診糖尿病患者的用藥情況，促進(jìn)臨床合理用藥，筆者通過(guò)橫斷面調(diào)查，從循證醫(yī)學(xué)角度對(duì)我院門(mén)診糖尿病患者降糖藥物使用情況進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院2018年6月14日全天門(mén)診處方攻擊2482張，包括當(dāng)日方便門(mén)診處方。

1.2 調(diào)查方法

采用橫斷面調(diào)查方法，利用我院HIS信息管理系統(tǒng)，收集當(dāng)日所有使用降糖藥物的門(mén)診處方共計(jì)161張，用EXCEL制定調(diào)查表，對(duì)患者年齡、性別、診斷、降糖要使用情況、合并用藥情況逐一統(tǒng)計(jì)。

1.3 評(píng)價(jià)依據(jù)

根據(jù)藥品法定說(shuō)明書(shū)、國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)[2-4]等，包括相關(guān)循證藥學(xué)資料，評(píng)價(jià)降糖藥物使用的合理性。

2.結(jié)果

2.1 處方基本情況

2482張門(mén)診處方中，含降糖藥的處方為161張，占6.5%。其中在男女比例方面，男性患者較女性患者稍多；在年齡方面，≤65歲者居多；在聯(lián)合用藥方面，主要以單聯(lián)及二聯(lián)用藥為主；在用藥合理性方面，合理率為97.5%，合理率較高。具體情況見(jiàn)下表1。

表1 處方基本情況

2.2 處方科室分布情況

經(jīng)分析，161張降糖藥物處方均分布在內(nèi)科相關(guān)門(mén)診及方便門(mén)診。其中以方便門(mén)診的處方數(shù)最多，占60.2%，其次為內(nèi)分泌科、普內(nèi)科等。具體分布情況見(jiàn)表2。

表2 降糖藥處方科室分布情況

2.3 降糖藥使用情況

在161張?zhí)幏街校纂p胍使用頻次最高，其次依次為預(yù)混胰島素、阿卡波糖、長(zhǎng)效胰島素等。其中磺脲類(lèi)促泌劑單藥排名較阿卡波糖及長(zhǎng)效胰島素靠后，但磺脲類(lèi)促泌劑總體使用頻次僅次于二甲雙胍。各品種藥物聯(lián)合使用情況以及藥物使用頻次見(jiàn)表3。在聯(lián)合用藥的處方中以二聯(lián)用藥和三聯(lián)用藥方案最多，具體見(jiàn)表4。

2.4 抗血小板聚集藥物使用情況

在161張?zhí)幏街?，?8張?zhí)幏酵瑫r(shí)合并其他疾病（依據(jù)診斷及用藥），其中45例合并有高血壓或腦梗塞或慢性腎臟病，其中42例年齡＞50歲，啟用抗血小板聚集藥物進(jìn)行卒中預(yù)防的處方為12例，其中使用阿司匹林的處方為7例，使用西洛他唑的為3例，使用氯吡格雷的為2例。

3.討論

3.1 處方合理性及聯(lián)合降糖方案合理性分析

在所有處方中有4張?zhí)幏酱嬖诿黠@不合理之處，一張?zhí)幏蕉纂p胍用法用量開(kāi)具為1g tid、一張?zhí)幏蕉纂p胍開(kāi)具為1.5g bid，二甲雙胍使用劑量偏大；一張?zhí)幏礁窳旋R特緩釋片用法開(kāi)具為60mg bid，給藥頻次不適宜；一張?zhí)幏街幸葝u素用法開(kāi)具為皮內(nèi)注射。其余處方未見(jiàn)明顯不合理情況。在單聯(lián)用藥方案中，以二甲雙胍單藥治療為主，其次為預(yù)混胰島素，而阿卡波糖及磺脲類(lèi)藥物排在預(yù)混胰島素之后，該情況與目前指南[2]推薦的2型糖尿病單藥治療方案以二甲雙胍為首選，其次為阿卡波糖和促泌劑的建議不符，但與醫(yī)師溝通后得知，部分患者為初發(fā)糖尿病患者，預(yù)混胰島素為胰島素強(qiáng)化治療方案。在多聯(lián)用藥方案中未見(jiàn)有明顯不適宜的聯(lián)合用藥方案。

3.2 二甲雙胍使用情況分析

在所有降糖藥物中二甲雙胍使用頻率最高，這與目前指南[2]推薦相符合。目前國(guó)際上推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者首選一線(xiàn)用藥，在沒(méi)有用藥禁忌的情況下，推薦二甲雙胍作為基線(xiàn)藥物長(zhǎng)期保留在患者的治療方案中[3]。雖然在單聯(lián)用藥方案中，二甲雙胍使用比例較其他方案低，但考慮有28.8%的患者使用胰島素治療，不排除初發(fā)糖尿病患者的胰島素強(qiáng)化治療。在二甲雙胍使用中仍存在一定不足，目前推薦二甲雙胍使用最佳劑量為每日2g[3]，但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)有27張?zhí)幏蕉纂p胍未使用至最佳劑量，且19例為聯(lián)合用藥。

表3 各種降糖藥物聯(lián)合使用情況及頻次分析

表4 二聯(lián)及三聯(lián)用藥方案具體類(lèi)型

3.3 磺脲類(lèi)促泌劑使用情況分析

磺脲類(lèi)促泌劑用于2型糖尿病患者，在二甲雙胍不能耐受的情況下，是單聯(lián)降糖方案的備選藥物之一，是多聯(lián)降糖方案的選擇藥物之一[2]。雖然我院磺脲類(lèi)促泌劑種類(lèi)較齊全，包含格列本脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片、格列美脲，但醫(yī)生以格列吡嗪控釋片、格列齊特緩釋片、格列美脲作為主要選擇藥物，上述三類(lèi)磺脲類(lèi)制劑對(duì)體重影響小、低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[4]?；请孱?lèi)藥物的使用是較為合理的。

3.4 阿卡波糖使用情況分析

阿卡波糖在1型及2型糖尿病患者中均可使用。在2型糖尿病中，阿卡波糖可作為二甲雙胍不耐受患者的一線(xiàn)備選用藥，也可與其他藥物聯(lián)合降糖[2]。阿卡波糖主要降低餐后血糖，同時(shí)可降低餐前反應(yīng)性低血糖。目前研究顯示阿卡波糖具有明確的心血管獲益，在二甲雙胍不能耐受的患者中與磺脲類(lèi)促泌劑相比可明顯降低心血管事件發(fā)生率[5]。但我院阿卡波糖使用頻率低于磺脲類(lèi)促泌劑，不排除與其價(jià)格較磺脲類(lèi)促泌劑高、患者服藥依從性差等情況有關(guān)。

3.5 吡格列酮使用情況分析

吡格列酮為噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥物，為胰島素增敏劑，我院同類(lèi)品種還有羅格列酮。該類(lèi)藥物不僅具有胰島素增敏效果，同時(shí)對(duì)胰島細(xì)胞具有一定保護(hù)作用，越早應(yīng)用獲益越佳[6]。吡格列酮較羅格列酮應(yīng)用范圍更廣，效果更佳[6]，因此醫(yī)生更傾向于選擇吡格列酮。但總體選擇率偏低，考慮與該類(lèi)藥物肝損害、心臟毒性以及膀胱癌等不良反應(yīng)報(bào)道有關(guān)。但如果在用藥過(guò)程中做好用藥監(jiān)護(hù)，該類(lèi)藥物還是可以安全使用的。

3.6 DPP-4酶抑制劑使用情況分析

DPP-4酶抑制劑在我國(guó)治療2型糖尿病的降糖方案中，為二聯(lián)及多聯(lián)用藥的選擇之一，暫未推薦用于單藥降糖方案[2]。本案處方分析發(fā)現(xiàn)有5.7%的單藥處方選擇DPP-4酶抑制劑，具體原因暫不明確，但如果患者病情允許，個(gè)人認(rèn)為仍以遵循目前指南[2]推薦的治療方案為佳。

3.7 胰島素使用情況分析

分析本次降糖藥處方，胰島素的使用以單聯(lián)及雙聯(lián)用藥方案為主，尤其是單藥降糖方案。胰島素常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血糖和體重增加，使用胰島素過(guò)程中聯(lián)合使用口服藥物，可減少胰島素的使用劑量，尤其是聯(lián)合使用不影響體重或可減輕體重的藥物，如二甲雙胍，可減少胰島素體重增加的不良反應(yīng)。因此在單藥使用預(yù)混胰島素的患者中，個(gè)人認(rèn)為可聯(lián)合使用口服降糖藥物，以減少胰島素的使用劑量，減輕胰島素體重增加的不良反應(yīng)。

3.8 抗血小板聚集藥物使用情況分析

有研究顯示，應(yīng)用阿司匹林行卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防可顯著降低相關(guān)心血管事件的發(fā)生率[7-8]。我國(guó)指南建議對(duì)年齡≥50歲（男性和女性）的糖尿病患者，合并至少1項(xiàng)心血管病變危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史，高血壓，血脂異常，吸煙，或慢性腎臟病/蛋白尿），且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)，啟用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防[2]。從本次處方分析情況可以看出，目前我院對(duì)糖尿病患者行卒中預(yù)防的比例仍有待提高。

4.結(jié)論

本次處方分析，采用橫斷面的調(diào)查方法，從一定程度上了解我院降糖藥物使用情況。目前我院總體處方合理性較高，醫(yī)師對(duì)降糖藥物的選擇及使用基本符合指南推薦。但在各類(lèi)降糖藥物的個(gè)體化選擇中，仍有待進(jìn)一步優(yōu)化。希望本次研究能為廣大醫(yī)師提供一定參考，在優(yōu)化降糖方案的同時(shí)，臨床用藥還需進(jìn)一步趨向個(gè)體化。