張振坡 楊倩倩 劉德成

[摘要]目的：探討右美托咪定與羅哌卡因利多卡因在義眼臺植入術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全性及效果。方法：選擇筆者醫(yī)院行義眼臺植入術(shù)的患者44例（44眼），術(shù)前15min靜脈滴注右美托咪定（l.Oμg/kg），10～15min滴注完畢，0.75%羅哌卡因利多卡因神經(jīng)阻滯及局部麻醉，行改良義眼臺植入術(shù)。結(jié)果：術(shù)中患者配合良好，術(shù)中及術(shù)后疼痛、結(jié)膜水腫及惡心嘔吐癥狀均較輕。結(jié)論：右美托咪定與羅哌卡因利多卡因在義眼臺植入術(shù)中能有效減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；羅哌卡因；利多卡因；義眼臺；植入術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文草編號]1008-6455（2018） 08-0045-03

義眼臺已廣泛應(yīng)用臨床，但術(shù)中及術(shù)后疼痛是臨床常見的問題。自2013年6月-2017年6月，在義眼臺植入術(shù)中采用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與羅哌卡因利多卡因阻滯麻醉，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組44例（44眼），均為一期義眼臺植入術(shù)，其中男33例（33眼），女11例（11眼）；年齡18?62歲，平均年齡（38±76）歲；各種原因造成的眼球萎縮患者29例（29眼），絕對期青光眼8例（8眼），嚴(yán)重眼球破裂傷患者7例（7眼）。術(shù)中所植義眼臺用妥布霉素地塞米松生理鹽水浸泡30min后植入。義眼臺均為美國進(jìn)口羥基磷灰石或高密度聚乙烯，直徑均為20mm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①全身檢查，系統(tǒng)評估了解有無呼吸、神經(jīng)或心血管系統(tǒng)疾病，有無過敏史及長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物等；②術(shù)前檢查血常規(guī)、出/凝血時間、血液生化、胸部拍片、心電圖等；③術(shù)前6h禁固體食物，術(shù)前4h禁水；④填寫麻醉前告知同意書；⑤對于低血壓、心搏徐緩、組織缺氧和房顫者嚴(yán)禁使用。

1.3 無痛麻醉的實(shí)施：患者取平臥位，經(jīng)鼻吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通道。麻醉幵始前靜脈滴注右美托咪定1.0ug/kg+0.9%生理鹽水100ml， 10?15min滴注完畢。用0.75%羅哌卡因與2%利多卡因等量混合分別行患眼球后及筋膜下麻醉。術(shù)畢清醒后返回病房。

1.4 手術(shù)方法：用眼科鑷及小彎尖剪沿角膜緣剪開一周球結(jié)膜，并順著鞏膜面向后分離結(jié)膜及球筋膜下組織，用6-0可吸收縫線做外直肌固定縫線并剪斷外直肌。用長彎鉗貼鞏膜表面伸向眼球后，先夾壓視神經(jīng)2?3min，以便把視神經(jīng)內(nèi)的眼動脈閉塞，減少剪斷視神經(jīng)時發(fā)生大量出血。用視神經(jīng)剪剪斷視神經(jīng)。壓迫止血后，用刀片自角膜緣后1_處切開鞏膜，伸入小彎剪，沿角膜緣剪除角膜，去除眼內(nèi)容物，用固定鑷夾持切口的角鞏膜邊緣，用睫狀體分離器從脈絡(luò)膜上腔虹膜根部伸入將睫狀體及脈絡(luò)膜作全周分離。刮匙伸入分離的脈絡(luò)膜上腔將眼內(nèi)容物完全剜出。用止血鉗尖纏繞上紗布塊伸入鞏膜腔，把鞏膜內(nèi)壁表面擦抹干凈，一定注意視盤部的葡萄膜組織，要充分清洗干凈，不要遺留葡萄膜。若有出血可用腎上腺素棉棒止血或電凝止血。將羥基磷灰石義眼臺植入肌錐腔。再將外直肌斷端縫合于原位。6-0可吸收縫線間斷關(guān)閉鞏膜切口。6-0可吸收縫線間斷縫合筋膜及球結(jié)膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松凝膠，放置透明眼模，單眼加壓包扎術(shù)眼72h。換藥打開點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液。術(shù)后全身抗炎1周。

2 結(jié)果

44例（44眼）患者均順利完成阻滯麻醉，無1例追加藥物或改全麻，也未發(fā)生1例麻醉不良反應(yīng)及有關(guān)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)中配合良好，完全均處于無疼痛狀態(tài)。術(shù)后無術(shù)眼疼痛難忍現(xiàn)象，無感染，術(shù)后結(jié)膜愈合良好，未出現(xiàn)義眼臺暴露、排異或移位等并發(fā)癥發(fā)生。1個月后定做義眼片后外觀均滿意，活動度良好。

3 討論

羥基磷灰石和高密度聚乙烯義眼臺具有高度的生物相容性，無毒性，無抗原性，已廣泛應(yīng)用于臨床。而術(shù)中及術(shù)后疼痛并未引起人們的重視，而只作為一種術(shù)后常見反應(yīng)，簡單的行止痛等對癥治療。但有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后疼痛如不及時控制，可能導(dǎo)致一系列有害的急慢性后果，對患者的生活質(zhì)量造成很大的影響，也是術(shù)后并發(fā)癥和病死率高的重要原因[1]。另外局麻手術(shù)在清醒狀態(tài)，常引起患者焦慮、煩躁。導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，可使血壓升高，甚至出血，影響手術(shù)的順利進(jìn)行[2-3]。加上眼球摘除患者的抵觸情緒及恐懼[4]，術(shù)前做好良好鎮(zhèn)靜很有必要。目前常用的藥物苯二氮卓類、丙泊酚及阿片類等，均會引起循環(huán)及呼吸抑制等不良后果[5]。右美托咪定是繼可樂定后特異性更強(qiáng)的α2受體激動劑，因其對α2受體亞型的獨(dú)特作用，使之產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，而是在手術(shù)操作中，能適時喚醒患者，保持配合，這樣既保證了患者的安全，又能使患者更好地配合醫(yī)生手術(shù)[6-7]。另外，右美托咪定無論從硬膜外，靜脈及鼻腔吸入給藥均能產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛作用，能夠增加眼科整形局麻手術(shù)患者對疼痛的耐受性[8-10]。同時與α2受體結(jié)合力比腎上腺素α1的受體強(qiáng)1 000倍，選擇性比可樂定強(qiáng)7倍，具有半衰期短、作用時間短、鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)等特點(diǎn)[11]。由于它具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮作用，又無呼吸抑制，大大提高了手術(shù)的安全性，已越來越多的應(yīng)用于麻醉及局麻患者的麻醉輔助[12-14]。任何牽拉眼外肌眼內(nèi)容物及其他眼眶結(jié)構(gòu)的擠壓眼球等動作均能引起眼心反射，眼外肌神經(jīng)支配豐富，敏感性高，受到刺激后以輻射狀神經(jīng)反射的方式傳導(dǎo)至各個效應(yīng)器。右美托咪定通過作用于中樞，增加腦干藍(lán)斑副交感神經(jīng)輸出，大大降低了眼心反射[13]。另外具有吸收快、起效迅速、代謝完全、不易在體內(nèi)貯留的特點(diǎn)。由于羅哌卡因其起效快，作用時間長，不良反應(yīng)小，尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管等系統(tǒng)的毒性低，和對感覺和運(yùn)動阻滯分離的特殊性，目前已廣泛應(yīng)用于眼部局部麻醉[15]。同時還可以減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的需求量，鎮(zhèn)痛效果好，從而減少了術(shù)后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生。右美托咪定能顯著延長羅哌卡因感覺和運(yùn)動阻滯的持續(xù)時間，麻醉鎮(zhèn)痛效果更快，鎮(zhèn)痛效果更長[16-17]。利多卡因是酰胺類局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透力強(qiáng)、無明顯擴(kuò)張血管作用的特點(diǎn)，但作用時間較短。注射后3min既達(dá)到鎮(zhèn)痛高峰，但維持時間僅1h左右。而羅哌卡因達(dá)72h。另外利多卡因可能有神經(jīng)阻滯麻醉不全的缺點(diǎn)，所以二者結(jié)合能充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，并減少不良反應(yīng)發(fā)生。

術(shù)中體會及注意事項(xiàng)：①對右美托咪定過敏者禁用；②在具備醫(yī)療檢測設(shè)備并進(jìn)行連續(xù)檢測的條件下，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師方可使用；③用藥起效時間是10?14min，25?30min達(dá)到高峰，因此30min內(nèi)不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮(zhèn)靜過度；④最常見的不良反應(yīng)為低血壓，心動過緩及口干。迷走張力高血壓、老年及肝腎功能障礙者，注射速度過快和劑量過大時，易發(fā)心動過緩，甚至竇性停搏。重度心臟傳導(dǎo)阻滯和重度心室功能不全者慎用。出現(xiàn)低血壓或心動過緩應(yīng)減量或停止給藥，并進(jìn)行相應(yīng)處理[14]；⑤過快給予負(fù)荷劑量可能引起一過性高血壓和心動過緩，只要減慢給藥速度可緩解，一般無需特殊處理；⑥暫時性高血壓，主要在負(fù)荷劑量期間觀察，與右美托咪定收縮外圍血管有關(guān)，通常不需要治療；⑦行結(jié)膜下局麻時，藥物注射到眼球筋膜囊下，可通過筋膜囊擴(kuò)散到球周及球后的間隙，達(dá)到睫狀神經(jīng)節(jié)周圍，起到更好的麻醉效果。

總之，右美托咪定與羅哌卡因利多卡因在義眼臺植入術(shù)中能有效減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛，特別對老年人及糖尿病、高血壓患者能減少心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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