胡世頡 李兵 羅鵬 胡學(xué)安 章翔

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

神經(jīng)外科學(xué)是研究人體神經(jīng)系統(tǒng)及其附屬結(jié)構(gòu)的損傷、炎癥、腫瘤、畸形及某些遺傳代謝障礙或功能紊亂疾病的學(xué)科，涉及神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科。神經(jīng)外科學(xué)具有臨床病例復(fù)雜多變、治療專業(yè)性強(qiáng)、手術(shù)風(fēng)險高、知識技術(shù)更新快等特點(diǎn)，學(xué)習(xí)過程中學(xué)生普遍感到難懂、難記[1]。作者科室神經(jīng)外科是外科系統(tǒng)培訓(xùn)基地之一，承擔(dān)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床研究生培養(yǎng)工作，還負(fù)責(zé)基地臨床專業(yè)全日制本科生的見習(xí)，不同類別醫(yī)師教育背景、培養(yǎng)目的有所不同。

“因材施教”作為有記載的教育行為始于孔子，為了明確的教育要求而始于朱熹。朱熹用“孔子施教，各因其材”，陳述了孔子因人而異的教育學(xué)方法?！耙虿氖┙獭钡睦碚撌侵冈诮虒W(xué)中根據(jù)不同學(xué)生的認(rèn)知水平，學(xué)習(xí)能力以及自身素質(zhì)，教師選擇適合各個層次學(xué)生特點(diǎn)的學(xué)習(xí)方法，有針對性的教學(xué)，發(fā)揮學(xué)生的長處，彌補(bǔ)學(xué)生的不足，激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，樹立學(xué)生學(xué)習(xí)的信心，從而促進(jìn)學(xué)生對知識的全面掌握[2]。傳統(tǒng)的授課式教學(xué)對于還未接觸臨床的本科生來說無疑是比較有效率的一種教學(xué)方法，但對于已經(jīng)接觸臨床一段時間，的專培學(xué)員和?？婆R床研究生來說，PBL教學(xué)法更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣并加深學(xué)習(xí)深度。

一、資料與方法

1. 教學(xué)對象：2016年3月至2018年3月在西京醫(yī)院神經(jīng)外科專科培訓(xùn)學(xué)員8人、臨床碩士研究生6人，共14人；全日制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見習(xí)學(xué)員30人。將上述兩個層次的學(xué)員隨機(jī)平均分配為2個實(shí)驗(yàn)組，即傳統(tǒng)授課式教學(xué)(專培與研究生7人組，本科見習(xí)15人組)與PBL教學(xué)(專培與研究生7人組，本科見習(xí)15人組)?？剖?guī)Ы汤蠋煴３譃橥蝗?，博士學(xué)歷，主治醫(yī)師，具有11年的帶教經(jīng)歷。

2. 研究方法：學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容為神經(jīng)外科常見疾病的診斷與治療，教材為人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》和人民衛(wèi)生出版社《神經(jīng)外科學(xué)》。觀察組采用PBL結(jié)合病例分析教學(xué)模式，以學(xué)生為中心，教師引導(dǎo)，按照教學(xué)大綱要求，結(jié)合臨床實(shí)踐，選擇典型病例，提出相關(guān)問題，讓學(xué)生自主查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行分析。教師在講解過程中不斷提出新問題，積極與學(xué)生互動、討論，激發(fā)學(xué)生自主思考和培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。對照組由帶教老師借助教材、多媒體等輔助手段，進(jìn)行理論授課；然后施行教學(xué)查房，教師對患者進(jìn)行規(guī)范化體檢示教，根據(jù)患者癥狀、體征、臨床診斷、治療等進(jìn)行提問。查房后老師對患者的病情進(jìn)行總結(jié)、分析。

3. 評價標(biāo)準(zhǔn)：出考題根據(jù)講課內(nèi)容及教學(xué)大綱命題，采取有標(biāo)準(zhǔn)答案的選擇題和對在院患者診療內(nèi)容提問的形式進(jìn)行考核，滿分100分，考試內(nèi)容、評分細(xì)則相同。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用 SPSS 16.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

專培學(xué)員和專業(yè)碩士PBL教學(xué)組考核成績?yōu)?93.12±2.56)分，傳統(tǒng)教學(xué)組考核成績?yōu)?86.32±4.01)分(P<0.05)；臨床本科見習(xí)學(xué)員PBL教學(xué)組為(82.36±5.02) 分，傳統(tǒng)教學(xué)組考核成績(85.21±4.15)分，兩組成績差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、討論

PBL教學(xué)法于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，在中國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作當(dāng)中已廣泛應(yīng)用，但目前多應(yīng)用于學(xué)制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)之中，并取得了良好的效果[1]。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國2006年開始試行的新臨床教學(xué)組成部分，全國神經(jīng)外科專培基地中陜西省只有兩家，而我科是其中之一，對于新的培養(yǎng)模式，PBL教學(xué)法是否適用，本文對此做出了初步的探索。

圖1 在病房現(xiàn)場對專培學(xué)員進(jìn)行PBL教學(xué)

空軍軍醫(yī)大學(xué)是國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校中較早將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)之中的單位，2009年提出了以“標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patients, SP)、PBL、模擬人相結(jié)合”為核心的軍醫(yī)大學(xué)外科臨床教學(xué)模式，并獲得軍隊(duì)教學(xué)成果三等獎。PBL結(jié)合病例分析教學(xué)模式優(yōu)勢很明顯，但必須有效地調(diào)動學(xué)生的積極性[3]。在教學(xué)實(shí)踐中不斷優(yōu)化PBL教學(xué)法，并結(jié)合國外先進(jìn)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將PBL與案例教學(xué)模式、Seminar教學(xué)法等相結(jié)合，將其應(yīng)用于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，并結(jié)合雙語教學(xué)，使學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性和積極性得以加強(qiáng)，并在信息收集、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及英語表達(dá)能力方面均有明顯提高。問題的提出以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力為依據(jù)，并結(jié)合生理學(xué)，藥理學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識[4]，以激發(fā)學(xué)生興趣為前提。國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校普遍采用前三年學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，第四年學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識，第五年進(jìn)入臨床見習(xí)，采用以學(xué)科為中心的知識體系。該模式會造成一定程度的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)銜接脫離的詬病，因此，在臨床學(xué)習(xí)階段教師應(yīng)將臨床問題涉及到的各種基礎(chǔ)知識挑撿出來，這有利于激發(fā)學(xué)生反過來復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識并找出解決問題的方法與答案，將知識融匯貫通，真正學(xué)會“能看病、會看病”的方法[5](圖1)。

作者結(jié)合神經(jīng)外科教學(xué)特點(diǎn)，率先在教學(xué)小組中提出立足臨床實(shí)例，編寫床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的PBL教學(xué)預(yù)案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)作為理論引導(dǎo)，將臨床醫(yī)學(xué)作為應(yīng)用目的，用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)解釋臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，臨床醫(yī)學(xué)再凝練升華成共性知識，進(jìn)而為學(xué)員更好地理解教學(xué)內(nèi)容做鋪墊。學(xué)生的滿意度能反應(yīng)教師的整體素質(zhì)及教學(xué)能力，PBL結(jié)合病例分析教學(xué)模式也是對教師的一種挑戰(zhàn)和考驗(yàn)[6]，要求教師要不斷地充實(shí)自己，加強(qiáng)自身專業(yè)化知識的學(xué)習(xí)；不照本宣科，充分調(diào)動課堂氣氛，鼓勵學(xué)生提問；時刻更新知識體系，做到教學(xué)相長[7-8]。神經(jīng)外科學(xué)涉及面廣、知識晦澀難懂，PBL結(jié)合病例分析教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中更適合具有全面知識構(gòu)架，具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)的完整系統(tǒng)基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)的專培生和研究生。

而對于還未畢業(yè)的本科生，他(她)們學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識的時間較短，很多學(xué)科未能融匯貫通，且還處在臨床見習(xí)之中。由于醫(yī)學(xué)理論知識薄弱，缺乏理論與實(shí)際操作聯(lián)系的能力，且部分學(xué)生學(xué)習(xí)目的還不很明確。在臨床工作當(dāng)中遇到問題，不知如何通過查閱文獻(xiàn)及工具書等獨(dú)立解決問題，在這種情況下PBL教學(xué)法對于臨床見習(xí)這一層次的學(xué)生來說優(yōu)勢并不明顯。從教學(xué)方法上來看，以前多采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，并未在這一群體內(nèi)嘗試PBL教學(xué)法。本項(xiàng)研究，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生與采用PBL教學(xué)方法的學(xué)生成績并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮PBL教學(xué)雖然提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性，但是其圍繞某個單一病例發(fā)散性學(xué)習(xí)，學(xué)生若想完善所有知識點(diǎn)，需要運(yùn)用大量課余時間自學(xué)及查閱文獻(xiàn)。而見習(xí)學(xué)員除了學(xué)習(xí)時間較為緊張之外，在文獻(xiàn)檢索方面的能力也比不上納入專培的學(xué)員和研究生。

所以面對PBL這個已被證明非常優(yōu)秀的教育方法在神經(jīng)外科學(xué)中的應(yīng)用，作為教的一方我們應(yīng)該認(rèn)真思考針對不同知識背景、不同臨床經(jīng)驗(yàn)、不同層次的學(xué)生，是否要求不做分析的一味選擇的教育學(xué)方法？傳統(tǒng)教育法也有其優(yōu)勢，我們是否要放棄傳統(tǒng)教育法？對于以上問題其實(shí)孔子在兩千多年前就給出了答案，子曰：“圣人之道，粗精雖無二致，但其施教，則必因其材而篤焉?！本褪且耙虿氖┙獭?，根據(jù)不同層次的學(xué)生選擇不同的教育方法才是教育者應(yīng)具備的素質(zhì)，而如何將各種教學(xué)方法用好、用活，取得更好的教學(xué)效果，則需要廣大教育工作者積累更多的研究經(jīng)驗(yàn)并予以探索。