關(guān)家輝 夏國志

2013年中國腫瘤登記年報[1]顯示，我國直腸癌發(fā)病率已躍居第二，僅次于肺癌。目前，治療直腸癌外科手術(shù)依然為首選[2]，腹腔鏡直腸前切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，是一種治療直腸癌較為安全有效的手術(shù)方式[3]，為進一步完善手術(shù)治療效果，降低對患者的手術(shù)創(chuàng)傷，外科醫(yī)師開展了單孔腹腔鏡直腸前切除術(shù)，該項技術(shù)隨更加先進，但對手術(shù)設(shè)備及醫(yī)師技術(shù)提出了更高要求，這也使該項技術(shù)的臨床應(yīng)用受到局限[4-5]。減孔腹腔鏡直腸前切除術(shù)(reduced-port laparoscopic anterior resection，RPLAR)對設(shè)備及技術(shù)的要求適中，更易臨床運用。目前，關(guān)于RPLAR對直腸癌患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及康復(fù)進程的研究報道尚不多見。本研究通過回顧性分析60例中高位直腸癌患者的臨床資料，對比分析常規(guī)腹腔鏡直腸前切除術(shù)和RPLAR對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為中高位直腸癌患者的臨床治療提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2018年5月太和縣人民醫(yī)院普外科收治的中高危直腸癌60例患者的臨床資料，其中采用常規(guī)腹腔鏡直腸前切除術(shù)進行手術(shù)治療的25例患者納入常規(guī)組，采用RPLAR進行手術(shù)治療的35例患者納入減孔組。兩組患者年齡、性別、腫瘤大小、體質(zhì)指數(shù)及臨床分期等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標準：①所有入組患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查及活檢，臨床首次診斷為中高位直腸癌。②45～80歲，意識清醒，能耐受手術(shù)治療。③行CT增強掃描腫瘤無轉(zhuǎn)移。④無嚴重心、肺、肝臟等部位器質(zhì)性損傷。⑤患者簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①既往存在腹部手術(shù)史。②已采取放化療治療。③臨床分期為Ⅳ期或已遠處轉(zhuǎn)移。④合并身體其他部位惡性腫瘤疾病等。

1.2 方法 術(shù)前1天行腸道準備，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。選用德國STORZ 超高清腹腔鏡，均采取全身麻醉，“人”字位仰躺，呈20～30°頭高腳低。

常規(guī)組患者行常規(guī)腹腔鏡直腸前切除術(shù)：具體方法參考文獻[6]。

減孔組患者術(shù)前處理與常規(guī)組相同，切口位于患者臍下30～40 mm腹部正中，穿刺建立氣腹，在切口上角置入10 mm套管和腹腔鏡，在切口下角分別置入5 mm和12 mm套管，置入腸鉗、超聲刀。

所有患者術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹者，術(shù)后均進行心電監(jiān)護，禁飲，抗菌藥物預(yù)防感染及鎮(zhèn)痛治療，排氣后可飲流食，按照恢復(fù)情況拔除尿管。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②比較兩組患者術(shù)后第3天創(chuàng)傷應(yīng)激指標水平的差異[白細胞介素-6、腎上腺素、皮質(zhì)醇、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CPR)]，其中腎上腺素、皮質(zhì)醇采用放射免疫分析法檢測，hs-CPR采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。③比較兩組患者術(shù)后康復(fù)進程相關(guān)指標，包括引流管拔除時間、術(shù)后下床活動時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間等。術(shù)中出血量采用紗布稱重法和直接計量法，前者具體方法為：測量使用前紗布重量以及使用后的止血紗布重量，紗布吸血量(g)=血紗布(g)-干紗布(g)，按1.05 g/mL計算。切口長度：術(shù)中所有切口長度總和，直接測量。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中各項指標比較 減孔組患者手術(shù)時間較短、出血量低(P<0.05)。兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目及切口長度無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)中各項指標的比較

2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激指標比較 術(shù)前，兩組患者白細胞介素-6、腎上腺素、皮質(zhì)醇及CRP水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者白細胞介素-6、腎上腺素、皮質(zhì)醇及hs-CRP水平均增高，但對照組升高更明顯(P<0.05)。手術(shù)前后上述各指標差值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標的比較

注：與手術(shù)前比較，*P<0.05;hs-CRP指血清超敏C反應(yīng)蛋白

2.3 術(shù)后康復(fù)進程比較 減孔組引流管拔除時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間均較常規(guī)組短(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)進程各項指標比較

3 討論

直腸癌是目前較為高發(fā)的消化道惡性腫瘤[7]，中高位直腸癌的發(fā)病人群以老年人居多[8]。目前，治療中高位直腸癌以手術(shù)為主要手段，既往的開腹術(shù)腹部切口長達18 cm左右，對患者術(shù)后短期日常生活有嚴重影響，延長了術(shù)后康復(fù)時間。1991年，Jacobs等[9]報道了首例采用腹腔鏡進行結(jié)腸切除的案例，其創(chuàng)傷小，出血量少，利于恢復(fù)[10]。由此微創(chuàng)外科在臨床中的重要作用逐漸體現(xiàn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，直腸癌的治療越來越多的采用腹腔鏡進行手術(shù)。既往采用的常規(guī)腹腔鏡直腸前切除術(shù)為五孔腹腔鏡[11]，為進一步完善外科手術(shù)治療直腸癌的治療效果，單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸進入臨床使用，該種手術(shù)方式較為先進，對患者術(shù)中損傷較小，切口隱蔽，但對手術(shù)設(shè)備及術(shù)者操作技術(shù)提出了更高要求，在很多醫(yī)院都難以開展。RPLAR技術(shù)屬于常規(guī)腹腔鏡直腸前切除術(shù)的優(yōu)化方法，減少了術(shù)中穿刺孔數(shù)目，達到減少損傷、控制出血、美容的效果，手術(shù)器械要求及手術(shù)難度適中，因此，RPLAR技術(shù)在臨床推廣更加符合我國社會現(xiàn)實。

臨床上主流的RPLAR技術(shù)以三孔腹腔鏡技術(shù)居多，Hirano等[12]研究表明，RPLAR技術(shù)可獲得較好的淋巴結(jié)清掃率，損傷小，減少腹部瘢痕，且手術(shù)安全性高。本研究結(jié)果顯示，行RPLAR技術(shù)治療手術(shù)時間較常規(guī)組明顯短，且出血量低。減孔組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)較常規(guī)組多，且切口長度較常規(guī)組短，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究病例數(shù)少有關(guān)，提示采用RPLAR技術(shù)治療中高位直腸癌安全可行。本研究對患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)也進行了評估，應(yīng)激反應(yīng)會刺激下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，此時機體血液流速變快，代謝增強，腎上腺素、皮質(zhì)醇水平明顯增高；機體受創(chuàng)傷、手術(shù)損傷刺激后，hs-CRP會明顯增多；白細胞介素-6在炎癥反應(yīng)中起重要作用。因此，白細胞介素-6、hs-CRP也作為圍術(shù)期臨床應(yīng)激反應(yīng)主要指標。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后白細胞介素-6、腎上腺素、皮質(zhì)醇水平及hs-CRP水平均較術(shù)前升高明顯，術(shù)后減孔組患者白細胞介素-6、腎上腺素、皮質(zhì)醇水平及hs-CRP均較常規(guī)組低，說明采用RPLAR手術(shù)相比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)低；且減孔組術(shù)后引流管拔除時間、腸功能恢復(fù)時間、住院時間均較常規(guī)組短，這些均表明RPLAR技術(shù)在術(shù)后恢復(fù)中優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡技，與張宏等[13]的研究結(jié)果類似。

總之，采用RPLAR技術(shù)治療老年中高位直腸癌患者安全可行，術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較小，加快了康復(fù)進程。