呂作剛 高宏斌 胡祥懷 俞 亮 孫曉飛 孫仕洋

對(duì)于胸腰椎骨折，最易損傷部位是胸腰段[1]。Magerl等[2]根據(jù)椎體壓縮、牽張型前后方結(jié)構(gòu)損傷、旋轉(zhuǎn)型前后方結(jié)構(gòu)損傷3種基本損傷形式提出了胸腰段脊柱骨折AO分型，并得到廣泛應(yīng)用。隨著技術(shù)的提高，內(nèi)植物的更新，以及手術(shù)指征更趨合理化，短節(jié)段固定同時(shí)輔助傷椎置釘對(duì)某些類型骨折可獲得和長(zhǎng)節(jié)段固定同樣的效果，還可更多地保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段[3-4]。為進(jìn)一步總結(jié)短節(jié)段椎弓根螺釘輔助傷椎置釘治療胸腰段A型骨折的相關(guān)療效，本研究對(duì)33例A型胸腰段骨折手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年7 月至2018 年2 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院脊柱外科行短節(jié)段椎弓根螺釘輔助傷椎置釘手術(shù)治療的33 例A 型胸腰段骨折患者的病例資料。受傷原因：車禍8例，高處墜落6例，摔傷17例，重物砸傷2例。男性21 例，女性12 例，年齡34～76 歲，平均(50.70±9.50)歲。胸腰段脊柱AO骨折分型[5]：A1型20例，A2型7例，A3型6例。根據(jù)Frankel分級(jí)[6]判斷神經(jīng)功能損傷：A 級(jí)1例，C 級(jí)1例，E 級(jí)31例；TLICS評(píng)分[7]≥4分 2例，<4分31例。傷椎部位：第11胸椎3例(9.0%)，第12胸椎10例(30.3%)，第1腰椎15例(45.5%)，第2腰椎5例(15.2%)。合并傷：四肢骨折6例，胸部損傷5例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在術(shù)前完善病椎X 線、三維CT及MRI 等影像學(xué)檢查，明確病變及分型，排除手術(shù)禁忌證及骨質(zhì)疏松的患者。術(shù)中患者俯臥位，33 例均采用氣管插管全身麻醉，C型臂X線機(jī)透視定位，注意手術(shù)床對(duì)透視無(wú)影響，后路正中入路。按常規(guī)Roy-Camille 定位法[8]置入椎弓根釘，上下椎椎弓根螺釘深度為椎體的60%～80%，傷椎椎弓根釘深度較上下椎短，置釘方向偏離塌陷終板，防止螺釘進(jìn)入椎體骨折處，術(shù)中注意傷椎螺釘釘尾要高于上下椎螺釘釘尾，連接棒塑造生理弧度，安裝連接棒，先安裝固定傷椎頂帽，上下椎撐開(kāi)復(fù)位固定傷椎。對(duì)有神經(jīng)癥狀的2例患者行后路椎管神經(jīng)探查。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口放置引流管，術(shù)后24～48 h引流管引流血性液體<50 mL拔除。常規(guī)術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物<24 h。術(shù)后第1天，囑患者床上加強(qiáng)雙下肢直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后引流管去除后復(fù)查胸腰段正側(cè)位片，腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后平均1 周出院。

1.4 觀察指標(biāo) 患者入院后進(jìn)行術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score， VAS)法[9]評(píng)估，術(shù)后引流管去除后腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)同時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵后進(jìn)行術(shù)后疼痛VAS評(píng)分；手術(shù)前后，分別測(cè)量傷椎前緣高度。所有患者采用門診、電話等方式隨訪至術(shù)后2～18個(gè)月(平均10個(gè)月)，觀察內(nèi)固定有無(wú)松動(dòng)及螺釘斷裂現(xiàn)象，通過(guò)Oswestry功能障礙指數(shù)[10]問(wèn)卷表調(diào)查患者術(shù)后功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，術(shù)后未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、椎弓根螺釘斷裂現(xiàn)象。胸腰椎骨折手術(shù)時(shí)間60～80 min，術(shù)中出血量150～300 mL，除合并四肢骨折手術(shù)，其他患者均未輸血。骨折椎體前緣高度術(shù)前(17.77±4.35)mm，術(shù)后(29.55±4.38)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.962，P<0.001)；術(shù)前疼痛VAS評(píng)分(7.85±1.08)分，術(shù)后(1.52±0.55)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.003，P<0.001)；術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)(10.66±2.35)；除Frankel A級(jí)病例1例及C級(jí)病例1例，所有患者可早期下地活動(dòng)，無(wú)明顯功能障礙及腰部疼痛。

3 討論

胸腰段骨折在脊柱骨折中最常見(jiàn)，超過(guò)半數(shù)的脊柱骨折發(fā)生在T11～L1，30%發(fā)生在L2～L5[1]。分析有以下因素：①解剖因素：胸椎本身存在后凸，且由于肋骨和胸廓的保護(hù)存在較好的穩(wěn)定性，下腰椎相比胸腰段存在較穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)也不易受損，且椎體相對(duì)較大；②力學(xué)因素：人體在直立位時(shí)重心位于胸椎前方、腰椎后方[11]，胸腰段位于二者之間，較易受損。

胸腰段骨折治療方式有非手術(shù)支具和手術(shù)內(nèi)固定,根據(jù)神經(jīng)癥狀決定是否行脊髓減壓，TLICS評(píng)分[7](根據(jù)損傷形態(tài)、后方韌帶結(jié)構(gòu)的完整性、神經(jīng)功能評(píng)分)決定治療方式，評(píng)分≥4分推薦手術(shù)治療，<4分建議保守治療。但隨著生活節(jié)奏的增快，以及車禍和工傷賠償問(wèn)題，本研究對(duì)象中TLICS評(píng)分<4分在患者及其家屬?gòu)?qiáng)烈要求下給予手術(shù)治療。

胸腰段骨折的手術(shù)治療原則主要是在最少的固定節(jié)段情況下恢復(fù)脊柱正常序列、重建脊柱穩(wěn)定性、充分椎管減壓以促進(jìn)損傷脊髓神經(jīng)的恢復(fù)。臨床上常規(guī)應(yīng)用的經(jīng)后路椎弓根螺釘固定復(fù)位具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、復(fù)位療效確切和固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。早期臨床上以跨傷椎短節(jié)段固定治療脊柱骨折最為多見(jiàn)，雖然短節(jié)段椎弓根螺釘固定可以重建傷椎高度和生理曲度，但術(shù)后可出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和矯正角的丟失[12]；應(yīng)用后路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰段骨折，術(shù)后內(nèi)固定失敗率為9% ～ 54%，后凸畸形的矯正度平均丟失3°～12°[13]。經(jīng)傷椎置釘較跨傷椎置釘減小了內(nèi)固定系統(tǒng)的負(fù)重力臂，本研究隨訪時(shí)間為2～18個(gè)月，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，證明其力學(xué)的合理性。同時(shí)脊柱穩(wěn)定性的提高對(duì)緩解疼痛起積極作用，該33例患者術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯改善。經(jīng)傷椎置釘可以起到杠桿作用，有利于傷椎的形態(tài)恢復(fù)，筆者經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中傷椎置釘要求傷椎螺釘釘尾高于上下椎螺釘釘尾，同時(shí)結(jié)合連接棒塑造生理弧度，對(duì)恢復(fù)脊柱序列至關(guān)重要。

綜合研究結(jié)果，對(duì)于胸腰段單個(gè)椎體骨折患者，經(jīng)傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘固定能較好恢復(fù)傷椎的椎體形態(tài)，提供生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象，極大程度地緩解術(shù)后腰背疼痛，降低術(shù)后固定失敗和后凸畸形矯正丟失的可能，患者可早期下地活動(dòng)，避免臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。短節(jié)段椎弓根螺釘輔助傷椎置釘是臨床上治療胸腰段A型骨折切實(shí)有效的一種手術(shù)方法，符合快速康復(fù)外科理念[14]。