麻 云 張 倩 徐愛軍 趙坤元 蔣陸娟

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國開展初級衛(wèi)生保健的重要技術(shù)力量，承擔著農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)[1]，影響農(nóng)村居民的健康水平和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進程。2010年以來，安徽省村衛(wèi)生室通過創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理模式、改革人事管理體制以及實施藥品零差率等措施，更加系統(tǒng)地管理鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍[2]。2015年，安徽省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》(皖政辦〔2015〕18號)，強調(diào)按標準配齊鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)模式、執(zhí)業(yè)環(huán)境及業(yè)務(wù)水平、收入待遇等進行創(chuàng)新優(yōu)化和提升改善[3]。為了解安徽省長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍情況，進一步掌握該縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍存在的主要問題，于2015年12月至2016年1月，以長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生為對象進行調(diào)查分析，并提出相應(yīng)對策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2015年12月至2016年1月實地走訪長豐縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，收集了20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院)、186個村衛(wèi)生室的502名鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息。同時，隨機抽取10個村衛(wèi)生室，在每個村衛(wèi)生室抽取2名鄉(xiāng)村醫(yī)生，共20名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行深度訪談。

1.2 調(diào)查方法 采用自制調(diào)查表，實地走訪收集鄉(xiāng)村醫(yī)生的性別、年齡、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、培訓(xùn)次數(shù)等數(shù)據(jù)，通過深度訪談了解鄉(xiāng)村醫(yī)生收入、退休后生活補助情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，再通過SPSS 19.0進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長豐縣基本情況 長豐縣位于安徽省中部，現(xiàn)轄14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和1個省級開發(fā)區(qū)，總面積1 841平方公里，總?cè)丝?0萬，其中農(nóng)村人口54.4萬人，占總?cè)丝诘?8%。

2.2 性別及年齡分布 本調(diào)查所涉及鄉(xiāng)村醫(yī)生共502人，其中男性372人，占74.10%，年齡27～72歲；女性130人，占25.90%，年齡23～62歲。男女性別比2∶1到3∶1，總體平均年齡(45.84±0.38)歲。其中，男性平均年齡(47.01±0.43)歲，女性平均年齡(42.51±0.73)歲。40～49歲年齡組的鄉(xiāng)村醫(yī)生最多，共計236人，占47.01%，其次為50～59歲年齡組，共計121人，占24.10%。各年齡段在性別結(jié)構(gòu)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=58.710，P=0.068)。詳見表1。

表1 長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡分布[例(%)]

2.3 學(xué)歷結(jié)構(gòu) 502名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，大專及以上學(xué)歷17人(3.39%)，高中學(xué)歷215人(42.83%)，初中學(xué)歷159人(31.67%)，中專學(xué)歷105人(20.92%)，還有6人(1.20%)為小學(xué)學(xué)歷。高中學(xué)歷多集中于40～49歲年齡段(共97人)，中專以上學(xué)歷多集中于30～49歲年齡段(中專85人，大專及以上10人)，不同年齡段的學(xué)歷層次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=852.498，P<0.001)。

2.4 執(zhí)業(yè)資質(zhì) 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格分別為7人(1.40%)、93人(18.53%)，另有執(zhí)業(yè)藥師8人(1.60%)，執(zhí)業(yè)護師4人(0.80%)。多數(shù)人執(zhí)業(yè)資質(zhì)填寫為鄉(xiāng)村醫(yī)生，即不具備執(zhí)業(yè)(助理)資格的共390人(77.69%)。不同年齡段(χ2=688.611，P=0.001)、不同學(xué)歷層次(χ2=80657.289，P<0.001)的鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師多集中于30～45歲年齡段和高中及中專學(xué)歷，執(zhí)業(yè)醫(yī)師多集中于45～50歲年齡段和中專學(xué)歷。詳見表2、3。

表2 長豐縣不同年齡段的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)分布[例(%)]

表3 長豐縣不同學(xué)歷層次的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)分布[例(%)]

2.5 培訓(xùn)及保障 通過訪談部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，普遍反映的問題就是收入低，每月1 000元左右，難以維持生計。而符合條件退休的鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每月300元的生活補助，更是難以保障退休后的養(yǎng)老生活。在調(diào)查的502名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有372人(74.10%)每年都會接受培訓(xùn)，每年培訓(xùn)1～2次的有259人(51.59%)、2～3次95人(18.92%)、4次以上18人(3.59%)，0次有130人(25.90%)。不同學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生在培訓(xùn)次數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=56089.405，P<0.001)。年培訓(xùn)次數(shù)在1次及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生共372人，其中大專及以上14人，中專86人，高中154人，初中113人，小學(xué)5人；培訓(xùn)次數(shù)在1～2次和2～3次的多集中在高中(107人和36人)和初中學(xué)歷(78人和32人)，4次及以上的多集中在高中學(xué)歷(11人)。

3 討論

通過對長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，和其他大多數(shù)地區(qū)及全國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍相似，老齡化、學(xué)歷和收入偏低、執(zhí)業(yè)資質(zhì)較低、養(yǎng)老保障缺乏等依然是當前長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的主要問題。在學(xué)歷層次方面，未達到原衛(wèi)生部頒發(fā)《2001-2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》提出“到2010年底，15%～30%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受專科以上的高等醫(yī)學(xué)教育，其余的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)具有中專學(xué)歷”的目標[4]。安徽省于2015年的《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》[3]文件中要求，到2025年，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍具有醫(yī)藥衛(wèi)生類中專以上學(xué)歷，50%以上的村醫(yī)具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資格。顯然，現(xiàn)實情況與要求還存在較大差距。同時，由于公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療任務(wù)繁重、“半農(nóng)半醫(yī)”的執(zhí)醫(yī)特點等，依然有不少鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有時間和精力參加培訓(xùn)。此外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要分布于崗集、造甲、吳山、楊廟、義井、朱巷、陶樓等鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在進一步了解之后，發(fā)現(xiàn)這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)多為該縣經(jīng)濟發(fā)展較好或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。這也表明經(jīng)濟因素以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展現(xiàn)狀將會影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設(shè)[5]。

要認識到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設(shè)不會一蹴而就，必需通過頂層設(shè)計、政策落實以及相關(guān)配套措施的銜接，形成持續(xù)穩(wěn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)長效機制[6]。針對上述主要問題，可通過以下路徑加以優(yōu)化，不斷加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)。

3.1 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平 提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平，是激發(fā)其工作積極性、減少離職、緩解工作收入低而帶來的工作滿意度低等最能看得見成效的手段之一。現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生收入補助政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生的吸引力不足，應(yīng)綜合考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生的人力資本、時間成本、社會價值等要素[7]，建立符合鄉(xiāng)村醫(yī)生真正價值的薪酬體系。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生收入補償機制，國家或地方政府對基層衛(wèi)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的財政投入應(yīng)以“補人”為主，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入標準可按當?shù)卮甯刹康氖杖霕藴手贫?。同時，逐步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目任務(wù)的經(jīng)費撥付比例，切實保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，充分調(diào)動其積極性[8]。

3.2 完善鄉(xiāng)村醫(yī)生“退出”機制 本調(diào)查結(jié)果顯示，年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生比例少、學(xué)歷層次偏低等問題突出，為吸引大學(xué)畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作，制定針對大學(xué)生鄉(xiāng)村醫(yī)生的相關(guān)優(yōu)惠或協(xié)調(diào)政策，如實施“大學(xué)生村醫(yī)”工程，為當?shù)卮逍l(wèi)生室補充新鮮血液。同時，應(yīng)不斷完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老退休機制，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平高于一般農(nóng)民，可以與其服務(wù)年限相結(jié)合，以體現(xiàn)其對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的貢獻和當前在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中承擔的重要任務(wù)，不斷優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)[9]。可以參照浙江等地的做法，讓部分鄉(xiāng)村醫(yī)生作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的派出人員，能夠有效協(xié)調(diào)身份和養(yǎng)老主體責任問題。

3.3 健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機制 有效的培訓(xùn)機制能夠提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平[9]，不僅對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有很大幫助，還對提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度有重要作用。目前的鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)大多是為了應(yīng)付上級的任務(wù)，以理論教育為主的短期集中培訓(xùn)，簡單走形式，鄉(xiāng)村醫(yī)生并沒有真正地“受教”，不能真正達到培訓(xùn)以后提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的目的。培訓(xùn)要通俗易懂，常用易操作，要考慮到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化、學(xué)歷層次偏低等問題，針對基層醫(yī)療衛(wèi)生的真實需求[10]。改變傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式，可從鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能兩個方面著手，嘗試“理論+實踐+案例”三合一的培訓(xùn)模式，充分彌補學(xué)歷偏低導(dǎo)致的知識匱乏，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)化率，切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平[11]。

3.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸基本醫(yī)療服務(wù) 通過深度訪談了解到，長豐縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量較繁重，每年基本公共衛(wèi)生服務(wù)量都在增加，而且要求和規(guī)范也變得復(fù)雜，平均每天工作11個小時以上，且無節(jié)假日。部分鄉(xiāng)村醫(yī)生愿意承擔更多的基本公共衛(wèi)生服務(wù)(basic public health services，BPHS)工作，這可能和工作任務(wù)權(quán)重與資金分配掛鉤有關(guān)，即承擔較多的BPHS工作，可以增加收入[12]。但是鄉(xiāng)村醫(yī)生在BPHS上投入的時間遠比在提供基本醫(yī)療服務(wù)上的時間多幾倍，鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本醫(yī)療功能被弱化。應(yīng)該適當減少鄉(xiāng)村醫(yī)生的BPHS，成立專門的BPHS團隊，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸到基本醫(yī)療服務(wù)上。