羅宗唐

輸尿管上段結石是一種常見臨床疾病，以絞痛、血尿為主要臨床癥狀，易引起尿路梗阻及感染，甚至危及患者生命。臨床上為避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，多采用手術方式取出飲食調節(jié)后無法緩解的輸尿管結石[1]。但由于高齡患者常并發(fā)多種內科疾病，加之輸尿管上段結石位置特殊，將促使結石清除的困難程度進一步增加。目前后腹腔鏡輸尿管切開術、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術是治療該病的常用方法，其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術雖然具有一定的取石效果，但其在擊碎結石過程中可造成管壁上有結石碎片嵌頓，甚至部分結石反流入腎[2]。而后腹腔鏡輸尿管切開取石術可減少操作孔數(shù)目，還可處理輸尿管彎曲及狹窄情況，獲得較好的效果[3]?；诖耍狙芯繉ξ以?0例輸尿管上段結石患者進一步展開研究，旨在探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療高齡輸尿管上段結石的效果，為治療方案的選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年11月至2018年2月在我院接受治療的90例高齡輸尿管上段結石患者為研究對象，根據(jù)抽簽順序分為對照組(45例)和實驗組(45例)。對照組男29例，女16例；年齡70～89歲，平均年齡(76.82±3.31)歲；合并癥：呼吸系統(tǒng)疾病5例，心血管病15例，糖尿病18例，高血壓25例；腎積水程度：輕度9例，中度24例，重度12例。實驗組男30例，女15例；年齡70～90歲，平均年齡(76.85±3.34)歲；合并癥：呼吸系統(tǒng)疾病6例，心血管病16例，糖尿病17例，高血壓23例；腎積水程度：輕度10例，中度22例，重度13例。對比兩組年齡、性別等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。本研究已通過我院倫理委員會審核，且所選研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①經(jīng)臨床表現(xiàn)及相關影像學表現(xiàn)檢查確診，并無輸尿管遠端狹窄者。②年齡≥70歲。

1.2.2 排除標準 ①腎腫瘤、腎結石者。②合并先天性心臟病者。③嚴重肝腎功能不全者。④并發(fā)出血性疾病者。

1.3 方法 對照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術治療：氣管插管全麻后，患者截石位，在輸尿管鏡下將F5輸尿導管置入術側，建立人工腎積液。之后改為俯臥位，在B超下建立F18經(jīng)皮腎通道，明確輸尿管上段結石位置后，使用氣壓彈道碎石機將結石擊碎并取出，留置D-J管和經(jīng)皮腎造瘺管。實驗組予后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療：氣管插管全麻后，取健側臥位，做1 cm橫行切口于腋前線及髂嵴上緣2 cm交界處，鈍性分離腰背筋膜，至腹膜后間隙停止。插入針管注氣，維持氣腹壓力為14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，分別作2 cm切口于肋緣下線和腋后線、腋前線的交點處，探頭置入對結石位置進行觀察，將輸尿管切開，完整取出結石，將D-J管留置并實施間斷縫合，腹膜后引流管留置。兩組術后均接受抗感染治療，復查超聲及腹部平片檢查，詳細記錄結石情況。

1.4 評價指標 ①術中、術后相關指標：記錄兩組術中指標(手術時間、術中血紅蛋白下降)及術后指標(術后血尿持續(xù)時間、下床活動時間及住院時間)。②應激反應：分別于術前及術后3 d采集患者空腹肘靜脈血3 mL，靜置30 min后，離心處理(3 000 r/min)10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定Cor、IL-6及CRP水平。③并發(fā)癥情況及結石清除率：記錄兩組并發(fā)癥(感染、皮下氣腫等)，并統(tǒng)計術后結石清除率 (術后復查超聲和腹部平片顯示，不存在直徑≥0.4 cm殘石)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用(±s)表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中術后相關指標比較 實驗組術中血紅蛋白下降低于對照組，術后血尿持續(xù)時間、下床活動時間及住院時間較對照組少，手術時間較長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者應激反應比較 兩組術后3 d時Cor、IL-6及CRP水平均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；實驗組術后3 d時Cor、IL-6及CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較與對照組比較，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率較低，結石清除率較高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表1 兩組患者術中術后相關指標比較(±s)

表1 兩組患者術中術后相關指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間/min 術中血紅蛋白下降/(g·L-1)術后血尿持續(xù)時間/d 下床活動時間/d 住院時間/d對照組 45 56.93±9.61 0.72±0.23 3.64±1.34 4.32±1.24 5.46±1.72實驗組 45 99.81±6.21 0.43±0.12 0.92±0.41 0.93±0.36 3.65±0.92 t值 25.140 7.499 13.021 17.612 6.225 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者應激反應比較(±s)

表2 兩組患者應激反應比較(±s)

注：與同組術前對比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Cor/(ng·mL-1) IL-6/(ng·L-1) CRP/(mg·L-1)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 45 198.63±9.21 263.06±9.67* 1.31±0.40 25.83±5.67* 2.57±1.03 46.26±6.63*實驗組 45 201.73±9.81 231.52±9.34* 1.26±0.38 17.13±4.43* 2.81±1.25 30.34±5.46*t值 1.546 15.738 0.608 8.111 0.994 12.434 P值 0.126 0.000 0.545 0.000 0.323 0.000

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及結石清除率比較[n(%)]

3 討論

輸尿管結石具有發(fā)病率高、危害大等特點，其中輸尿管上段結石為常見的輸尿管結石類型，將對患者身體健康造成嚴重影響。而隨著近些年微創(chuàng)技術、高效碎石器及新型腔鏡的發(fā)展，微創(chuàng)技術在輸尿管上段結石治療中已得到廣泛推廣，其中后腹腔鏡輸尿管切開取石術及微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術最為常見，且均有一定的治療效果[4-5]。但因高齡輸尿管上段結石患者結石位置的特殊性，手術清除結石較為困難，故選擇一種合適的手術方式顯得尤為重要。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術是目前常用的微創(chuàng)手術方式，療效確切，但其存在術中出血量多、術后恢復時間長等問題。而本研究結果顯示，實驗組手術時間長于對照組，術中血紅蛋白下降、術后血尿持續(xù)時間、下床活動時間及住院時間均較少，表明后腹腔鏡輸尿管切開取石術可有效減少術中出血量，縮短術后恢復時間。后腹腔鏡輸尿管取石術在直視下完成手術操作，可避免分離血管密集區(qū)域，進而有效減少損傷周圍組織，減少術中血紅蛋白；同時該術式可減輕損傷肌肉及神經(jīng)，有助于恢復腸道，縮短術后恢復時間[6-7]。機體受外界刺激產(chǎn)生的非特異性生理反應即為應激反應，可通過相關內分泌激素水平變化對應激反應程度進行反映，而過度創(chuàng)傷將使患者術后長期處于分解消耗狀態(tài)，對創(chuàng)面及手術部位的康復愈合造成影響，特別是對于高齡患者影響更為嚴重[8]。本研究結果顯示，兩組術后3 d時Cor、IL-6及CRP水平有所升高，但實驗組明顯低于對照組，證實后腹腔鏡輸尿管切開取石術可有效減輕患者應激反應。分析其原因為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術操作過程中需將結石擊碎，造成輸尿管壁有結石碎片嵌頓，加之其為保持視野清晰和將碎石沖出體外需行快速灌注沖洗，造成腎內壓升高，且血液中有結石或尿液中的細菌或毒素進入，造成菌血癥或膿毒血癥風險增加，進而增加機體應激反應[9-10]。

在手術治療輸卵管上段結石中并發(fā)癥是無法避免的問題。本研究結果顯示，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率及結石清除率均明顯優(yōu)于對照組，提示后腹腔鏡輸尿管切開取石術可提高結石清除效果，安全性較好。究其原因為微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術中需將通道擴張，易損傷腎實質，而術中持續(xù)生理鹽水沖擊將增加術中大出血及感染性休克等不良事件風險，加之少部分擊碎的結石將反流至腎內，產(chǎn)生腎內殘留，將對結石清除率造成影響。而后腹腔鏡輸尿管切開取石可完整取出結石，防止結石殘留，促使結石清除率進一步提高；同時該術式無需反復灌洗，減少術后并發(fā)癥發(fā)生[11]。但需要注意的是，后腹腔鏡輸尿管取石術需將輸尿管切開，破壞了輸尿管的完整性，形成尿漏和切口處瘢痕產(chǎn)生輸尿管狹窄[12]。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術可減輕高齡輸尿管上段結石患者應激反應，提高結石清除效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術后恢復。