劉 芳，任衛(wèi)東

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004）

原發(fā)性干燥綜合征 （Primary Sjogren’s syndrome，pSS）是一種以口眼發(fā)干為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，其病理基礎(chǔ)是淋巴細胞和漿細胞浸潤唾液腺和淚腺等外分泌腺體，并使其功能受到損害，該病本質(zhì)屬于炎癥性病變。目前我國以2002年的干燥綜合征國際分類 （診斷）標準為pSS的主要診斷依據(jù)，其中包含6方面內(nèi)容：眼部癥狀、口腔癥狀、眼部實驗、唇腺組織活檢、唾液腺功能檢查、血清抗體檢查等[1]。超聲相關(guān)檢查并未被列入輔助檢查診斷標準中，但近年來的多項研究表明，無論是常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲還是超聲新技術(shù)——超聲彈性成像、超聲造影等在pSS的診斷中均具有一定的意義及研究價值[2－3]。本研究旨在對腮腺進行實時剪切波彈性成像 （Shear wave elastography，SWE）檢查，觀察pSS與非pSS患者間腮腺楊氏模量值的差異，探討SWE成像診斷pSS患者腮腺病變的價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象

收集2016年9月—2017年9月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院風濕免疫科住院且診斷為pSS的患者35例為pSS組，均為女性，年齡31～75歲，平均（49．67±10．85）歲，病程 1 月～20 年不等。所有入組患者均符合2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準。排除標準：腮腺腫瘤、急性或慢性炎癥，可能影響腮腺組織功能及硬度的頭頸部放化療史、核素治療史等。隨機選取正常體檢女性35例為非pSS組，年齡28～72 歲，平均（50．40±9．92）歲，兩組患者年齡差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。以上入選患者均知情同意并自愿加入本研究。

1．2 儀器與方法

使用法國Supersonic Image公司的AixPlorer剪切波彈性成像超聲診斷儀，選用SL15－4線陣探頭，探頭頻率4～15 MHz。檢查時患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)腮腺區(qū)，先應(yīng)用常規(guī)二維灰階超聲對雙側(cè)腮腺的形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲進行觀察，后切換至彩色多普勒模式對腮腺內(nèi)部血運情況進行觀察，最后再切換至SWE模式，探頭不要加壓，輕置于受檢部位表面且使聲束與皮膚表面盡量垂直，囑被檢者放松屏氣，彈性取樣框置于腮腺實質(zhì)區(qū)域并避開腮腺內(nèi)主要血管，當取樣框內(nèi)顏色完整充填且圖像穩(wěn)定超過2 s后，將直徑為4 mm的Q－box置于取樣框中心，測量并記錄表示兩側(cè)腮腺彈性的楊氏模量值，連續(xù)測量3次取其平均值。

1．3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。同組間左右兩側(cè)腮腺楊氏模量值比較采用配對樣本t檢驗；不同組間同側(cè)腮腺楊氏模量值比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 腮腺常規(guī)超聲表現(xiàn)

非pSS組患者腮腺回聲均表現(xiàn)為均勻的中等回聲，其內(nèi)偶爾可見單個淋巴結(jié)影像。而在pSS組中，約57%（20/35）的患者腮腺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的回聲不均勻，表現(xiàn)為腺體內(nèi)呈片狀或帶狀的局限性回聲減低區(qū)域（圖1），多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)呈蜂窩狀（圖2），伴或不伴條索狀高回聲光帶（圖3）。

2．2 腮腺楊氏模量值比較

同組內(nèi)左、右側(cè)腮腺楊氏模量值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）（表 1）；不同組間同側(cè)腮腺楊氏模量值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）（表 2）（圖 4～6）。

圖1 腺體形態(tài)飽滿，回聲不均，可見片狀或帶狀回聲減低區(qū)域。 圖2 腺體大小正常，回聲不均，可見多個低回聲結(jié)節(jié)散在分布。 圖3腺體縮小，回聲不均，可見條索狀強回聲光帶。 圖4 非pSS組：腮腺大小正常，回聲均勻，腮腺實質(zhì)楊氏模量值約9．6 kPa。 圖5 pSS組：腮腺大小正常，回聲略不均勻，腮腺實質(zhì)楊氏模量值約15．5kPa。 圖6 pSS組：腮腺大小正常，回聲明顯不均勻，腮腺實質(zhì)楊氏模量值約20．5kPa。Figure 1. The gland is full of morphology with uneven echoes,showing areas of fractured or banded hypoechogenic．Figure 2. The gland is in normal size with uneven echoes,multiple hypoechogenic nodules can be seen scattered．Figure 3. The gland shrink with uneven echoes,and proofing hyperechogenic is visible． Figure 4. non－pSS group:the parotid gland is in normal size with even echo,the Young’s modulus is 9．6 kPa． Figure 5. pSS group:the parotid gland is in normal size with a little uneven echo,the Young’s modulus is 15．5 kPa． Figure 6. pSS group:the parotid gland is in normal size with obviously uneven echo,the Young’s modulus is 20．5 kPa．

表1 同組內(nèi)左右兩側(cè)腮腺間楊氏模量值比較（kPa）

表2 不同組間同側(cè)腮腺間楊氏模量值比較（kPa）

3 討論

pSS發(fā)病機制是由于自身抗原抗體反應(yīng)所介導(dǎo)的主要針對淚腺和涎腺組織的慢性炎癥，從而導(dǎo)致以淚腺和涎腺等外分泌腺體功能減退為特征性改變的疾病。本病多見于30～50歲女性，主要臨床表現(xiàn)為口眼干燥，肺、腎、甲狀腺等同時受累則出現(xiàn)疲勞、疼痛及關(guān)節(jié)炎等癥狀[4]。pSS發(fā)病隱匿，當口眼干燥的典型臨床癥狀輕微且合并其他不典型的臨床癥狀時，往往給臨床確定診斷帶來困難，容易被誤診或漏診，甚至有些患者在發(fā)病6～10年后才得到確診，從而嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[5]。因此，早期發(fā)現(xiàn)并治療對pSS患者具有重要的意義。

目前常用于診斷pSS的輔助檢查包括Schirmer試驗、腮腺造影以及唇腺活檢等。Schirmer試驗在評價涎腺和淚腺功能方面價值較大，在pSS的診斷方面則不具有特異性。腮腺造影顯示腮腺末梢導(dǎo)管擴張是pSS的特異性表現(xiàn)，是診斷pSS的一項可靠性較高的檢查，但要求檢查者具有較高的技術(shù)水平，而且其造影劑過敏及具有放射性等缺點限制了該項檢查的應(yīng)用[6]。唇腺活檢顯示淋巴細胞灶在pSS的診斷中特異性較高[7]，但其有創(chuàng)性及局部永久性感覺缺失等缺點不易被患者接受。超聲作為一種具有經(jīng)濟、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點的常規(guī)檢查方法，其在pSS中的應(yīng)用越來越被重視，而且由于腮腺位置表淺，便于應(yīng)用高頻超聲檢查的優(yōu)勢則更為突出。目前國內(nèi)外已有較多關(guān)于應(yīng)用常規(guī)超聲診斷pSS的報道[8－12]。作為一種無創(chuàng)的超聲新技術(shù)——超聲彈性成像技術(shù)，由于它可以對組織的硬度給出定性或定量的指標，因此成為國內(nèi)外研究的熱點之一，已有研究表明其對腮腺占位性病變及彌漫性病變均具有較高的應(yīng)用價值[13－16]。

本研究中，左右兩側(cè)腮腺楊氏模量值在同組內(nèi)的差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0．05），即無論是正常人還是pSS患者，兩側(cè)腮腺組織的硬度是一致的，這與金亞等[17]研究的結(jié)果一致，且腮腺組織的硬度不受年齡、身高、體質(zhì)量等影響[18]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)pSS組左右兩側(cè)腮腺的楊氏模量值均高于非pSS組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），這表明 pSS 患者的腮腺組織硬度高于非pSS患者，這是由于pSS患者腮腺腺泡上皮變性，淋巴細胞浸潤導(dǎo)管上皮細胞導(dǎo)致導(dǎo)管擴張、腺體實質(zhì)被破壞，最后腺體萎縮纖維化[19－20]，而腺體組織的硬度與間質(zhì)的纖維化程度呈正相關(guān)[21]。有國外學者[22]對患慢性腮腺炎癥性病變的患者進行SWE檢查，發(fā)現(xiàn)pSS組的腮腺硬度（楊氏模量值約111 kPa）明顯高于其他組（腮腺管狹窄、涎石病、慢性非特異性腮腺炎及正常組，楊氏模量值分別約為 63 kPa、82 kPa、77 kPa、24 kPa），這與本組研究所得的腮腺楊氏模量值有較大差異，但由于兩組研究病例數(shù)均較少且存在人種差異，具體造成研究結(jié)果差異的原因及腮腺定量測值還有待于進一步研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，當pSS患者腮腺二維聲像圖改變并不明顯時，其楊氏模量值已有所增高，這可能是由于此時病理改變已經(jīng)發(fā)生，雖然二維聲像圖無明顯異常，但已在腮腺組織硬度上有所體現(xiàn)，這與陳紹琦等[23]的研究發(fā)現(xiàn)一致。

本研究的局限性：由于本組pSS患者較少，未能根據(jù)病程進一步將pSS分成早期組及中晚期組，因此，無法對早期pSS患者與非pSS者的腮腺楊氏模量值進行比較分析，SWE對于早期pSS患者腮腺病變的評價是否有意義有待于進一步研究。

綜上所述，SWE可以為超聲評價pSS患者病變?nèi)俚慕M織硬度提供定量指標，且較其他輔助檢查具有無創(chuàng)、無痛苦、便捷等諸多優(yōu)點，可以作為一種常規(guī)檢查方法應(yīng)用于臨床，為臨床診斷pSS提供可靠的依據(jù)。