賀小林

（中共上海市委黨校城市社會(huì)研究所 上海 200233）

黨的十九大報(bào)告明確提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，要求完善國(guó)民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，只有在真正堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”配套改革的基礎(chǔ)上才能實(shí)現(xiàn)。其中，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”背景下的家庭醫(yī)生制度改革是推進(jìn)新一輪綜合醫(yī)改向縱深發(fā)展的重要方向和基礎(chǔ)支撐。

1 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”與上海家庭醫(yī)生制度的政策背景

“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是指導(dǎo)我國(guó)醫(yī)改發(fā)展方向的基本方略，早在2000年黨中央、國(guó)務(wù)院就正式制定了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”配套改革的前瞻決策。實(shí)踐證明，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的復(fù)雜性和艱巨性使得“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，使之成為當(dāng)前實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的內(nèi)在要求?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”下的家庭醫(yī)生制度是指在醫(yī)保和醫(yī)藥改革的配合支撐下，以居民健康為中心，以家庭醫(yī)生為主體，以契約服務(wù)為形式，以家庭為單位，為社區(qū)居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)的制度。在這一關(guān)鍵性制度中，作為責(zé)任主體的家庭醫(yī)生承擔(dān)著在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)下，以服務(wù)團(tuán)隊(duì)為支撐，以適宜技術(shù)與基本藥物為手段，對(duì)社區(qū)居民與家庭提供全程健康管理服務(wù)，整合各類資源，引導(dǎo)居民梯度利用醫(yī)療資源，合理控制與使用衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的職能。其已成為居民健康與衛(wèi)生費(fèi)用的“雙重守門人”。

作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)省市之一，2015年上海市政府以《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》（滬府辦發(fā)〔2015〕6號(hào)）及8個(gè)配套文件為指導(dǎo)，開始新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革。本輪改革以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主線，目的是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制調(diào)整與制度設(shè)計(jì)，夯實(shí)與健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)功能，從而推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的高效與有序運(yùn)行。本次改革在醫(yī)保、醫(yī)藥政策配套下深入探索了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)。2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)），為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展明確了目標(biāo)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面。2017年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在上海召開全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)，要求總結(jié)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作取得的進(jìn)展和成效，并推廣上海等地區(qū)的典型經(jīng)驗(yàn)和有效做法。

2 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下上海家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)改革探索

2.1 政策做法

2015年11 月起，在家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，上海市啟動(dòng)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)，居民可自愿選擇一名家庭醫(yī)生簽約，并可再?gòu)娜蟹秶鷥?nèi)選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，政策優(yōu)先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群簽約需求，著力打造上海家庭醫(yī)生制度“2.0版”?！?+1+1”簽約后，居民可在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診，或通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在就診流程、預(yù)約等待、配藥種類、配藥數(shù)量等方面均可享有優(yōu)惠服務(wù)政策?！?+1+1”簽約居民可獲得優(yōu)先預(yù)約專家、便捷轉(zhuǎn)診、慢性病長(zhǎng)處方、健康管理等改革紅利。

2.1.1 搭建市級(jí)優(yōu)先預(yù)約號(hào)源信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診

三級(jí)醫(yī)院提供50%的專科和專家門診預(yù)約號(hào)源，提前50%的時(shí)間優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，目前已接入平臺(tái)的35家市級(jí)醫(yī)院，7700余名?？漆t(yī)生，每天有超過1萬(wàn)個(gè)門診號(hào)源優(yōu)先預(yù)留給家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)簽約居民優(yōu)先轉(zhuǎn)診。

2.1.2 為簽約居民提供改革紅利，實(shí)現(xiàn)慢性病用藥“長(zhǎng)處方”

對(duì)于服務(wù)依從性好、病情穩(wěn)定的慢性病簽約居民，家庭醫(yī)生可一次性開具1-2個(gè)月藥量，并通過多種形式對(duì)簽約居民進(jìn)行用藥后的跟蹤隨訪，在保證醫(yī)療安全與效果的基礎(chǔ)上，減輕其往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)。

2.1.3 為轉(zhuǎn)診病人提供政策便利，延用上級(jí)醫(yī)院處方

經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的簽約居民，再回到社區(qū)就診時(shí)，家庭醫(yī)生可延用上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具處方中同樣的藥品（包括社區(qū)本地藥庫(kù)中沒有的非基本藥品），并通過第三方物流免費(fèi)配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近藥房或居民家里，滿足社區(qū)居民針對(duì)性用藥需求。

2.1.4 為簽約居民提供健康咨詢，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化針對(duì)性健康管理

家庭醫(yī)生接受居民多種形式健康咨詢，為居民健康出謀劃策，對(duì)簽約居民進(jìn)行定期健康評(píng)估。根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，按照簽約居民不同健康需求，制定符合其個(gè)體情況的有針對(duì)性的健康管理方案，并予以跟蹤實(shí)施。

2.2 政策成效

近三年來，上海通過“1+1+1”簽約服務(wù)落實(shí)家庭醫(yī)生制度與分級(jí)診療，不斷完善配套政策，取得了顯著的階段性成效。預(yù)約就診、便捷分診、慢病長(zhǎng)處方、延伸處方等“大禮包”受到簽約居民歡迎，已經(jīng)轉(zhuǎn)化為改革的“獲得感”。根據(jù)第三方調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)后，上海居民對(duì)家庭醫(yī)生知曉率近九成，92.1%的居民表示找家庭醫(yī)生就診很方便，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效果的滿意度分別達(dá)到95.5%和89.1%。上海公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人滿意度測(cè)評(píng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診連續(xù)四年高于二、三級(jí)醫(yī)院。

2.2.1 家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，簽約服務(wù)逐步落實(shí)

截至2018年8月，“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約人數(shù)已超480萬(wàn)，其中60歲及以上老年人315萬(wàn)，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診達(dá)到50%（見表1）。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域二級(jí)醫(yī)院根據(jù)實(shí)際需求，預(yù)留“兩個(gè)50%”的專科/專家（非特需）門診號(hào)源向家庭醫(yī)生開放，對(duì)預(yù)留資源的管理采取提前預(yù)留、動(dòng)態(tài)跟蹤、按需調(diào)整的方式，以滿足“1+1+1”簽約居民優(yōu)先就診與轉(zhuǎn)診需求。目前，預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診服務(wù)已接入38家市級(jí)醫(yī)院，7700余名?？漆t(yī)生，每月有充足的門診號(hào)源優(yōu)先預(yù)留給家庭醫(yī)生。在基本藥物方面，上海自2012版基本藥物目錄實(shí)施后，基本藥物目錄達(dá)844種，基本涵蓋常見病、多發(fā)病。此外，各區(qū)根據(jù)自身實(shí)際情況，可額外增加常用的慢性病藥品，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可配備的藥品范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，社區(qū)患者的用藥需求能基本得到滿足。

2.2.2 簽約居民就診下沉，家庭醫(yī)生的分級(jí)診療格局初步形成

上海推進(jìn)家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)后，廣大居民對(duì)于家庭醫(yī)生制度的依從度明顯改善，簽約居民下沉社區(qū)就診的比例逐年提高。據(jù)上海市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年度，上海門急診人次達(dá) 25728.22萬(wàn)人次，較上年增加3.16%。其中急診病人1782.94 萬(wàn)人次，占門急診總量6.93%。其中，三級(jí)醫(yī)院門急診人次數(shù)占37.39%；二級(jí)醫(yī)院和其他醫(yī)院門急診占比29.61%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診服務(wù)量占全市門急診總量的33.00%。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診服務(wù)量約占全市三分之一，與市級(jí)醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院成三足鼎立之勢(shì)，以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療格局初步形成。其中，國(guó)家首批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)區(qū)長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生與分級(jí)診療成效較為突出，社區(qū)門急診就診人次逐年上升，達(dá)到44.6%，體現(xiàn)了家庭醫(yī)生制度在分級(jí)診療格局構(gòu)建中的服務(wù)托底作用（見表2）。

表1 上海市家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)情況

2.2.3 醫(yī)保政策協(xié)同助推，老年人和慢性病簽約患者受益明顯

上海醫(yī)保部門已在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推出慢病長(zhǎng)處方政策。對(duì)于“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物”的參保慢性病人，可由家庭醫(yī)生開具滿足1-2個(gè)月需求的藥物用量。參保人員要享受更加優(yōu)惠的慢性病長(zhǎng)處方政策，需先與家庭醫(yī)生簽約，并統(tǒng)一納入家庭醫(yī)生的慢性病管理。據(jù)測(cè)算，在上海二、三級(jí)醫(yī)院中，單純?yōu)榱伺渌幍拈T診量，占全年門診總量約為25%-30%。通過“1+1+1”試點(diǎn)中的延伸處方以及慢病長(zhǎng)處方政策，越來越多簽約居民的用藥需求在社區(qū)就能得到針對(duì)性滿足，不用再單純?yōu)榱伺渌幫当疾ㄡt(yī)院。上海社區(qū)目前全市已開具“延伸處方”173萬(wàn)張，涉及金額3.6億元，原先前往上級(jí)醫(yī)院?jiǎn)渭兣渌幍姆€(wěn)定期慢病患者人數(shù)明顯減少。對(duì)于老人和慢性病患者來說，這不僅意味著減少去大醫(yī)院排隊(duì)的辛苦奔波，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診診查費(fèi)減免，藥品全部實(shí)行零差率供應(yīng)，醫(yī)保報(bào)銷比例更高，藥費(fèi)支出顯著降低（見表3）。

表2 上海市長(zhǎng)寧區(qū)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就診人次占比情況（%）

3 上海家庭醫(yī)生制度的發(fā)展瓶頸與政策建議

3.1 上海家庭醫(yī)生制度面臨的發(fā)展瓶頸

3.1.1 資源協(xié)同與技術(shù)支撐不完善

一是從居民角度看，部分居民對(duì)“1+1+1”簽約服務(wù)有顧慮。部分簽約居民反映，簽約后轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院依然流轉(zhuǎn)在各個(gè)科室之間，沒有感覺更便捷高效。轉(zhuǎn)診后的專家建議去別的科室看，存在令其白跑一趟的問題。二是從家庭醫(yī)生角度看，部分家庭醫(yī)生反映，門診預(yù)約優(yōu)質(zhì)資源不足，造成居民簽約意愿不強(qiáng)?；颊咭罅⒓崔D(zhuǎn)診和上門服務(wù)的要求可能暫時(shí)平臺(tái)不能滿足。家庭醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)要熟悉并實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)分診難度很大，很難了解不同三甲醫(yī)院不同科室專家的技術(shù)專長(zhǎng)，因此，很多家庭醫(yī)生不敢貿(mào)然轉(zhuǎn)診。三是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度看，社區(qū)醫(yī)院缺少技術(shù)支撐。社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后，三級(jí)醫(yī)院的接收和后續(xù)服務(wù)情況和信息很難掌握。專家門診預(yù)約號(hào)源是非常稀缺和珍貴的資源，社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)不上來病人，或轉(zhuǎn)診不精準(zhǔn)會(huì)對(duì)醫(yī)院的工作帶來一定的影響，也可能一定程度上造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。由此可見，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策供給與利用之間仍然存在一定程度的阻滯，并有可能造成簽而不約的現(xiàn)象，因此在發(fā)展中需要考慮其產(chǎn)生的政策情境與結(jié)構(gòu)因素。

3.1.2 社區(qū)首診與有序管理難度大

雖然上海市政府《關(guān)于本市推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》（滬府辦發(fā)〔2016〕59號(hào)）已頒布實(shí)施，但從目前運(yùn)行效果來看，“社區(qū)中心能力、三甲醫(yī)院動(dòng)力”兩頭弱的現(xiàn)象依然突出。一方面，部分家庭醫(yī)生的服務(wù)能力還有待優(yōu)化。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大部分家庭醫(yī)生能夠提供簽約服務(wù)包中的部分內(nèi)容，但仍有部分有困難（13.8%）或在提供基本醫(yī)療時(shí)經(jīng)常遇到技術(shù)問題（12.4%）。另一方面，由于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身業(yè)務(wù)比較繁忙，對(duì)于社區(qū)家庭醫(yī)生的配合方式和響應(yīng)程度仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)。根據(jù)上海市醫(yī)改辦監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2016年1-11月市平均就診7.05人次，簽約家庭醫(yī)生人口的平均就診28.1人次，公共資源使用不盡合理。簽約后首診不在社區(qū)，大醫(yī)院依然人滿為患，“簽得到，管不好”的窘境依然存在。

表3 上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休人員門急診報(bào)銷比例

3.1.3 政策矛盾與目標(biāo)導(dǎo)向不匹配

部分既有政策存在相互矛盾或抵觸現(xiàn)象。比如，實(shí)行基本藥物制度后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備的藥品品種與規(guī)格比較有限，居民反映“配不到藥”。有些簽約居民特別是慢性病患者去三級(jí)醫(yī)院專科就診后，無法在社區(qū)購(gòu)買到同樣的藥品，直接影響到他們的滿意度與獲得感，繼而不愿意續(xù)簽。同時(shí)，對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系考核內(nèi)容主要是門急診人次、次均費(fèi)用等指標(biāo)，且占較大比重，也沒有引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院回歸學(xué)術(shù)和診治疑難雜癥的定位，政策異化導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院的“虹吸現(xiàn)象”越來越明顯，不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)百姓的能力。

3.1.4 對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)不充分

理論上一名家庭醫(yī)生簽約2500人左右，然而由于目前簽約居民多以慢性病患者為主，實(shí)踐中家庭醫(yī)生簽約到800名左右時(shí)，開展個(gè)性化疾病干預(yù)與管理就已帶來較大工作量負(fù)荷與壓力。 簽約未飽和但簽約居民患病結(jié)構(gòu)復(fù)雜帶來的大工作量；績(jī)效考核機(jī)制使得家庭醫(yī)生拿不“滿”績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；捆綁式績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)削弱家庭醫(yī)生收入等原因造成對(duì)家庭醫(yī)生的激勵(lì)不充分。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，80%家庭醫(yī)生對(duì)收入感到非常不滿意或比較不滿意，82%家庭醫(yī)生認(rèn)為收入與付出不匹配，95%家庭醫(yī)生認(rèn)為與專科醫(yī)生相比，其存在收入不公平問題。

3.1.5 信息共享與健康共建不深入

由于機(jī)構(gòu)之間以及各專業(yè)之間的邊界，當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級(jí)診療中的信息共享存在瓶頸，家庭醫(yī)生“專業(yè)化、個(gè)性化、便捷化、互動(dòng)式”的健康管理尚缺乏信息和技術(shù)的支撐。目前，家庭醫(yī)生難以掌握簽約居民到二三級(jí)醫(yī)院的就診信息。對(duì)于已經(jīng)積累的家庭醫(yī)生分級(jí)診療數(shù)據(jù)，尚未得到充分重視和深入發(fā)掘，未能及時(shí)轉(zhuǎn)化為領(lǐng)導(dǎo)決策的信息寶庫(kù)。此外，還存在社區(qū)居民健康自我管理主體地位重視不夠，未能充分調(diào)動(dòng)居民健康自我管理的積極性與深度參與等問題。

3.2 完善上海家庭醫(yī)生制度的政策建議

家庭醫(yī)生制度改革絕非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一家之事，如何讓改革成果深入持久、真正讓居民受益，這有賴于“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下的多部門配合和協(xié)同性治理。

3.2.1 完善分級(jí)診療服務(wù)體系，細(xì)化資源協(xié)同雙向轉(zhuǎn)診路徑機(jī)制

只有家庭醫(yī)生有了資源和平臺(tái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心才能有“底氣”，才當(dāng)?shù)闷鸢傩铡敖】凳亻T人”。要讓患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)有獲得感，就要給家庭醫(yī)生拿資源、建平臺(tái)。建議：一是深化“1+1+1”協(xié)同服務(wù)模式，輔以“全科-?？啤薄叭?全科”協(xié)同服務(wù)模式。通過在三級(jí)醫(yī)院設(shè)立專病聯(lián)合門診或由高年資全科醫(yī)生進(jìn)行二次分診，接待由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者，建立就診、檢查與住院的綠色通道，方便簽約居民就醫(yī)。二是加大三級(jí)醫(yī)院預(yù)約號(hào)源優(yōu)先預(yù)留力度，提高對(duì)居民簽約的吸引力。優(yōu)化轉(zhuǎn)診預(yù)約平臺(tái)建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的技術(shù)支撐。三是通過政策設(shè)計(jì)鼓勵(lì)二三級(jí)醫(yī)院及區(qū)域性醫(yī)療資源共享平臺(tái)等全力支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由低水平專科向高水平全科轉(zhuǎn)變。

3.2.2 明確家庭醫(yī)生服務(wù)包，從百姓健康需求出發(fā)做實(shí)簽約服務(wù)

為了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，必須考慮對(duì)簽約的居民和家庭如何回報(bào)，居民簽約了能得到一些什么實(shí)實(shí)在在的好處？目前“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，居民只要選擇社區(qū)首診，就享有優(yōu)先預(yù)約就診、便捷分診、慢病長(zhǎng)處方、延伸處方等“大禮包”。這些政策已經(jīng)受到居民歡迎，轉(zhuǎn)化為改革的“獲得感”。建議在政府財(cái)政和服務(wù)機(jī)構(gòu)供給能力范圍內(nèi)，繼續(xù)做細(xì)做實(shí)社區(qū)診斷，以百姓的健康需求為立足點(diǎn)，明確家庭醫(yī)生服務(wù)包的項(xiàng)目和內(nèi)容，對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。加大對(duì)“1+1+1”簽約服務(wù)政策宣傳力度和準(zhǔn)確度，依靠政策引導(dǎo)與紅利釋放，吸引百姓主動(dòng)與家庭醫(yī)生簽約，在著力提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量與內(nèi)涵的同時(shí)，逐步規(guī)范居民就醫(yī)行為，將“軟簽約”向“硬綁定”過渡，以落實(shí)對(duì)百姓全生命周期的健康管理服務(wù)。

3.2.3 全面梳理政策之間的矛盾，助推家庭醫(yī)生與分級(jí)診療

正確認(rèn)識(shí)部分醫(yī)改政策異化和走樣的不良影響，以及績(jī)效考核、財(cái)政撥款和醫(yī)保資源分配方式對(duì)分級(jí)診療的重要導(dǎo)向作用。從資源投入、制度框架、政策執(zhí)行的制度嵌入性維度來考量政府職能與修正。例如，新醫(yī)改以來推行的基本藥物制度，背離了原來的政策內(nèi)涵。應(yīng)當(dāng)是政府對(duì)于特別困難人群低價(jià)或免費(fèi)提供一些基本藥物，但執(zhí)行中變成限制基層醫(yī)療只能使用這些藥物。為此，一是要梳理各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用品規(guī)，按照促進(jìn)分級(jí)診療的政策目標(biāo)對(duì)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整與接續(xù)。二是按照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位來確立其考核指標(biāo)與導(dǎo)向，限制三級(jí)醫(yī)院對(duì)常見病、慢性病、多發(fā)病患者的“虹吸效應(yīng)”。三是加大對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深層內(nèi)涵的宣傳，提升全科醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感與社會(huì)美譽(yù)度。努力形成全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生只有分工不同、沒有層次高低的良好氛圍，幫助缺乏專業(yè)知識(shí)的患者提升理性就醫(yī)的意識(shí)。

3.2.4 重視發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用，加大對(duì)家庭醫(yī)生與分級(jí)診療激勵(lì)

一是借助醫(yī)保杠桿推動(dòng)家庭醫(yī)生制度改革，醫(yī)保有必要跨前一步，探索開展家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民醫(yī)保費(fèi)用管理改革，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性，推動(dòng)使其成為醫(yī)保費(fèi)用的“守門人”。二是從制度上確保家庭醫(yī)生在服務(wù)提供、平臺(tái)資源、團(tuán)隊(duì)管理、考核分配上的自主權(quán)利。支持家庭醫(yī)生通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)取得合理收入，鼓勵(lì)政府購(gòu)買服務(wù)探索家庭醫(yī)生減負(fù)增效的措施，激勵(lì)家庭醫(yī)生有動(dòng)力提供更多的健康服務(wù)。為他們搭建“留得住、能發(fā)展、有保障”的職業(yè)平臺(tái)。三是實(shí)施促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)三級(jí)公立醫(yī)院全部參與到分級(jí)診療制度建構(gòu)中并發(fā)揮引領(lǐng)作用。