張 博

（寧夏社會保險事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏現(xiàn)行的《基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄》（寧勞社發(fā)〔2008〕16號）是基于2007年自治區(qū)物價部門確定的項目價格標準目錄，并根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付意見的通知》（勞部發(fā)〔1999〕22號）的有關規(guī)定制定的。其中對醫(yī)保支付范圍內的醫(yī)用耗材，按照“基本醫(yī)療保險一次性醫(yī)用耗材類標準目錄”規(guī)定的編碼、項目名稱進行管理。運行10年來，為保障基本醫(yī)療保險制度健康、平穩(wěn)和可持續(xù)發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。

但隨著醫(yī)學科學技術的進步和發(fā)展，一些新的診療服務項目、醫(yī)療服務設施以及一次性醫(yī)用耗材（以下簡稱“醫(yī)用耗材”）被廣泛應用于臨床，同時醫(yī)院出于自身利益的考慮和患者存在認識上的誤區(qū)，醫(yī)用耗材使用擴大化和高值化的特點愈加突出，醫(yī)用耗材費用已成為醫(yī)療總費用和患者負擔的主要組成部分?！?017年全國基本醫(yī)療保險參?；颊咚幤丰t(yī)用器材診療項目利用情況調查報告》顯示，2016年全國參保患者住院總費用9120億元，其中醫(yī)用器材費用1501億元，較2015年增長26.35%；全國參?；颊叽尉≡嘿M用9338元，較2015年下降2.12%，其中次均住院醫(yī)用器材費用為1537元，較2015年增長3.02%。

醫(yī)用耗材費用過快增長已成為醫(yī)療費用快速增長的主要因素之一，原有簡單、粗放的管理模式，已經(jīng)不適應時代發(fā)展的需要。從近些年查處的醫(yī)用耗材違規(guī)使用的典型案例分析，表面看是醫(yī)療機構未做到科學合理的使用，實則是缺乏規(guī)范完善的管理體系，其中最重要的就是長期以來沒有一個統(tǒng)一規(guī)范的分類標準和編碼規(guī)則作為基礎。

1 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)用耗材管理存在的問題

1.1.1 醫(yī)用耗材名稱五花八門，存在名稱不準確、不規(guī)范和不系統(tǒng)問題。不準確：有的夸大功效或明示治療某種疾病，有的就是為了能夠納入當?shù)匚飪r部門規(guī)定的醫(yī)用耗材目錄。不規(guī)范：有俗稱、有簡稱，即便是專業(yè)術語也有不同的表述，如“三維—立體—3 D”，或不同的詞序，或在名稱中加入品牌規(guī)格型號等，引起了大量的同物異名。不系統(tǒng)：名稱的細化程度和描述角度不同，造成對產品異同很難辨別，如“內窺鏡、電子內窺鏡、電子上消化道內窺鏡”。另外，由于各方需求的差異和協(xié)調不足，造成同樣的產品在藥監(jiān)、衛(wèi)健、醫(yī)院和醫(yī)保等部門有不同的名字。

1.1.2 分類隨意。不同管理部門或醫(yī)療機構分類方法存在較大差異，譬如按照耗材類型（單位為瓶、片、包等）、使用頻次（一次性、長期使用）、價值高低（低值與高值）、用途（心電配件、縫針縫線等）、應用科室（外科、口腔、五官等）等方法分類。

1.1.3 編碼不統(tǒng)一。從寧夏目前的管理情況看，藥監(jiān)、衛(wèi)健、物價有關耗材的編碼沒有統(tǒng)一，藥監(jiān)部門是一品一規(guī)的注冊證編碼，衛(wèi)健部門和物價部門主要是流水號編碼，而醫(yī)保部門則是按照“基本醫(yī)療保險一次性醫(yī)用耗材類標準目錄”（以下簡稱“標準目錄”）規(guī)定的編碼（流水碼）、項目名稱進行管理，醫(yī)療機構只需將使用耗材按照目錄上規(guī)定的名稱上傳即可完成醫(yī)保報銷。

1.2 醫(yī)保部門監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的管理問題

1.2.1 現(xiàn)行目錄中缺乏對醫(yī)用耗材名稱內涵的準確界定。部分醫(yī)用耗材名稱過于寬泛，缺乏對所包含產品的基本界定或說明，導致部分醫(yī)療機構在與目錄對照過程中張冠李戴，將一些名稱相似或功能相近但內涵無關的非醫(yī)保醫(yī)用耗材對照為目錄內容進行報銷。例如，某醫(yī)療機構將“防粘連沖洗液”對照為目錄中的“特殊敷料”，僅此一項，2014年該醫(yī)療機構累計獲得醫(yī)保支付金額918.4萬元，但據(jù)相關部門規(guī)定，“防粘連沖洗液”并不屬于目錄中的“特殊敷料”。

1.2.2 現(xiàn)行目錄缺乏規(guī)范的醫(yī)用耗材適用范圍限定?，F(xiàn)行醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄中醫(yī)保限定一欄，對醫(yī)用耗材的內涵、適用范圍等重要參數(shù)無相關說明。部分醫(yī)師因利益驅動，在無明顯使用指征的情況下，超范圍、超常規(guī)選取昂貴的醫(yī)用耗材，單次用量也大大超過了實際所需，存在明顯的過度使用、超范圍使用的問題。例如，在對某醫(yī)療機構“止血紗布”“止血棉”使用情況統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，在四肢骨折、疝氣、體表囊腫等不需要長時間填塞、留置止血措施的手術中，使用了具有可填塞、預留式可吸收功能的價格昂貴的“止血紗布”，2014年四肢骨折類治療使用了518塊單價超過1000元的“止血紗布”，醫(yī)保支付金額89.09萬元。

1.2.3 現(xiàn)行目錄缺乏對醫(yī)用耗材醫(yī)保支付價格的有效管控。由于目錄只規(guī)定了醫(yī)用耗材名稱，對規(guī)格、最高支付價格沒有規(guī)定及限制，部分醫(yī)療機構在選購醫(yī)用耗材時，特別是自主采購時，出現(xiàn)了傾向于選取高值、高價耗材的問題。在對2014年全區(qū)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付情況統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，基金支付的醫(yī)用耗材只有197種，但單價種類卻高達11103種，特殊試劑盒、特殊敷料、特殊縫合線等30種耗材單價種類均過百種，特殊試劑盒的單價種類達到了1147種（見圖1）。

同類耗材價格差異巨大，心臟起搏器、支架等47種耗材最高單價與最低單價的差價超過了1萬元，其中心臟起搏器最高單價與最低單價的差價高達15萬元（見圖2）。對醫(yī)用耗材醫(yī)保支付價格規(guī)范管理的缺失，既造成了基金的極大浪費，也造成了待遇的不公平，在同一醫(yī)保政策下，治療同一疾病的不同參保人，使用昂貴耗材者花費了更多的醫(yī)?；稹?/p>

2 寧夏提升醫(yī)用耗材管理水平的步驟和措施

2.1 確定總體工作目標

以全面推進基本醫(yī)療保險惠民政策，提高參保人保障水平、規(guī)范醫(yī)療服務行為、夯實工作基礎為核心，堅持保障基本醫(yī)療服務需求、堅持與醫(yī)療保險基金的承受能力相適應、堅持醫(yī)療保險選擇醫(yī)療服務、堅持與醫(yī)學科學技術發(fā)展相適宜的四個原則，采取專家咨詢論證、數(shù)據(jù)分析、跨省比對等方式，規(guī)范各類醫(yī)用耗材名稱及內涵、確定醫(yī)保限定支付適用范圍，形成科學合理、方便管理的長效工作機制，探索完善醫(yī)用耗材監(jiān)督管理制度，有效遏制醫(yī)?；鸬睦速M，維護參保群眾合法權益。

2.2 基礎準備階段

2.2.1 成立組織機構。人社部門統(tǒng)籌協(xié)調，成立由衛(wèi)健委、物價局、藥監(jiān)局等部門組成的“醫(yī)保兩項目錄”規(guī)范工作協(xié)調小組，負責組織協(xié)調規(guī)范調整工作，制定調整方案，組織召集專家咨詢、論證和評審等。

2.2.2 廣泛開展調研。一是梳理國家相關部委對醫(yī)用耗材行業(yè)管理情況。衛(wèi)生部門先后推出《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》2001及2012版，只羅列出醫(yī)用耗材的名稱，忽視醫(yī)用耗材的注冊證名稱、規(guī)格、型號和材質等明細信息，在開展精細化管理方面存在局限性。國家藥監(jiān)局發(fā)布了《醫(yī)用耗材注冊管理辦法》《醫(yī)用耗材分類目錄》和《醫(yī)用耗材監(jiān)督管理條例》，分別對醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材的名稱進行了規(guī)范，對診療項目定價和醫(yī)用耗材注冊具有一定意義。2016年4月《醫(yī)用耗材通用名稱命名規(guī)則》正式實施，解決部分因命名不準確、不科學而導致的名稱混亂、誤導識別等問題。但由于醫(yī)療服務項目的內涵范圍較大，無法與臨床操作一一對應；而且這個命名規(guī)則對醫(yī)用耗材的分類仍比較簡單、沒有統(tǒng)一編碼等，不適合用于醫(yī)療保險付費和精細化管理。2017年7月，人力資源社會保障部發(fā)布《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》（L D/T 01-2017）推薦性行業(yè)標準，該標準是2007年起由中國醫(yī)療保險研究會深入研究、分析國內外相關編碼系統(tǒng)及醫(yī)保部門對醫(yī)療服務項目的分類和代碼基礎上，建立起相對完善的基礎數(shù)據(jù)庫后編制的行業(yè)標準。因此，我們初步?jīng)Q定采用這個標準。

圖1 2014年醫(yī)保支付耗材單價種類數(shù)量排名前10位統(tǒng)計圖

圖2 2014年最高單價與最低單價差價排名前10位醫(yī)保支付耗材 （單位：元）

二是調研各地醫(yī)保管理部門對醫(yī)用耗材信息的實際管理情況。南京、上海等地通過多年醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫的建設和應用，實現(xiàn)了多方共享采購、配送、使用信息，完善供需議價程序，實現(xiàn)了醫(yī)療機構與生產經(jīng)營企業(yè)內部系統(tǒng)之間無縫對接，完成了醫(yī)用耗材在線采配的完整業(yè)務流程，充分發(fā)揮了醫(yī)療機構在價格形成機制中的主體作用。

三是調研醫(yī)療機構對醫(yī)用耗材管理、使用和收費情況，開展前期培訓。明確了數(shù)據(jù)庫建立所需采集的醫(yī)療機構的信息，包括醫(yī)用耗材注冊證名稱、材質、規(guī)格、計價單位、是否物價收費、是否醫(yī)保報銷等。并組織不同層級的醫(yī)療機構進行專項培訓，確保下一步采集醫(yī)用耗材信息的規(guī)范性和完整性。

2.2.3 進行基礎準備。一是整理現(xiàn)有基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，并理清其間的關系。對《關于印發(fā)允許另外收取費用的醫(yī)用特殊消耗品和一次性衛(wèi)生材料目錄（試行）》（寧價費發(fā)〔2005〕170號）和《診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄（2007版）》中“一次性醫(yī)用耗材類”內的綜合醫(yī)療服務類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族診療類、兒科項目和生育項目等6類進行梳理，對其中的除外內容和物價出臺各類補充收費項目中允許單獨收費的，按照表1范例格式進行梳理。共梳理出800多項、2000余種允許收費的醫(yī)用耗材品種。

二是分析現(xiàn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)內的醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)。按照《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》的醫(yī)用耗材名稱與醫(yī)保信息系統(tǒng)內產生過結算記錄的醫(yī)用耗材進行比照填充，重點對最高單價和最低單價差別過大、使用數(shù)量大、使用總金額多、報銷金額多的醫(yī)用耗材進行排名和分析。

三是深入了解已聯(lián)網(wǎng)跨省異地就醫(yī)結算地區(qū)醫(yī)用耗材支付政策的差異。分析自治區(qū)參?；颊呗?lián)網(wǎng)結算后因醫(yī)用耗材支付政策差異而造成的實際報銷比例差異過大的地區(qū)（結算人次多、單次費用高、周邊等10個省市），深入了解當?shù)睾牟牡闹Ц墩?，包括具體的目錄分類、限額標準、支付比例等細則。

四是確定將《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》的分類管理及編碼規(guī)則在寧夏全區(qū)推廣應用。根據(jù)以上目錄梳理、數(shù)據(jù)分析并廣泛調研的情況，經(jīng)組織研討，確定了寧夏一次性醫(yī)用耗材分類目錄及編碼規(guī)則。

表1 允許收費醫(yī)用材料梳理范例

2.3 咨詢論證階段

2.3.1 形成醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫。第一步，確定數(shù)據(jù)來源。由于藥監(jiān)、衛(wèi)健、物價、醫(yī)保各部門掌握的醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)都不全，需向醫(yī)療機構采集耗材詳細數(shù)據(jù)信息，并進一步細化完善。第二步，組織集中培訓。向醫(yī)療機構下發(fā)《關于組織部分醫(yī)療機構填報醫(yī)用耗材有關數(shù)據(jù)的通知》，共采集醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)信息40204條。第三步，組織藥監(jiān)、衛(wèi)生、物價、醫(yī)療機構等部門專家研究確定數(shù)據(jù)分析整理工作方案。通過比對補報匯總出42384條醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)信息，去重、分類后最終形成了包含29047條信息的《醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫》（以下簡稱“數(shù)據(jù)庫”）。此階段的醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)信息存在大部分能按醫(yī)用耗材名稱歸類、大部分能夠在診療項目外單獨收費、小部分醫(yī)保不能報銷三個特點。第四步，對數(shù)據(jù)庫的醫(yī)用耗材信息進行對比。核準醫(yī)保是否報銷、是否出現(xiàn)在招標目錄中、最低單價、最高單價、收費數(shù)量等信息。

2.3.2 完善醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫信息。第一步，采取推薦和點名兩種方式篩選成立專家?guī)?。對涉及?1大類、2056項醫(yī)用耗材按照臨床科室的分布，組成由臨床專家、醫(yī)院管理、行政管理等人員組成的專家?guī)?。第二步，配合物價部門組織全區(qū)臨床醫(yī)學、衛(wèi)生行政等專家進行集中辦公。對數(shù)據(jù)庫內耗材能否單獨收費的情況進行現(xiàn)場核準，并對允許單獨收費的醫(yī)用耗材在數(shù)據(jù)庫內標記了對應的物價序號、收費編碼、項目名稱、醫(yī)用材料品種和文件依據(jù)；數(shù)據(jù)庫中尚有7662條（占29.6%）耗材信息物價部門也暫不能明確是否允許單獨收費，還需進一步論證核準。第三步，抽取全區(qū)部分醫(yī)療機構30多個科室60多名臨床專家及醫(yī)院主管醫(yī)用耗材專家進行集中論證。包括現(xiàn)有耗材數(shù)據(jù)庫中的耗材名稱、材質、規(guī)格是否與耗材注冊證上的信息一致；現(xiàn)有的耗材歸類是否準確；對于臨床必須使用，但尚未納入醫(yī)保的耗材提出建議和說明；對醫(yī)用耗材名稱與《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》中醫(yī)用器材名稱不一致的說明其功能和內涵。第四步，邀請9名臨床專家重點對心臟傳導材料、支架、導管、人工關節(jié)及器官等17類80種高值、易耗一次性醫(yī)用耗材開展限定病種、限定數(shù)量、限定價格的論證。

2.4 發(fā)布實施階段

2.4.1 確定目錄和支付政策。對數(shù)據(jù)庫中明確有收費依據(jù)的醫(yī)用耗材組織人員集中評議，制定《基本醫(yī)療保險一次性醫(yī)用耗材支付目錄》，同時明確醫(yī)用耗材的支付比例及限定支付的具體標準，會同相關行政管理部門聯(lián)合下發(fā)執(zhí)行。

2.4.2 將醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫與醫(yī)療機構的前端結算系統(tǒng)對接，組織進行上線測試。建立醫(yī)用耗材申請信息化流程，一是對今后醫(yī)院銷售的一次性耗材都要嚴格按照醫(yī)保耗材庫信息采集內容，在醫(yī)保結算系統(tǒng)中錄入每個耗材的詳細信息，每季度由耗材分類編碼工作組統(tǒng)一編碼后列入備選信息庫；二是對本次未納入醫(yī)保目錄的耗材列入備選信息庫，并與其他部門提前協(xié)商，建立備選信息庫。

3 思考

3.1 《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》具備的三個應用優(yōu)勢

一是對應性優(yōu)勢。醫(yī)用耗材的名稱能夠緊密結合臨床和醫(yī)院管理的實際情況，在實際應用過程中基本能夠將市場上種類繁多、名稱多樣的醫(yī)用耗材歸納在一個醫(yī)用耗材名稱下。二是實用性優(yōu)勢。編碼符合經(jīng)辦管理需求且具備拓展性，能夠直接與臨床醫(yī)療服務定價、收費、監(jiān)管、統(tǒng)計等相銜接。應用在醫(yī)保經(jīng)辦和監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)院醫(yī)保結算系統(tǒng)中，能夠充分滿足醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險管理等多方面的實際需求，更快更好地為醫(yī)保異地就醫(yī)結算、醫(yī)療服務監(jiān)管與利用分析以及精細化管理服務。三是前瞻性優(yōu)勢。醫(yī)療服務項目分類把中西醫(yī)分開、診斷與治療分開、診療項目與醫(yī)用耗材分開，使分類更加清晰明了，既有利于掌握費用結構，也有利于對具體的費用情況進行分析研究，并可根據(jù)管理需求及時動態(tài)調整。

3.2 加大《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》的推廣應用

3.2.1 要以醫(yī)療保險管理部門為主，擴大應用地區(qū)和應用領域。協(xié)調發(fā)揮各職能部門作用，充分調研，做好數(shù)據(jù)分析、專家?guī)旖ㄔO、意見征集等相關工作。標準實施后要及時做好檢查指導、監(jiān)測分析工作，建立起維護公平性、調動積極性、保障可持續(xù)的管理新機制。

3.2.2 要大力推動分類代碼的宣傳貫徹。加快建立標準配套數(shù)據(jù)庫與醫(yī)院前端結算系統(tǒng)的對接，做好標準配套數(shù)據(jù)庫日常更新維護，加強多角度系統(tǒng)培訓工作。

3.2.3 要建立長效工作機制。一是從醫(yī)用耗材管理看，目前寧夏僅完成了醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫的初步建設，形成了2萬多條數(shù)據(jù)，但2018年國家市場監(jiān)督管理總局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄》產品名稱舉例為66609個，一定還有一些寧夏醫(yī)療機構在用的醫(yī)用耗材未納入數(shù)據(jù)庫，仍需不斷填充完善。二是從診療項目管理看，此次醫(yī)用耗材的規(guī)范也促使物價部門完善了診療項目中允許單獨收費醫(yī)用耗材的具體名稱，也就排除了很多原來可以收費，規(guī)范后不能收費的耗材，必須進一步開展《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》中分類與代碼的標準應用，增加和調整診療項目及價格，還要根據(jù)臨床醫(yī)療技術的應用和發(fā)展進行動態(tài)調整。

3.3 《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》需進一步完善

3.3.1 “醫(yī)療器械”最終應該成為各行業(yè)統(tǒng)稱。現(xiàn)階段由于醫(yī)療器械名稱的混亂，管理者出于對不同管理目標的考慮，衍生出“一次性醫(yī)用耗材”“醫(yī)用耗材”“高值醫(yī)用耗材”“衛(wèi)生材料”等，但隨著《醫(yī)療器械分類目錄》的施行，“醫(yī)療器械”最終應該成為統(tǒng)稱。

3.3.2 從國家層面研究并建立《醫(yī)療器械分類目錄》與《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》名稱和分類的對照規(guī)則。從醫(yī)療器械全程監(jiān)管的角度講，醫(yī)療器械的命名解決的是產品是什么的問題，分類解決的是產品風險問題，標識編碼解決的是產品的唯一性識別和追溯問題，三者相互關聯(lián)。從規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用的管理角度講，醫(yī)用耗材的名稱解決產品是該在哪個診療項目下使用，分類解決產品應該誰來使用，編碼解決產品的價格和收付費問題。盡快研究2017年7月發(fā)布的《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》醫(yī)用耗材11大類、2056項，與2017年8月發(fā)布、2018年8月施行的《醫(yī)療器械分類目錄》中的22個子目錄項、206個一級產品類別和1157個二級產品類別，66609個產品名稱舉例的對照問題，求同存異，做好協(xié)同管理的基礎性工作。

3.3.3 從國家層面對接并開展《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》與未來實施《醫(yī)療器械唯一標識系統(tǒng)》的對照研究工作。目前國家監(jiān)督管理總局根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定制定的《國家醫(yī)用耗材唯一標識系統(tǒng)》正在征求意見，應該很快會實施。一是醫(yī)療器械唯一標識和分類編碼與《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》中醫(yī)用耗材名稱和編碼的對照研究。二是基于《社會保險醫(yī)療服務項目分類與代碼》建立的數(shù)據(jù)庫與唯一標識數(shù)據(jù)庫的對照研究。