褚 彬

（吉林省梅河口市社會醫(yī)療保險管理局 梅河口市 135000）

醫(yī)療保險基金是人民群眾的救命錢，一旦出現(xiàn)風(fēng)險，將直接損害群眾切身利益，因此加強對醫(yī)?；鸬墓芾碛葹橹匾＞阕鳛榭茖W(xué)評估醫(yī)?；疬\行風(fēng)險的基本方法，對于醫(yī)療保險政策研究、科學(xué)決策和制度可持續(xù)發(fā)展有著重要的支撐和推動作用。但是，與國外成熟的醫(yī)療保險精算體系建設(shè)相比，我國醫(yī)療保險精算的發(fā)展仍處于起步階段，特別是縣級城市的醫(yī)療保險精算相對滯后。做好縣級城市醫(yī)療保險精算工作，對于提升醫(yī)療保險整體管理水平具有非常重要的意義。

梅河口市作為吉林省擴權(quán)強縣改革試點市，總?cè)丝?2萬人，其中城鎮(zhèn)人口29萬人，縣域經(jīng)濟綜合實力連續(xù)4年位居全省縣市第1位。梅河口市社會醫(yī)療保險工作始終走在吉林省前列，特別是醫(yī)保精算工作起步比較早，進行了一系列有益探索，對整體提升醫(yī)保工作水平起到了重要的促進作用。本文以梅河口市社會醫(yī)療保險工作現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，重點對醫(yī)保精算應(yīng)用進行探析，以期通過總結(jié)實踐經(jīng)驗提出建議，為縣級城市加強醫(yī)療保險精算體系建設(shè)，提升經(jīng)辦能力提供借鑒。

1 梅河口市醫(yī)?，F(xiàn)狀

梅河口市于2003年初開始實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。15年來，由最初的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單險種，發(fā)展形成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大病保險，工傷保險，生育保險，長期護理保險等多險種、多層次的醫(yī)療保障制度體系；參保人數(shù)由2003年的2.2萬人發(fā)展到28.7萬人（本文數(shù)據(jù)截止到2017年底，下同），基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)全覆蓋。

1.1 各險種參保情況

2017年，梅河口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到287418人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險118237人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險169181人。工傷保險參保人數(shù)達到38758人，生育保險參保人數(shù)達到46003人。

1.2 各項基金運行情況

2017年，梅河口市基本醫(yī)療保險基金收入20247萬元，同比增長13.1%，支出16961萬元，同比增長13.8%，支付率83.8%。梅河口市醫(yī)?；鹂傮w運行平穩(wěn)，征繳增長率平均保持在17%左右，支付率保持在79%左右，達到收支平衡。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、工傷保險基金、生育保險基金的收支情況見表1。

2 梅河口市醫(yī)療保險精算工作的主要做法

醫(yī)療保險精算是提高基金利用效率、提升經(jīng)辦管理能力的重要手段。在醫(yī)保精算工作中，梅河口市主要堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，通過建立大數(shù)據(jù)平臺和精算報告制度分析各項歷史數(shù)據(jù)，并通過打造精算人才隊伍，強化部門內(nèi)外協(xié)調(diào)等，科學(xué)開展醫(yī)保精算工作。

2.1 建立大數(shù)據(jù)平臺

表1 梅河口市2017年各項基金收支情況表

2011年，梅河口市建立了專門的醫(yī)保精算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成立以來全市所有參保人的信息納入，進行分類匯總和動態(tài)管理，以此作為政策調(diào)整、待遇支付、基金管理的重要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，不斷將醫(yī)療保險精算分析所需的經(jīng)濟、人口等相關(guān)數(shù)據(jù)進行充實完善，為開展醫(yī)保精算工作提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

2.2 建立精算報告制度

梅河口市依托人社部社保中心開發(fā)的《醫(yī)療保險基金精算分析模型》，定期開展醫(yī)保基金精算預(yù)測，對參保、繳費、基金支付及待遇水平等情況進行全面分析，對各險種基金收支情況進行科學(xué)預(yù)測，對基金運行情況進行監(jiān)控，將結(jié)果作為政策調(diào)整、待遇提標(biāo)和實施新增險種的主要依據(jù)，確保社會醫(yī)療保險基金安全平穩(wěn)運行。

2.3 打造專門的精算力量

梅河口市在吉林省縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)中率先成立專門的精算科室，抽調(diào)具有經(jīng)濟學(xué)專業(yè)背景的工作人員專門負(fù)責(zé)精算工作，學(xué)習(xí)先進地區(qū)經(jīng)驗，將其培養(yǎng)成為精算骨干。同時，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部，有針對性地培養(yǎng)醫(yī)療保險精算工作的后備力量，搭建人才梯隊，打造符合醫(yī)保精算工作需要的人才隊伍。

2.4 強化工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人直接管理精算科室，并組織精算工作的實施。在內(nèi)部強化協(xié)作，由精算科室主抓，基金財務(wù)、統(tǒng)計信息等相關(guān)科室配合，形成“一盤棋”格局，全面提高工作效率；在外部強化協(xié)調(diào)，與公安、統(tǒng)計、衛(wèi)計等相關(guān)部門進行密切配合，在數(shù)據(jù)支持、參數(shù)設(shè)計、決策需求等方面獲得支持。

3 梅河口市醫(yī)療保險精算的實踐應(yīng)用

醫(yī)療保險精算的主要職能包括政策決策、監(jiān)測基金運行風(fēng)險、評估政策和管理效率，是關(guān)系醫(yī)療保險長期資金平衡、制度平穩(wěn)運行的重要技術(shù)監(jiān)測手段。梅河口市緊緊抓住精算平衡這個牛鼻子，依托雄厚的數(shù)據(jù)支持，通過精算分析和精細(xì)化管理，較好完成了醫(yī)保政策調(diào)整、優(yōu)化待遇和決策支持等方面的工作任務(wù)，取得了明顯成效。

3.1 在政策調(diào)整方面

以門診慢性病和特殊疾病診療為例。2013年，梅河口市啟動了門診慢性病診療服務(wù)，確定了10種城鎮(zhèn)職工門診慢病，5種城鎮(zhèn)居民門診慢病，5種城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員門診特殊疾病。經(jīng)過5年多的運行，原有政策已經(jīng)不符合參保群眾需求，需要進行調(diào)整。通過對5年來基金收支情況的精算分析，基金收入的增長率始終保持在17%左右，支付率保持在79%左右。2017年門診特慢病支付576萬元，較2013年的111萬元增加了465萬元，支出雖然增加了，但并不影響基金收支平衡。通過對未來5-10年醫(yī)保基金進行精算分析后得出，增設(shè)門診慢性病和特殊疾病不影響醫(yī)?；鹗罩胶?。由此，梅河口市適時調(diào)整了門診慢性病和特殊疾病診療政策，將原有的15種慢性病和5種特殊疾病分別增設(shè)至27種和13種，提高了參保群眾門診待遇水平。

3.2 在優(yōu)化待遇方面

2003年以來，梅河口市先后3次提高參保待遇水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額由2003年的2萬元提高到2017年的9萬元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額由2006年4萬元提高到2017年的16萬元；職工補充醫(yī)療保險最高支付限額提高到21萬元，居民大病保險最高限額提高到30萬元，切實緩解了群眾“看病貴”的問題。在進行優(yōu)化待遇測算時，梅河口市通過對近年來基金運行情況和全市宏觀經(jīng)濟指標(biāo)的綜合分析，模擬預(yù)測了全市未來5年的基金收支情況，參保人員的疾病發(fā)生情況、診療情況，測算了替代方案對基金收支和個人負(fù)擔(dān)的影響。在保障基金良性運行、穩(wěn)定發(fā)展的前提下，提升了參保群眾的待遇水平。

3.3 在決策支持方面

以開設(shè)城鎮(zhèn)居民大病保險和長期護理保險為例，2013年7月，梅河口市在吉林省率先實施居民大病保險。啟動之初，通過對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險近3年收支情況進行精算分析，發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)保基金結(jié)余較多但報銷后患者自付額較高的問題。在2012年大病保險支出292萬元的基礎(chǔ)上，測算出2013年應(yīng)支出312萬元。到2013年底，大病保險實際支出308萬，與測算僅有4萬元的誤差，同時，參保人參加大病保險補助后政策內(nèi)報銷比為63.3%，較補助前的52.8%增加了10.5%，大病保險有效降低了大病患者的高額醫(yī)療費用。

2017年9 月，梅河口市啟動實施了長期護理保險。在對經(jīng)濟發(fā)展水平和各項基金承受能力評估時，按照每年約300人住院重度失能、約800人居家重度失能，對開展長期護理保險的集資、支付等運行情況進行精算分析發(fā)現(xiàn)，每年開展長期護理保險共需支付777.6萬元。按照參保人員每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，可在上年結(jié)余中劃撥1167.5萬元，全年可結(jié)余389.9萬元，支付率達到66.6%，為進一步擴大待遇享受范圍和提高待遇水平留有余地。這對于積極應(yīng)對人口老齡化，推動建立符合實際的長期護理保險制度，保障失能人員基本需求提供了參考。

4 結(jié)論和建議

4.1 結(jié)論

通過對梅河口市社會醫(yī)療保險精算工作實踐的分析，我們能夠看到醫(yī)保精算工作對于保持縣級城市醫(yī)保基金收支平衡、提升基金使用的科學(xué)性、提高縣級城市醫(yī)保整體水平具有重要的促進作用。但從梅河口市的實踐中，也暴露出縣級醫(yī)保精算工作的一些問題和不足。比如，精算工作不規(guī)范，專門的精算人員不夠，缺少精算工作的頂層設(shè)計等等。這些問題也制約了醫(yī)療保險精算工作水平，不利于社會醫(yī)療保險工作水平的整體提升。

4.2 建議

4.2.1 進一步加強精算工作在縣級醫(yī)保的應(yīng)用。盡管醫(yī)保精算工作在我國還處于起步階段，但運用精算手段開展社會醫(yī)療保險工作是大勢所趨。在我國政權(quán)結(jié)構(gòu)中，縣一級處在承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是發(fā)展經(jīng)濟、保障民生的重要基礎(chǔ)?？h級社會醫(yī)療保險工作直接面對群眾，醫(yī)?；鹬苯佑糜谌罕姟１仨毲袑嵲鰪娽t(yī)保精算意識，由以年度運行分析為主的事后評估，逐步轉(zhuǎn)向以精算預(yù)測為基礎(chǔ)的事前預(yù)警，及時準(zhǔn)確把握和規(guī)避風(fēng)險，確?；鸢踩\行。

4.2.2 強化醫(yī)保精算的頂層設(shè)計。從當(dāng)前現(xiàn)狀看，市縣普遍缺乏對醫(yī)保精算的整體規(guī)劃，很多都處在“單打獨斗”或“摸著石頭過河”的狀態(tài)。醫(yī)保精算工作的科學(xué)性非常強，有必要從一開始就做好規(guī)范。在大力發(fā)展精算技術(shù)的同時，從頂層設(shè)計的角度規(guī)劃醫(yī)保精算工作，加強各部門之間的協(xié)調(diào)配合，指導(dǎo)精算工作有序開展。

4.2.3 加強醫(yī)保精算人才隊伍建設(shè)。缺少專業(yè)人才是制約當(dāng)前醫(yī)保精算工作的主要短板，這在縣級社會醫(yī)療保險事業(yè)中尤為突出，因此打造一支符合實際需要的精算隊伍勢在必行。一方面，應(yīng)增加縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的編制和人員，設(shè)置專門的精算機構(gòu)，引進來自高校的或有相關(guān)資質(zhì)的人才；另一方面，應(yīng)選拔、培養(yǎng)一批現(xiàn)有的人員，形成精算人員建設(shè)梯隊，切實保障醫(yī)保精算工作的需要。