褚福靈

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心 北京 100081）

醫(yī)改是指為解決看病難、看病貴問題所進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥供應(yīng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革的總稱。為使人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，世界各國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)系統(tǒng)進(jìn)行改革，以進(jìn)一步解決看病難、看病貴問題，防范與化解因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，提高國(guó)民健康水平和生活質(zhì)量。

本文參照國(guó)際勞工組織和世界衛(wèi)生組織的有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與分析框架，評(píng)估我國(guó)醫(yī)改成果，分析存在的問題與挑戰(zhàn)，為盡快建成更高質(zhì)量、更高效率、更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)與藥品供應(yīng)體系提供理論支撐。

1 醫(yī)改效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)改的效果與醫(yī)改的目標(biāo)有關(guān)。醫(yī)改本身不是目標(biāo)，醫(yī)改的目標(biāo)是使人人享有支付得起的基本醫(yī)療服務(wù)，有效解決看病難與看病貴問題。因此，醫(yī)改效果如何，應(yīng)當(dāng)有客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。研究認(rèn)為，醫(yī)改的各項(xiàng)措施是否實(shí)施到位，是否取得了預(yù)期效果，應(yīng)當(dāng)通過三方面標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量：一是醫(yī)療保障是否覆蓋了全民，使人人享有基本醫(yī)療保障；二是醫(yī)療服務(wù)的可支付性是否得到改善，有效解決了看病貴的問題；三是醫(yī)療服務(wù)的可及性和優(yōu)質(zhì)性是否得到提升，有效解決了看病難的問題。

1.1 醫(yī)療保障的覆蓋范圍標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保障覆蓋范圍主要包括兩方面的含義：一是醫(yī)療保障要覆蓋全民，二是醫(yī)療保障要覆蓋適度的藥品與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

在覆蓋全民方面，人人享有基本醫(yī)療保障是醫(yī)改的重要目標(biāo)。按照國(guó)際做法，可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的方式提供醫(yī)療保障，也可以通過公共醫(yī)療服務(wù)的形式提供醫(yī)療保障，但都必須覆蓋全民（不論國(guó)民貧富與否）。

在覆蓋適度的藥品與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目方面，需要規(guī)定適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)待遇包。通常認(rèn)為，該醫(yī)療服務(wù)待遇包應(yīng)當(dāng)能夠滿足維系、恢復(fù)和改善健康的需要，能夠滿足確保勞動(dòng)能力和滿足個(gè)人醫(yī)療的需要。國(guó)家應(yīng)當(dāng)界定醫(yī)療保障待遇包，制定相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)、藥品和設(shè)施設(shè)備目錄，以滿足所覆蓋人口的醫(yī)療需要。

病患是否支付得起醫(yī)療費(fèi)用，同是否參加醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例、醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄有關(guān)，同是否有相應(yīng)的醫(yī)療救助制度有關(guān)。因此，醫(yī)療保障是否覆蓋了全民，是否覆蓋了適度的藥品與服務(wù)項(xiàng)目，是衡量醫(yī)改成效的重要標(biāo)志。

1.2 醫(yī)療服務(wù)的可支付性標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療服務(wù)的可支付性，或稱為醫(yī)療服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性，是指當(dāng)家庭需要得到醫(yī)療服務(wù)時(shí)在經(jīng)濟(jì)上能夠負(fù)擔(dān)得起，或者說不應(yīng)當(dāng)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題而得不到相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)的可支付性有四方面的含義：一是在支付高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)不存在經(jīng)濟(jì)障礙；二是制定的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平家庭可負(fù)擔(dān)；三是家庭負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生支出沒有超過家庭可支配收入的40%，進(jìn)而沒有發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)；四是沒有發(fā)生因病致貧和因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)民能否看得起病，是衡量醫(yī)改成效的重要方面。

1.3 醫(yī)療服務(wù)的可及性與優(yōu)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療服務(wù)的可及性與優(yōu)質(zhì)性，是指醫(yī)療服務(wù)所需的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療設(shè)施、產(chǎn)品設(shè)備具備便捷性、充分性、合格性。

醫(yī)療服務(wù)可及性指標(biāo)反映了醫(yī)療服務(wù)供給的可利用性。醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性反映了醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量與高效率。研究認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，不僅要解決醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償問題，還要有便捷、充分的醫(yī)療服務(wù)供給。如果醫(yī)療衛(wèi)生人員不足，藥品供給不足，醫(yī)療保障水平將大打折扣。同時(shí)，還必須重視提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)提高治愈率，減少誤診率，保障患者的生命安全。因此，是否為病患提供便捷充分和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)供給，是衡量醫(yī)改成效的重要內(nèi)容。

2 醫(yī)改效果評(píng)估指標(biāo)

如果僅僅度量多少人口被法定醫(yī)療保障制度覆蓋，并不能反應(yīng)出實(shí)際利用醫(yī)療服務(wù)的情形。因此，需要用一組指標(biāo)反應(yīng)醫(yī)療保障的實(shí)際覆蓋情況。

同衡量醫(yī)療成效的三方面標(biāo)準(zhǔn)相聯(lián)系，應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的評(píng)估指標(biāo)。同醫(yī)療保障覆蓋范圍相聯(lián)系，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障缺口率指標(biāo)；同醫(yī)療服務(wù)的可支付性相聯(lián)系，應(yīng)當(dāng)建立家庭醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率與醫(yī)療籌資缺口率指標(biāo)；同醫(yī)療服務(wù)可及性與優(yōu)質(zhì)性相聯(lián)系，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率與萬名出生嬰兒死亡率指標(biāo)。

2.1 醫(yī)療保障的覆蓋范圍指標(biāo)——法定醫(yī)療保障缺口率

法定醫(yī)療保障缺口率，是指未被法定醫(yī)療保障覆蓋的人數(shù)占總?cè)丝诘谋嚷省Ｔ撝笜?biāo)是體現(xiàn)社會(huì)保障權(quán)與健康權(quán)的替代性指標(biāo)。醫(yī)療保障未覆蓋人數(shù)包括未參加醫(yī)療保險(xiǎn)或未享有政府提供的免費(fèi)醫(yī)療的人員。該指標(biāo)數(shù)值越大，表明未被醫(yī)療保障覆蓋的人數(shù)越多，表明醫(yī)療服務(wù)的可支付性越差。

2.2 醫(yī)療服務(wù)的可支付性指標(biāo)——醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率與醫(yī)療籌資缺口率

醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率，是指家庭自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用占家庭發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用的比率。該指標(biāo)反映了對(duì)病患提供資金保障水平的高低。該指標(biāo)表示病患在治療期間，自己支付用來購(gòu)買醫(yī)療產(chǎn)品與服務(wù)的費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比率。該比率越高，表明病患自己自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用越多，表明醫(yī)療保障水平越低。

醫(yī)療籌資缺口率，是指因醫(yī)療籌資不足帶來的就醫(yī)缺口，因而出現(xiàn)不及時(shí)不充分就醫(yī)問題。該指標(biāo)是反映醫(yī)療保障水平的替代性指標(biāo)。根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織對(duì)非脆弱性國(guó)家（脆弱性國(guó)家是指比較不發(fā)達(dá)國(guó)家，非脆弱性國(guó)家指發(fā)達(dá)國(guó)家，下同）人均醫(yī)療籌資的中位數(shù)估計(jì)，能夠及時(shí)充分就醫(yī)的醫(yī)療籌資門檻為每人每年239美元。該指標(biāo)數(shù)值越大，表明籌資缺口越大，進(jìn)而表明保障的水平越差。例如，一個(gè)國(guó)家的人均醫(yī)療籌資是該門檻的50%，就認(rèn)為由于籌資不足導(dǎo)致50%的人口沒有能夠及時(shí)充分就醫(yī)。

醫(yī)療籌資保障缺口將反映在個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的水平上，較高的醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率可能源于較大的醫(yī)療籌資缺口，進(jìn)而表明現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系不能提供充分的籌資保障。

2.3 醫(yī)療服務(wù)的可及性與優(yōu)質(zhì)性指標(biāo)——醫(yī)護(hù)人員缺口率與出生嬰兒死亡率

醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率，是指因醫(yī)護(hù)人員匱乏導(dǎo)致未能及時(shí)充分就醫(yī)的人數(shù)占總?cè)丝诘谋嚷?。為了?duì)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員資源的可及性進(jìn)行估計(jì)，使用了反映一個(gè)國(guó)家醫(yī)護(hù)人員密度與非脆弱性國(guó)家醫(yī)護(hù)人員人口密度差距的替代性指標(biāo)。非脆弱性國(guó)家醫(yī)護(hù)人員人口密度指標(biāo)為判別其他國(guó)家醫(yī)療服務(wù)可及性的基準(zhǔn)指標(biāo)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年數(shù)據(jù)，包括醫(yī)生、護(hù)士、助產(chǎn)士在內(nèi)的非脆弱性國(guó)家醫(yī)護(hù)人員密度為41.1人/萬人。

出生嬰兒死亡率，是指嬰兒出生后不滿周歲死亡人數(shù)同出生人數(shù)的比率。一般以年度為計(jì)算單位，以萬分比表示。在嬰兒死亡率較高的地方，可用百分比表示。出生嬰兒死亡率是反映一個(gè)國(guó)家和民族的居民健康水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、婦幼保健工作水平、醫(yī)療服務(wù)水平的重要指標(biāo)。

3 基于國(guó)際視角醫(yī)改效果實(shí)證分析

以金磚國(guó)家為樣本，分城鄉(xiāng)列明相關(guān)數(shù)據(jù)，就法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率、醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率、醫(yī)療籌資缺口率、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率、出生嬰兒死亡率等指標(biāo)與我國(guó)進(jìn)行對(duì)比分析，肯定成效，發(fā)現(xiàn)差距，以不斷提高醫(yī)改水平。

表1 金磚國(guó)家法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率

3.1 法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率

法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率是反向指標(biāo)，指標(biāo)數(shù)據(jù)越小，說明醫(yī)療保障覆蓋的水平越高。反之，法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率越大，說明仍然有較多的人口沒有被法定醫(yī)療保障覆蓋。

根據(jù)國(guó)際勞工組織數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)，在五個(gè)金磚國(guó)家中，中國(guó)法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率為3.1%，高于巴西與南非，低于俄羅斯與印度，處于中間水平。中國(guó)城市的法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率為1%，農(nóng)村的法定醫(yī)保覆蓋范圍缺口率為5.1%，說明中國(guó)在城鄉(xiāng)法定醫(yī)保覆蓋范圍上存在一定差距，需要采取措施加以應(yīng)對(duì)（見表1）。

3.2 醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率

醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率是反向指標(biāo)，總體認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率越低，醫(yī)療保障水平越高；反之，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率越高，表明醫(yī)療保障水平越低。

根據(jù)國(guó)際勞工組織數(shù)據(jù)庫(kù)，在五個(gè)金磚國(guó)家中，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率為35.3%，高于巴西、南非和俄羅斯，低于印度，處于中間偏下水平。這表明中國(guó)在適當(dāng)降低醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率方面要有較大空間，需要采取措施加以應(yīng)對(duì)（見表2）。

表2 金磚國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)率

3.3 醫(yī)療籌資缺口率

醫(yī)療籌資缺口率是反向指標(biāo)，如果醫(yī)療籌資缺口率低，表明醫(yī)療保障水平高；反之，如果醫(yī)療籌資缺口率高，表明保障水平低。

根據(jù)國(guó)際勞工組織數(shù)據(jù)庫(kù)，在五個(gè)金磚國(guó)家中，中國(guó)醫(yī)療籌資缺口率為24.1%，高于巴西與南非，低于印度（俄羅斯的數(shù)據(jù)不可獲取），處于中間偏下水平。這表明中國(guó)在醫(yī)療籌資方面還存在一定缺口，需要拓寬籌資渠道，提高資金使用效率，逐步縮小籌資缺口（見表3）。

3.4 醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率

醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率是反向指標(biāo)，如果醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率越低，表明醫(yī)療保障水平越高；反之，如果醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率越高，表明醫(yī)療保障水平越低。

根據(jù)國(guó)際勞工組織數(shù)據(jù)庫(kù)，在五個(gè)金磚國(guó)家中，中國(guó)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率為29%，高于巴西、南非和俄羅斯，低于印度，處于中間偏下水平。這表明，中國(guó)在醫(yī)護(hù)專業(yè)人員供給方面還存在一定差距，需要采取措施加以應(yīng)對(duì)（見表4）。

表3 金磚國(guó)家醫(yī)療籌資缺口率

表4 金磚國(guó)家醫(yī)護(hù)專業(yè)人員缺口率

3.5 出生嬰兒死亡率

出生嬰兒死亡率是反向指標(biāo)，如果出生嬰兒死亡率越低，表明醫(yī)療保障水平越高；反之，如果出生嬰兒死亡率越高，表明醫(yī)療保障水平越低。

根據(jù)國(guó)際勞工組織數(shù)據(jù)庫(kù)，在五個(gè)金磚國(guó)家中，中國(guó)每萬名出生嬰兒死亡人數(shù)為3.7人，高于俄羅斯，低于印度、巴西和南非，處于中間偏上水平。這表明中國(guó)在控制出生嬰兒死亡率方面取得一定成效，但仍然有繼續(xù)提升的空間（見表5）。

表5 金磚國(guó)家出生嬰兒死亡率

4 有關(guān)建議

4.1 加強(qiáng)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系建設(shè)

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋、全項(xiàng)目覆蓋、全生命周期覆蓋，需要做好與抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)有關(guān)的醫(yī)保付費(fèi)改革、醫(yī)保智能監(jiān)控、規(guī)范藥品流通等工作。

4.2 堅(jiān)持以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的籌資模式

要確保病患不遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，需要采用社會(huì)保險(xiǎn)方式，通過向社會(huì)保險(xiǎn)基金繳費(fèi)，使健康人與病患之間共擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付和預(yù)算管理，進(jìn)而減少病患直接支付的醫(yī)療費(fèi)用。

4.3 切實(shí)搞好醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革

要優(yōu)化城鄉(xiāng)、地區(qū)之間的醫(yī)療資源配置，全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立健全激勵(lì)約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，確保醫(yī)療設(shè)施設(shè)備與醫(yī)護(hù)人員的有效供給，確保治療規(guī)范，療效提升。