李 金 陳巨峰 劉士維 李嘉朋 杜永軍

因手術(shù)、外傷或腫瘤所導(dǎo)致的頜骨缺損，往往會出現(xiàn)患者顏面畸形的情況，更有甚者，將導(dǎo)致患者的咀嚼和語言功能受損，甚至出現(xiàn)一些心理障礙[1]。正因如此，對頜骨缺損的修復(fù)工作變得至關(guān)重要。在頜骨，尤其是下頜骨缺損的修復(fù)過程中，除了要恢復(fù)頜骨的連續(xù)性之外，還應(yīng)切實(shí)做好患者面部外形的恢復(fù)工作。與此同時(shí)，還要在最大程度上恢復(fù)患者的咀嚼功能，從而使患者的生活質(zhì)量得以有效提升。在修復(fù)患者下頜骨缺損時(shí)，本課題主要采用了血管化腓骨肌皮瓣修復(fù)方法，通過這一方法不僅可以有效恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性和患者的面部外形，還能確保牙槽骨高度的恢復(fù)質(zhì)量，直至移植腓骨和周邊骨質(zhì)均恢復(fù)良好，我們才會在移植腓骨之上，行種植體修復(fù)，并完善上部結(jié)構(gòu)，從而使患者的咀嚼功能得以恢復(fù)，生活質(zhì)量隨之得以提升。我科自2009年5月—2015年7月間采用血管化腓骨肌皮瓣聯(lián)合種植體植入的方法修復(fù)頜骨缺損11例,效果較好,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例均為本院2009年5月—2015年7月收治的病例,年齡25～59歲；男7例，女4例；下頜骨成釉細(xì)胞瘤5例、下頜牙齦癌2例、下頜骨骨肉瘤切除術(shù)后1例、頜骨巨大角化囊腫3例；以上11例均攜帶皮島，其中，最大面積和最小面積分別為10 cm×5 cm、4 cm×2 cm；從游離腓骨的長度來看，介于8.0 cm～16.0 cm之間；本組以同側(cè)頸部血管為受區(qū)血管，進(jìn)行血管吻合，其中8例為頜外動脈，3例為甲狀腺上動脈；8例為面前靜脈，3例為頸內(nèi)靜脈。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前完善雙側(cè)下肢CTA檢查，了解雙側(cè)腓動、靜脈血管是否正常，有無解剖學(xué)變異。從而指導(dǎo)術(shù)中取骨肌皮瓣的設(shè)計(jì)。所有患者常規(guī)行術(shù)前全景片檢查，以確定腫物的范圍，從而指導(dǎo)手術(shù)中截骨。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 病灶切除及植骨修復(fù) 以常規(guī)下頜下切口進(jìn)行原發(fā)灶切除手術(shù)，切口自下頜骨下緣約1.5 cm處，其長度需超過切除骨范圍，若有必要，可用改良后的下頜下切口，從患側(cè)口角開始，沿頦面溝與頜下切口相連。在手術(shù)過程中，在頸闊肌深面進(jìn)行翻瓣操作，在這一過程中應(yīng)仔細(xì)將面神經(jīng)下頜緣支保留，繼而在切除病變組織的同時(shí)，對下頜骨進(jìn)行擴(kuò)大切除。在治療惡性腫瘤時(shí)，則應(yīng)嚴(yán)格遵循治療原則，并擴(kuò)大切除周圍的軟組織。與此同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行同側(cè)頸淋巴清掃術(shù)。接著行腓骨肌皮瓣切取術(shù)。術(shù)中，患者取仰臥位，止血帶置于大腿之上，確保膝關(guān)節(jié)處于屈曲狀態(tài)，以患者小腿后外側(cè)為切入點(diǎn)入路制取腓骨瓣[2]。就本組11例而言，均攜帶皮島以修復(fù)軟組織缺損的方法。以頜骨缺損的類型為出發(fā)點(diǎn)，充分結(jié)合頜骨外形特征，完成腓骨瓣的塑形工作，以確保骨膜的連續(xù)性特征。在完成腓骨瓣的塑形之后，以小鈦板來固定下頜骨。需注意，完成腓骨瓣塑形只是其一，同時(shí)還要完成受區(qū)血管的制備，可斷蒂隨之轉(zhuǎn)移到受區(qū)，此時(shí)，結(jié)合靜脈、腓動和受區(qū)血管的具體情況，完成血管吻合。結(jié)果顯示：本組以同側(cè)頸部血管為受區(qū)血管，進(jìn)行血管吻合，其中8例為頜外動脈，3例為甲狀腺上動脈；8例為面前靜脈，3例為頸內(nèi)靜脈。

1.3.2 種植體植入 腓骨移植術(shù)后約3～6個(gè)月，復(fù)查口腔全景片了解腓骨肌皮瓣存活及骨愈合情況，待腓骨與兩端的下頜骨愈合良好后，再次于全麻下行“下頜骨鈦板取出術(shù)+種植體植入術(shù)”，術(shù)中見腓骨肌皮瓣愈合良好，在腓骨上植入3～5枚種植體，對位縫合黏膜。種植體植入后3～4個(gè)月后行二期修復(fù)及上部烤瓷冠的修復(fù)。

1.4 術(shù)后處理

患者在腓骨移植術(shù)后一周以內(nèi)，取平臥位，制動部位為頭部正中，或略偏患側(cè)。與此同時(shí)，對患者進(jìn)行低分子右旋糖酐擴(kuò)容等治療。并密切觀察皮島的血運(yùn)情況,尤其是術(shù)后72 h內(nèi)。如果皮瓣血運(yùn)欠佳，則有必要進(jìn)行血管危象探查術(shù)。并在完成手術(shù)大約2周以后，強(qiáng)化供區(qū)功能的鍛煉，以利于功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

所有患者的創(chuàng)口一期愈合，皮瓣的生長情況良好。左下肢創(chuàng)口愈合良好，活動可。此外，11例患者都沒有進(jìn)行氣管切開手術(shù)，但在術(shù)后都按常規(guī)送往ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，約于第三天病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回口腔科進(jìn)一步治療。腓骨移植術(shù)后約3～6個(gè)月，復(fù)查口腔全景片了解腓骨肌皮瓣存活及腓骨與下頜骨斷端愈合情況，待腓骨與兩端的下頜骨愈合良好后，再次于全麻下行“下頜骨鈦板取出術(shù)+種植體植入術(shù)”。于術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)隨訪，均不見腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。無論是患者的面部外形，還是其相關(guān)功能，均恢復(fù)良好；同時(shí)對全景片進(jìn)行復(fù)查，可見骨頭的愈合情況良好。就植入體而言，也相對穩(wěn)固，并未出現(xiàn)明顯的脫落情況，而且在完成上部結(jié)構(gòu)修復(fù)之后，負(fù)載良好，恢復(fù)了部分咀嚼功能。有2枚種植體附近皮膚與種植體頸部見深袋，偶有伴發(fā)種植體周圍炎。

典型病例：患者，男，59歲，3年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜區(qū)存在無痛性漸大腫物，一直未行處理，但半年前出現(xiàn)明顯增大趨勢，影響外觀和進(jìn)食等，遂來我科就診，我院以右下頜骨腫物待查將其收入住院治療。事實(shí)上，早在3年多前，患者便在沒有明顯誘因的情況下于右下頜舌側(cè)發(fā)現(xiàn)一腫物，如黃豆般大小，未發(fā)現(xiàn)麻木、疼痛，亦或是畏寒發(fā)熱等癥狀，因此未行處理，逐漸增大。近半年來增大明顯，影響進(jìn)食等。于是到當(dāng)?shù)亻T診部就診，以抗感染藥物治療，未取得明顯效果。后往我院，以求進(jìn)一步診治。入院體查：口腔頜面部左右不對稱，在右側(cè)下頜頰面部出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，同側(cè)角區(qū)骨質(zhì)出現(xiàn)明顯的膨隆現(xiàn)象，大約為：4 cm×2 cm×2.5 cm；至于下頜骨前部舌側(cè)，同樣出現(xiàn)膨隆現(xiàn)象，大約為：3 cm×3 cm×1.5 cm。腫物質(zhì)硬，活動度相對較差，從表面黏膜上來看，未出現(xiàn)紅腫破潰現(xiàn)象。而右下后牙部分，雖出現(xiàn)松動現(xiàn)象，但咬合關(guān)系尚可。張口度約3 cm，張口型正常。全景片示：33～47根尖區(qū)可見大范圍陰影，邊界清晰，可見邊界周圍不連續(xù)骨白線。入院初步診斷：右下頜骨成釉細(xì)胞瘤。入院后，行下肢CTA檢查和完善常規(guī)檢查(圖1)，其中并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)絕對禁忌癥，入院后予局麻下行腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果示：成釉細(xì)胞瘤。遂于2009年7月21日在全麻下行：“右下頜腫物擴(kuò)大切除+右下頜骨部分切除+右腓骨肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”術(shù)中制備腓骨長度約12 cm，攜帶皮島大小約2 cm×4 cm，術(shù)中將腓骨截為兩段，塑形，以修復(fù)下頜骨體部，并予小鈦板固定。其中供體動脈為面動脈，靜脈為面前靜脈，皮島用于修復(fù)口內(nèi)磨牙后區(qū)組織缺損。就術(shù)后患者的恢復(fù)情況而言，效果良好，腓骨肌皮瓣成活情況良好。術(shù)后2周進(jìn)行全景片復(fù)查，結(jié)果顯示：①重建下頜骨形態(tài)恢復(fù)情況良好；②移植腓骨有利于下頜骨高度的恢復(fù)。術(shù)后2個(gè)月的復(fù)查結(jié)果顯示：患者面部外形恢復(fù)情況良好，實(shí)現(xiàn)臨床治愈。而全景片復(fù)查結(jié)果顯示：①骨斷端愈合情況良好；②與術(shù)后兩周相比，腓骨高度未發(fā)生明顯變化。術(shù)后6個(gè)月，再行入院，行鈦板取出+牙種植手術(shù)。術(shù)中植入5顆種植體。手術(shù)過程順利，并于術(shù)后半年行上部修復(fù)。術(shù)后，無論患者面部外形，還是相關(guān)功能，均恢復(fù)良好，圖2～8。

圖1 下肢CTA：動脈未見異常

圖2 右下頜骨腫物

圖3 設(shè)計(jì)腓骨肌皮瓣

圖4 腓骨肌皮瓣的制取

圖5 術(shù)后兩周復(fù)診，口內(nèi)皮瓣成活

圖6 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查

圖7 術(shù)后9個(gè)月，種植牙術(shù)后3個(gè)月復(fù)查

圖8 術(shù)后2年，移植骨已和周圍下頜骨愈合良好，種植體骨整合良好

3 討論

事實(shí)上，早在1975年，澳大利亞學(xué)者Taylor等[3]便首次在外傷性脛骨大段骨質(zhì)缺損的修復(fù)中引入血管化腓骨肌皮瓣修復(fù)方法，最終取得的顯著成效。直至1989年，美國學(xué)者Hidalgo等[4]才在下頜骨缺損的修復(fù)過程中率先引入了血管化腓骨肌皮瓣修復(fù)方法，最終取得的效果同樣顯著，從而開創(chuàng)了腓骨肌皮瓣修復(fù)頜面部缺損新局面。就當(dāng)下而言，在口腔頜面部軟組織缺損，特別是上下頜骨缺損的修復(fù)過程中，血管化腓骨肌皮瓣得以廣泛應(yīng)用。尤其是在顯微外科技術(shù)得以不斷發(fā)展，甚至日益普及的情況下，越來越多醫(yī)院掌握了這項(xiàng)技術(shù)。因腓動脈有變異可能，術(shù)前需做相應(yīng)檢查，檢查內(nèi)容包括：血管造影、超聲多普勒等。對腓動脈而言，源自于脛后動脈的部分占比90%，而脛前動脈、腘動脈分別占比1%；至于腓動脈代替脛后動脈的部分，占比8%左右[5]。對于存在變異情況的腓動脈，則不宜使用。究其原因，主要還在于：在切除血管化腓骨肌瓣之后，下肢足端有可能會出現(xiàn)血運(yùn)障礙。與此同時(shí)，因穿支血管解剖位置不是恒定的，在手術(shù)操作不當(dāng)?shù)那闆r下，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。下肢CTA可以較好地提供穿支血管的信息，為術(shù)前制定腓骨肌皮瓣的制備提供重要的借鑒作用[6]。本組所有患者術(shù)前均行CTA檢查，并通過三維重建影像對患者的血管和腓骨進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察，如此可從不同的角度出發(fā)，對腓動脈的解剖情況進(jìn)行深入了解，進(jìn)而更好地將腓動脈的起源位置、大概管徑及與腓骨關(guān)系等顯示出來。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，相對于超聲多普勒檢查，CTA能更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)設(shè)計(jì)。

血管化的腓骨肌皮瓣是目前應(yīng)用最廣的用于頜骨缺損修復(fù)重建的治療方法，因其具有如下優(yōu)勢[7-9]：①腓骨具有皮質(zhì)骨的特點(diǎn)，包括密度高、強(qiáng)度大等,因此能承受咀嚼壓力，加之骨質(zhì)吸收的現(xiàn)象并不常見，因此不易引起高度變化，這對術(shù)后植牙乃至義齒修復(fù)過程而言，極為有利，甚至有利于患者生活質(zhì)量的提升；②腓骨肌皮瓣攜帶軟組織和骨組織可以滿足不同類型的軟組織和骨組織缺損的修復(fù)，尤其適合一些惡性腫瘤需切除較多的軟硬組織和放射性骨髓炎等病例;③對那些帶血管的腓骨肌皮瓣而言，不僅血運(yùn)豐富，其抗感染能力也相對較強(qiáng)，不會像游離植骨那樣，容易感染而導(dǎo)致植骨失敗；④因其具備了雙重血供，因此其移植成功率相對較高。與此同時(shí)，這一特性也在某種程度上降低了它的塑形難度，以至于其在骨膜得以保留的情況下，骨頭可以按照頜骨形狀來塑形，卻不影響骨段的成活；⑤與其它游離植骨的爬行替代成骨原理不同，腓骨肌皮瓣主要是通過骨膜成骨，骨斷端能較快的愈合，從而可以較快地恢復(fù)頜骨的功能。

關(guān)于是否需要攜帶皮島的問題。目前有文獻(xiàn)認(rèn)為，可以不攜帶皮島，以減少對供區(qū)的損傷及美觀的影響。但我們認(rèn)為，制取的腓骨肌皮瓣最好能攜帶皮島。究其原因如下：①便于對腓骨肌皮瓣的血運(yùn)情況進(jìn)行觀察。我們通常將這一皮瓣稱之為“窗口皮瓣”，在綜合觀察這一皮瓣血供情況的基礎(chǔ)上，對整個(gè)腓骨肌瓣的血供情況進(jìn)行有效監(jiān)測[10]。從相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道中不難看出，現(xiàn)實(shí)中腓骨移植失敗的案例并不少見，其主要原因在于患者未攜帶皮島，因此無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)腓骨肌皮瓣血管危象；②提供的軟組織可以修復(fù)術(shù)區(qū)的組織缺損。眾所周知，放射性頜骨骨髓炎，不僅頜骨破壞，而且軟組織也常常有壞死、皮膚僵硬無彈性等情況，如果單純的拉攏縫合，創(chuàng)口則很容易裂開，影響植骨的成活。因此，腓骨肌皮瓣所攜帶的皮島，正好可以修復(fù)放療后的軟組織缺損。

關(guān)于是術(shù)后否需要?dú)夤芮虚_的問題。由于皮瓣移植后，需要使用大量的抗凝、活血等藥物，可能導(dǎo)致頸部出血、腫脹等情況，影響氣道等。常規(guī)的氣管切開，確實(shí)可以提高術(shù)后患者安全性，尤其是一些?？漆t(yī)院。但是氣管切開也存在一些不足，比如術(shù)后氣道狹窄、皮下氣腫等。對于腓骨肌皮瓣移植修復(fù)的病例，通常不需要切開氣管，但必須按照常規(guī)將患者送往ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。眾所周知，無論是在監(jiān)護(hù)治療，還是搶救重癥患者方面，ICU的經(jīng)驗(yàn)都非常豐富，可以讓患者較為安全地度過術(shù)后危險(xiǎn)期。但是這個(gè)是具有一定的前提條件的：頜骨缺損的病例，頸部創(chuàng)傷相對較小，而且下頜骨修復(fù)以后，外形基本恢復(fù)，不會出現(xiàn)因下頜骨缺失導(dǎo)致的氣道問題。同時(shí)，一定要放置好足夠的負(fù)壓引流管，保證負(fù)壓的通暢。還有一點(diǎn)就是ICU醫(yī)生應(yīng)該具有豐富的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，聯(lián)系?？漆t(yī)生解決。

本組病例中，植體周圍發(fā)生炎癥的有2例，究其原因，主要在于：患者沒有注意口腔衛(wèi)生；腓骨肌皮瓣的皮膚出現(xiàn)異常。由于缺少游離齦的存在，皮膚跟種植體之間不能完全結(jié)合，形成齦袋或牙周袋，細(xì)菌聚集容易反復(fù)炎癥。不注意口腔衛(wèi)生的患者在這一方面顯得尤為嚴(yán)重。當(dāng)下，不少人都認(rèn)為附著齦能夠?qū)ρ乐芙M織起到保護(hù)作用，以有效抵抗刷牙、咀嚼食物等引起的機(jī)械刺激，從而使齦緣趨于穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)可以在某種程度上防止菌斑滯留，對來自粘膜肌纖維的生物力起到一定的緩沖作用，因此足夠的附著齦對植入體周圍組織健康和美觀的維護(hù)而言，具有非常大的意義[11-13]。因此，在后續(xù)的治療中，我們將采用牙齦黏膜或者腭部黏膜移植的方式，來預(yù)防種植體周圍炎的發(fā)生。

在頜骨缺損的修復(fù)過程中，若能采取血管化游離腓骨肌皮瓣聯(lián)合種植體植入的方法，可確?；颊叩拿娌客庑?，乃至其咀嚼和語言功能都得以良好恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少心理創(chuàng)傷。此法是一種較為理想的修復(fù)頜面部軟硬組織缺損的方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。