李聚林

(中國人民解放軍第181醫(yī)院輸血科、解放軍桂林血站，廣西桂林市 541002)

獻血管理與輸血安全是血液工作者最核心的基本業(yè)務，兩者是相輔相成的有機統(tǒng)一體。輸血安全在醫(yī)療機構就是要求臨床用血應遵循合理、科學的原則，加強醫(yī)療機構臨床輸血管理，依據(jù)國家有關技術規(guī)范、標準與要求，保證臨床用血安全與醫(yī)療質(zhì)量[1]。

1 輸血安全與安全血液簡介

輸血安全問題包括輸血可能傳播傳染病病原體、輸血相關的免疫性不良反應以及非免疫性輸血反應等[2]。安全血液是輸血安全的基礎與重要保障，世界衛(wèi)生組織(WHO)對安全血液的定義[3]是“不含有任何病毒、寄生蟲、藥物、酒精、化學物質(zhì)或其他能給受血者帶來損害、危險或疾病的外來物質(zhì)。獻血者必須身體健康，沒有也未曾得過任何嚴重的疾??；受血者不應因受血而受到損害，獻血者也不應因獻血而招致風險”。為促進和加強全球的安全輸血工作，WHO制訂了血液安全策略：①建立國家協(xié)調(diào)的采供血機構系統(tǒng)并實施全面質(zhì)量管理；②只從低危人群中的無償獻血者采集血液；③嚴格檢查血液，對每單位血液檢測輸血相關傳染病，包括HIV、肝炎病毒、梅毒及其他傳染病病原體；在采供血的所有方面，包括血型定型、配合性試驗、血液成分制備和血液制品保存及運輸實施規(guī)范管理和操作(GLP)；④通過血液和血液制品的合理使用減少不必要的輸血，并盡可能應用簡單的血液代用品。

2 獻血管理與臨床輸血安全

輸血安全涉及從獻血者征集到受血者接受血液并確定輸血是否安全有效的整個過程，而獻血管理影響血液和血液質(zhì)量，對保證臨床用血需要與安全有著舉足輕重的作用。

2.1 固定獻血者隊伍建設與臨床輸血安全 固定獻血者是指至少自愿捐獻血液3次以上，并且堅持每年至少獻血1次的獻血者，所以也稱為定期獻血者。固定獻血者是穩(wěn)定血液供應的保障，因為反復獻血，其對獻血知識與血液生理知識更了解，較注意維持身體健康，血液更安全。有研究顯示，突發(fā)事件發(fā)生時，首次獻血者數(shù)量大增，其HBsAg和抗-HCV陽性率的風險明顯高于固定獻血者[4]。

與高人類發(fā)展指數(shù)國家的固定獻血者所獻血液占總血量的83.9%相比，中、低人類發(fā)展指數(shù)國家的固定獻血者所獻血液分別僅占血液總量的7.2%和1.0%[5]。中國在全血捐獻的固定獻血者的獻血比例仍然較低[6]，應在低危人群中發(fā)展和壯大固定獻血者隊伍，以有效緩解血液供求矛盾，保障輸血需求與安全。如果血站把固定獻血者率提高5%，那么可以增加85%的新獻血者[7]。

2.2 血液檢測與臨床輸血安全 乙型肝炎在全世界流行很廣，中國屬乙型肝炎與丙型肝炎的高感染區(qū)。1992年的調(diào)查資料顯示，我國人群乙肝總感染率為60%，HBsAg攜帶率為10%，丙型肝炎的感染率為3.2%。隨著科技水平的發(fā)展提高，對各種傳染病病原體的檢測靈敏度明顯提高，如對乙型肝炎病毒的HBsAg檢測，先后由瓊脂擴散法(第1代)、對流免疫電泳法(第2代)、反向被動血凝法(第3代)、固相放射免疫測定法和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)(第4代)，其檢測靈敏度分別從1 000 ng/mL、100 ng/mL、10 ng/mL提高到0.1～1 ng/mL[8]。如今檢測HBsAg、抗-HIV和抗HCV已普遍使用ELISA聯(lián)合核酸檢測法[9]。核酸擴增技術(nucleic acid amplification technology，NAT)靈敏度可達到50 cp/mL(病毒核酸的檢出率>95%)，明顯縮短了檢測窗口期，輸血感染HIV、肝炎病毒已明顯減少，輸血傳播丙型肝炎病毒的殘余風險可降至1 ∶120 000[10]。

2.3 關于漏檢 “窗口期”漏檢是影響血液安全的主要因素[11-12]。輸血后乙肝大多數(shù)與隱匿性HBV感染(occult hepatitis B virus infection，OBI)有關，中國輸血后丙肝主要以早期ELISA檢測的窗口期、病毒變異和免疫靜默感染有關[13-14]。NAT可直接檢測病毒本身，明顯縮短血液感染病毒的“窗口期”，降低經(jīng)血途徑的病毒傳播風險[15]。ELISA可用于有關抗原或(和)抗體的篩查檢測，ELISA和NAT聯(lián)合應用有較好的互補作用，能更好地保障臨床用血安全。如NAT檢測陰性而抗-HCV陽性的血液仍存在危險，在美國使用經(jīng)靈敏的抗-HCV抗體篩選的固定獻血者無償捐獻的血液時，傳播丙型肝炎的危險僅為1 ∶125 000[16-17]。

2.4 特殊獻血者管理與臨床輸血安全 輸血過敏反應居高不下，與社會過敏人群增加相關。許多食品、藥物與過敏反應有關，食品如小麥、蔬菜、瓜果、海鮮、牛奶、昆蟲等，藥物如青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、生脈注射液、復方丹參注射液、清開靈注射液、雙黃連注射液、魚腥草注射液、菊花茶、板藍根等，其中不少可引起過敏性休克等嚴重反應[18-19]。而運動是最常見的嚴重過敏反應加重的因素。獻血前與輸血時要避開這些因素，或等待其過敏作用消失后再進行操作。有些藥物還可抑制血小板聚集等。因此，對獻血者的征詢與檢查工作必須認真嚴格，獻血者獻血時需調(diào)查清楚其血液中無藥物存在。

全血、血漿和富含血漿的血小板制劑均容易引起輸血性過敏反應，接受血小板輸血的患者中有0.09%～21.00%的人有發(fā)生過敏反應的風險，其中約有5%的過敏反應患者體溫升高≥1℃[20-21]。嚴重的過敏反應為人們最熟知的多次輸血導致IgA缺乏者產(chǎn)生抗IgA特異性抗體，當再次輸血時可引起嚴重的過敏性休克。多次輸血也可能使受血者產(chǎn)生IgA亞型抗體如抗IgA1或抗IgA2。只缺失部分IgA的患者可產(chǎn)生對缺失部分的抗IgA抗體。這些具有針對缺失IgA部分抗體的患者會發(fā)生比完全IgA及IgA亞類缺失的患者更嚴重的過敏反應[22-23]。所以，對IgA缺乏者要盡可能使用IgA缺乏的供血者血液，尤其是含血漿蛋白的血液制劑，或?qū)gA缺乏者進行適當治療誘導免疫耐受后，或?qū)@些血液制劑如紅細胞或血小板用生理鹽水將其中的血漿蛋白洗滌干凈后輸注。對有可能發(fā)生嚴重過敏反應的患者，應在重癥監(jiān)護室進行輸血[24]。上海獻血健康人群IgA缺乏者概率為1 ∶3 230，北美的概率為1 ∶330[25]。有報道[26]顯示21%的IgA缺乏獻血者使用凝集試驗測出有抗IgA抗體，由此可見IgA缺乏獻血者隊伍建設與管理的重要性。

我國長江以南是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 (gluoeose-6-phosphate dehydrogenase，G-6-PD) 缺乏癥的高發(fā)區(qū)，發(fā)生率為4%～15%，個別地區(qū)高達40%；獻血者中G-6-PD缺乏癥的檢出率為6.97%，其中獻血≥2次的獻血者比例高達55%[27-28]。G-6-PD缺乏癥患者大多數(shù)終身無癥狀，但誘發(fā)急性溶血的因素復雜，如已知的接觸氧化藥物、感染、蠶豆或其豆制品可誘發(fā)急性溶血。為保障獻血者與受血者安全,應注意避免G-6-PD缺乏癥患者獻血，尤其是G-6-PD酶活性極度缺乏者。

如今許多采供血機構已陸續(xù)建立了Rh陰性獻血者資料庫,并將日常采集到的Rh陰性血液冰凍保存,其保存有效期可達10年之久，以備應急所需。但Rh陰性血液儲備量通常不足，更難以應對緊急與大量用血之需。冰凍紅細胞解凍與洗滌時間較長，血小板采集與檢測費時，并極易因有效期短而造成浪費。用二甲基亞砜作為低溫保護劑的低溫保存血小板已有不少報道，其輸注安全有效而且不良反應較少，而且制造簡單、保存期長、便于大量儲存，能滿足節(jié)假日和夜間急診及應對突發(fā)事件的需求，且使用方便[29-30]。有報道顯示，低溫保存血小板膜表面黏附受體結合能力明顯增強，促凝活性明顯提高，即刻止血效果顯著而深受關注，冷凍血小板將可能成為代替常溫保存血小板的最佳候選者[31-32]。

3 臨床輸血安全的策略與措施

3.1 科學、合理應用成分輸血 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源與便于保存運輸?shù)忍攸c，并方便臨床根據(jù)患者需要進行適當調(diào)配而辨證輸注，使輸血更科學、合理?，F(xiàn)代輸血應越純越好，如單采血小板可使受血者接受異體抗原大為減少，移除大量血漿的血小板制劑可適用于不能耐受過多液體的兒童和心功能不全患者；洗滌血小板可適用于對血漿蛋白(如有IgA抗體)高度敏感者。不提倡用血漿擴容或補充凝血“因子”，血漿只用于現(xiàn)有凝血制劑和冷沉淀不能補充的凝血因子下降所致出血的止血。新鮮冰凍血漿(FFP)對有凝血功能障礙的心血管擇期手術與緊急手術患者之預防與降低出血風險效果不明顯，外科手術與重大創(chuàng)傷患者應用FFP也無明顯效果[33-34]。由于血漿易引起過敏性輸血反應、輸血相關急性肺損傷、輸血相關循環(huán)超負荷(TACO)等，更不主張血漿用于補充營養(yǎng)與血容量，晶體液、血漿代用品和白蛋白“擴容”更安全[35]。

3.2 規(guī)避與防范認知差錯與過失差錯風險 廣義的醫(yī)學差錯通常分為認知差錯與過失差錯。認知差錯發(fā)生于醫(yī)務工作者缺乏足夠的知識和錯誤的運用知識；過失差錯則由于精神不集中、疲勞、疏忽，在進行重復項目的操作中出錯。錯誤輸血的風險比輸血傳播乙肝、丙肝和HIV的風險高3倍，因錯誤輸血的風險發(fā)生率為1/12 000次，甚至更高[36-38]。Linden等[39]報道ABO錯誤輸血的風險是1/140 000；Sazama[40]報道美國在1976～1985年的256例非肝炎非HIV感染的輸血死亡病例中，51%是由于輸了ABO不相容的血液制品導致急性溶血反應。因此，應建立健全血液預警系統(tǒng)，提高與完善臨床輸血安全質(zhì)量管理機制，包括組織管理機構建設和規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程、各種緊急輸血情況的應急預案等安全和質(zhì)量體系文件的修訂與完善，并具有激勵與鞭策員工的優(yōu)異安全質(zhì)量管理方針與目標，全面規(guī)范實施輸血治療整個過程的安全與質(zhì)量管理，并重視輸血安全新技術的推廣應用，有效提高醫(yī)務工作者輸血理論知識、操作技能與防錯糾錯能力，培養(yǎng)醫(yī)務工作者忠于職守、盡職盡責、愛崗敬業(yè)的精神與科學、嚴謹、規(guī)范、仔細、認真的態(tài)度與工作作風，自覺維護他人生命安全、健康利益與集體和個人榮譽，杜絕各種差錯風險。

3.3 重視輸血相關審核與評估 輸血相關的審核與評估涵蓋許多方面與各個環(huán)節(jié)，不可疏漏任何一個細節(jié)，通常越是被認為不可能出錯的問題風險越大。其中采集標本核對與接收、血型與配血結果報告的發(fā)放、發(fā)血與取血，最后給患者輸血時的審核更是重中之重，不得掉以輕心。隨著各種血液病、惡性腫瘤、器官移植、燒爆傷、嚴重創(chuàng)傷、高齡產(chǎn)婦、多器官功能衰竭(老人)、新生兒急性溶血與高膽紅素血癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等急重癥患者的增加，配血、輸血難度也明顯加大。因此，輸血相關的審核與評估就應做到更為縝密、嚴謹、科學與規(guī)范，包括試劑、儀器設備、檢驗方法的適當應用以及相應的審核、質(zhì)控和評估。有報道[41]不同廠家的凝聚胺試劑對特異抗體的檢測結果不同，而木瓜酶和抗球蛋白的檢測結果基本相同，就交叉配血而言，任何一種方法不可能同時檢出所有抗體，所以要根據(jù)不同的患者及標本情況，選擇合適的配血方法，以確保紅細胞輸注安全有效。試管間接抗人球蛋白方法對抗-M的檢測能力以及對冷抗體的檢測能力弱于微柱凝膠法；而微柱凝膠法對抗-JKa的檢測能力弱于試管間接抗人球蛋白方法[42]。就交叉配血試驗而言，直接抗人球蛋白試驗和不規(guī)則抗體篩查具有同等重要的意義[43]。

要掌握根據(jù)不同患者配血與輸血的基本原則等知識，如出生幾天內(nèi)的新生兒使用其母親的血清做交叉配血試驗較好，因為此時新生兒的抗體大部分來自母親。出生一周后及已輸過血制品的新生兒，應使用其自身的血樣配血[44]。ABO血型不合的新生兒溶血病應選用O型洗滌紅細胞加AB型血漿輸注或換血，但輸血或換血前一定要進行交叉配血試驗，以防止意外抗原抗體反應?！皳Q血”治療適用于免疫性和非免疫性重癥急性溶血性貧血患者，能更好更快地提高血紅蛋白，可預防發(fā)生TACO導致心衰；但“換血”治療應按搶救措施處理，在具備重癥監(jiān)護條件下進行。異基因造血干細胞移植患者，移植成功后受者血型會逐漸轉換直到完全改變?yōu)楣┱叩难停斞脑瓌t是輸注與受者當前的血型和凝集素相合的血液[44]。

輸血前、中、后的評估已日益引起人們的關注和重視而逐步規(guī)范與完善，內(nèi)容可包括患者飲食、睡眠情況與精神狀態(tài)、體征、臨床表現(xiàn)，心、腦、肺、肝、腎等組織器官的理化檢測與功能評價、血常規(guī)、凝血功能、血氣分析以及輸血傳染病病原體標志物檢測等。為便于輸血科及時了解和把握患者情況及輸血效果，以利于及時做好臨床用血計劃和血液儲備，許多醫(yī)院還專門為輸血科開通了患者病案管理系統(tǒng)查閱通道。

臨床輸血安全基于獻血管理并取決于從血液采集到輸血的許多環(huán)節(jié)的合作和聯(lián)系，最終以輸血效果來體現(xiàn)[45]。采供血與臨床輸血分屬兩大陣營，但都是為維護人類的健康與生命安全，共同構建社會的和諧與安寧。隨著人類不斷增長的健康需求與社會發(fā)展，安全血液和輸血安全始終是一個永遠的話題，并且要求也越來越高和越來越多。隨著循證醫(yī)學、微創(chuàng)醫(yī)學、顯微手術、無創(chuàng)手術、無血手術和自體輸血等血液保護、輸血醫(yī)學及其科學技術的不斷發(fā)展和提高，獻血管理與臨床輸血安全一定會越做越好。