孟德權(quán)，秦欣，覃軍

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院兒科， 湖北 荊州 434020)

肺炎作為我國小兒疾病譜發(fā)病的第1位，嚴(yán)重影響著小兒的健康，在危重患兒死亡中，也主要因肺炎而死亡。嬰幼兒肺炎的病原體在我國仍以病毒較為常見，但細(xì)菌性肺炎仍不能忽視。有研究表明，支原體性肺炎發(fā)病率在逐年增加，且發(fā)病年齡有變小趨勢，而沙眼衣原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌引起的小兒肺炎也逐漸增多[1,2]。隨著肺炎病原學(xué)的變遷，臨床表現(xiàn)也在變化，給診斷和治療帶來困難。近年來，臨床呼吸介入手術(shù)的發(fā)展豐富了傳統(tǒng)的病原篩查方式，提高了臨床對(duì)呼吸道感染病原的檢出率。根據(jù)準(zhǔn)確的病原學(xué)及藥敏結(jié)果，選擇合適的抗生素，從而規(guī)范了臨床對(duì)抗生素的使用，減少了耐藥的發(fā)生。為探討經(jīng)纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液病原檢測與傳統(tǒng)方法對(duì)小兒肺炎病原學(xué)診斷的價(jià)值，筆者收集臨床診斷為肺炎，并行纖維支氣管鏡術(shù)的121例患兒臨床資料，分類比較幾種病原篩查方法的優(yōu)劣，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集荊州市中心醫(yī)院兒科呼吸病房2015年6月至2017年3月收治的診斷為肺炎并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒121例，其中男64例，女57例。年齡1d～13歲，平均年齡(3.04±3.13)歲。并行胸部CT以確診，且滿足行纖維支氣管鏡術(shù)的適應(yīng)癥[2]，經(jīng)家屬簽字同意后，行纖維支氣管鏡及肺泡灌洗術(shù)。所納入病例需滿足至少經(jīng)1種病原學(xué)方法(細(xì)菌培養(yǎng)及PCR法)檢出1種及以上病原，同時(shí)記錄1種及以上傳統(tǒng)病原篩查方法(咽試子、痰培養(yǎng)、血清病原抗體檢測、血細(xì)菌培養(yǎng))的結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺泡灌洗液病原檢測結(jié)果與傳統(tǒng)病原檢測方法均未檢出病原的病例。②支氣管異物患兒纖維支氣管管鏡異物取出術(shù)，但灌洗液病原檢測結(jié)果陽性的病例。

1.2 方法

1)痰培養(yǎng)取樣方法 取標(biāo)本盡量在使用抗生素前。大于3歲的患兒，取樣前讓患兒漱口，小于3歲以內(nèi)的嬰兒，采樣前30min避免進(jìn)奶和進(jìn)食。操作前，先撕開一次性吸痰收集器包裝袋，戴無菌手套后，將連接管與床旁中心負(fù)壓吸引裝置相連，打開負(fù)壓吸引開關(guān)試吸生理鹽水以檢查吸痰管是否通暢，然后將吸痰管輕柔的自鼻腔插入氣管，旋轉(zhuǎn)吸痰管從下到上抽吸，看到痰液自吸痰管進(jìn)入痰液收集器，痰液收集5ml即可。下一步旋下痰液收集器頭蓋，連同吸痰管一起棄掉，同時(shí)將收集器的底蓋旋下直接蓋上頭蓋，貼上標(biāo)簽后立即送檢。

2)血液標(biāo)本收集方法 為提高血培養(yǎng)檢出陽性率，盡量在患兒入院當(dāng)日，未使用抗菌藥物前采集標(biāo)本，并同時(shí)完善血肺炎支原體抗體、呼吸道相關(guān)病原抗體檢測。

3)經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗液收集 所有患兒入院后查凝血功能及輸血全套正常，心電圖無異常，無手術(shù)禁忌。術(shù)前4h禁食水，術(shù)前半小時(shí)行2%利多卡因及吸入性異丙托溴銨霧化吸入，患兒仰臥于床，一側(cè)鼻孔給予鼻導(dǎo)管給氧1L/min。術(shù)前行咪達(dá)唑侖靜推鎮(zhèn)靜，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)。術(shù)者持纖維支氣管鏡(Olympus OES-60型)，于另一側(cè)鼻孔進(jìn)入鼻腔，邊給2%利多卡因局部麻醉邊進(jìn)鏡，氣管鏡前端部進(jìn)入鼻腔后見會(huì)厭、漏斗部、聲門、后聯(lián)合。通過胸部CT的檢查結(jié)果，確定病變部位，通過纖維支氣管鏡觀察病變部位情況，如在病變部位發(fā)現(xiàn)炎性分泌物，采用37℃生理鹽水20mL對(duì)相應(yīng)的肺葉、肺段進(jìn)行灌洗，以80～100mmHg負(fù)壓將灌洗液回收，并行組織學(xué)及細(xì)菌涂片檢查。灌洗過程中密切監(jiān)測患兒呼吸、血壓、血氧飽和度變化，如出現(xiàn)血氧飽和度<80%，心率小于80次/min或>160次/min，需立即停止操作并加大吸氧量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

完成纖維支氣管鏡檢查121例，經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗術(shù)取肺泡灌洗液做病原篩查，病原微生物檢出陽性共75例，陽性率為62%，其中革蘭陰性桿菌14株，占18.7%，革蘭陽性球菌7株，占9.3%；痰細(xì)菌培養(yǎng)病原微生物檢出陽性40例，陽性率為33%，其中革蘭陰性桿菌25株，占62.5%，革蘭陽性球菌7株，占17.5%。檢出最多的病原是肺炎支原體，肺泡灌洗液PCR法檢出肺炎支原體DNA陽性 49例，陽性率40.5%；血清肺炎支原體抗體檢出陽性51例，其中滿足肺炎支原體感染診斷有37例，陽性率30.6%。見表1。

行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，同時(shí)做血呼吸道病原檢測的共46例；行痰細(xì)菌培養(yǎng)共98例；行血肺炎支原體滴度分析共93例。咽試子和纖維支氣管鏡共檢出肺炎支原體1例。具體陽性結(jié)果分析見表2、表3、表4。

表2結(jié)果可以認(rèn)為兩種方法對(duì)肺炎支原體的檢出結(jié)果不同，肺泡灌洗液檢出率較高。

表3結(jié)果不能認(rèn)為兩種方法對(duì)肺炎支原體的檢出率有差別。

表4結(jié)果不能認(rèn)為兩種方法對(duì)金黃色葡萄球菌的檢出率有差別。

表1 6種病原檢測方法陽性檢出結(jié)果匯總

表2 肺泡灌洗液PCR法和血呼吸道病原檢測對(duì)肺炎支原體檢出的χ2檢驗(yàn)

表3 肺泡灌洗液PCR法和血清抗體檢測對(duì)肺炎支原體檢出的χ2檢驗(yàn)

表4 肺泡灌洗液培養(yǎng)和痰培養(yǎng)對(duì)金黃色葡萄球菌檢出的χ2檢驗(yàn)

通過肺泡灌洗液培養(yǎng)和痰培養(yǎng)對(duì)假絲酵母菌、肺炎鏈球菌、克雷伯菌屬、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌檢出的χ2檢驗(yàn)，P>0.05，不能認(rèn)為兩種方法對(duì)以上細(xì)菌的檢出結(jié)果不同。

3 討論

小兒肺炎作為兒童呼吸道常見疾病之一，隨著近年抗生素的廣泛應(yīng)用，肺炎細(xì)菌譜由過去的革蘭陽性細(xì)菌為主，演變?yōu)槿缃竦母锾m陰性細(xì)菌占優(yōu)勢，且條件致病菌感染有所增加，為臨床合理應(yīng)用抗生素提出了更高要求。本研究肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果檢出革蘭陰性桿菌14株，占18.7%，革蘭陽性球菌7株，占9.3%，檢出結(jié)果顯示細(xì)菌以革蘭陰性桿菌為主，與相關(guān)臨床研究[3，4]相符。有研究顯示[2]，肺炎支原體性肺炎發(fā)病率在逐年增加，本研究檢出最多的病原是肺炎支原體，國外有報(bào)道兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染中，肺炎支原體感染率可達(dá)50%[5]。近年國內(nèi)報(bào)道的肺炎支原體性肺炎陽性率波動(dòng)在19.11%～29.07%[6，7]。本研究肺泡灌洗液PCR法檢出肺炎支原體DNA陽性 49例，陽性率40.5%，高于相關(guān)報(bào)道的29.11%[8]，分析可能與肺泡灌洗液標(biāo)本直接來源于支氣管內(nèi)膜有關(guān)。

自70年代末，兒童型纖維支氣管鏡問世以來，在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診療上應(yīng)用越來越廣泛，尤其在通過常規(guī)治療方法效果不理想的疾病上，如肺實(shí)變、肺不張、肺膿腫、慢性咳嗽、支氣管異物等，纖維支氣管鏡的應(yīng)用可以顯著改變疾病的轉(zhuǎn)歸，顯示出不可替代的作用。另外，纖維支氣管鏡還可以通過留取肺泡灌洗液進(jìn)行病原篩查，為疾病的診斷提供依據(jù)，其與傳統(tǒng)病原篩查方法中的痰培養(yǎng)、咽試子相比，后者所取痰液標(biāo)本更多來源于上呼吸道，容易遭到上氣道定植菌的污染，從而可能得出與臨床表現(xiàn)不相符的結(jié)果，不能達(dá)到真正指導(dǎo)臨床用藥的目的。而纖維支氣管鏡所留取的標(biāo)本則來源于下呼吸道，且有一部分可直接于肺部病變處，更增加了對(duì)疾病診斷的準(zhǔn)確率。肺泡灌洗液病原篩查與血清病原抗體檢測相比，后者僅作為對(duì)疾病的診斷用途，前者兼顧對(duì)疾病診斷的同時(shí)，予病變部位以灌洗治療，在病原學(xué)結(jié)果回報(bào)之前，達(dá)到一定的治療效果，且在病原篩查結(jié)果陽性率方面，明顯優(yōu)于后者。血肺炎支原體抗體檢測比肺泡灌洗液PCR法陽性率更高?？赡芘c以下兩方面有關(guān)，其一，血肺炎支原體抗體多產(chǎn)生于感染后1周，而需行纖維支氣管鏡檢查的肺炎患兒病程多在1周以上，有足夠的時(shí)間刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，隨著近年來檢測技術(shù)的提高，也可提高其陽性檢出率；其二，經(jīng)纖維支氣管鏡行肺泡灌洗時(shí)，所取標(biāo)本部位不是病灶部位，亦可影響其陽性檢出率。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡取肺泡灌洗液做病原篩查作為一種新的病原檢測方法，有其自身獨(dú)特優(yōu)勢，與血呼吸道病原檢測相比，在對(duì)肺炎支原體IgM抗體的檢測上，肺泡灌洗液檢出率更高。但與痰細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血肺炎支原體、咽試子相比，就本研究而言，對(duì)某種特定病原的檢測上，并沒有顯著差異。臨床上針對(duì)肺炎病原的篩查，需結(jié)合上述多種檢測方法，以提高病原檢出率，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)。