解放軍第184醫(yī)院影像科(江西 鷹潭 335000)

劉國(guó)保 黎 蕾 華余強(qiáng) 馮 凱 鄧銀良 童 進(jìn)鐘 興

【關(guān)鍵字】慢性腎功能不全；冠心??；計(jì)算機(jī)體層攝影技術(shù)

流行病學(xué)研究顯示，慢性腎功能不全(chronic kidney disease，CKD)與不良心血管疾病的發(fā)生存在獨(dú)立相關(guān)性[1-2]，與冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary artery disese，CAD)的發(fā)生亦相關(guān)[3]。冠狀動(dòng)脈CT血管造影(coronary computed tomographic angiography,CCTA)作為一種非侵襲性無(wú)創(chuàng)性檢查方法，已成為CAD的重要檢查手段，它不僅能提供冠狀動(dòng)脈血管的管腔狹窄情況[4]，也能較清楚的顯示冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)[5-6]。本研究旨在通過(guò)現(xiàn)階段較為先進(jìn)的256層iCT行CCTA檢查，探討輕-中度慢性腎功能不全與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2014年3月至2017年2月于本院行CCTA檢查的患者，排除行支架植入手術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重畸形(冠狀動(dòng)脈瘺、冠狀動(dòng)脈缺如等)、臨床資料不足及圖像質(zhì)量差者。禁忌癥：既往碘對(duì)比劑過(guò)敏、甲亢、心肝腎功能嚴(yán)重不全、急性心肌梗死和嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩及其他嚴(yán)重的心律失常及妊娠患者。最后，研究納入206例患者，男性120例，女性86例，平均年齡(58.6±10.1)歲。

1.2 資料采集

1.2.1 病史采集：記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體重、肌酐值、血壓、血糖、血脂情況。腎功能的評(píng)估：所有患者在受檢前三個(gè)月內(nèi)抽取空腹靜脈血測(cè)定血清肌酐值(Scr)，根據(jù)改良的簡(jiǎn)化Modified Diet in Renal Disease (MDRD)公式：eGFR=186×(血清肌酐/88.41)-1.154×年齡-0.203(女性×0.742)[7]。然后根據(jù)美國(guó)國(guó)立腎臟基金會(huì)(National Kidney Foundation)的分期將CKD分為CKDI期：eGFR正?；蛏?，伴腎臟損害，eGFR≥90mL/min/1.73m2；Ⅱ期：輕腎功能損害，eGFR 60～89mL/min/1.73m2；Ⅲ期：中度腎功能損害，eGFR 30～59mL/min/1.73m2；本研究中我們將eGFR≥90mL/min/1.73m2者定義為eGFR正常組，eGFR 60～89mL/min/1.73m2者定義為輕度腎功能損害組，eGFR 30～59mL/min/1.73m2者定義為中度腎功能損害組[8]。

1.2.2 CCTA檢查

1.2.2.1 掃描方法所有檢查者均采用2 5 6層iCT(philips,Netherlands)掃描儀檢查，掃描前對(duì)患者進(jìn)行者血壓及心率的測(cè)量，心率大于90次/分者，口服倍他洛克控制心率。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。掃描范圍由氣管隆突下1cm水平至膈下。注射對(duì)比劑增強(qiáng)掃描前先行冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronary artery calcium scoring,CACS)掃描。肘中靜脈留置20G套管針，采用雙通道高壓注射器，以流速4.5～5.5ml/s 注入45～85ml(0.8-1.0ml/Kg)非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(370mg/ml；Bayer Scherszing Pharma)，后以相同速率注入0.9%氯化鈉注射液30 ml然后采用對(duì)比劑示蹤技術(shù)自動(dòng)模式觸發(fā)，設(shè)定主動(dòng)脈根部層面為觸發(fā)點(diǎn)，閾值為120HU，采用回顧性心電門控掃描方法。掃描參數(shù)：管電流600-800mAs/轉(zhuǎn)，管電壓110-120kV，旋轉(zhuǎn)時(shí)間270-330ms，矩陣512×512，準(zhǔn)直器128×0.625，螺距0.16-0.20，F(xiàn)OV180-250mm。

1.2.2.2 圖像重建：CACS的測(cè)量：將鈣化積分掃描的原始圖導(dǎo)入Philips EBW 4.5后處理工作站進(jìn)行鈣化積分的測(cè)量；CCTA的后處理：將原始圖像重建的成4個(gè)增強(qiáng)的軸位時(shí)相(40%、45%、70%、78%)原始圖同樣導(dǎo)入后處理工作站，層厚0.9mm，層間隔0.45mm，選取清晰符合診斷要求的一期圖像進(jìn)行重建分析，以此時(shí)相的數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)、多平面重組(MPR)及最大密度投影(MIP)圖像重建。若上述4個(gè)軸位時(shí)相無(wú)法滿足診斷要求，將對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行其余時(shí)相的重建，再?gòu)闹羞x取最佳時(shí)相進(jìn)行分析。

1.2.2.3 圖像分析：CACS的計(jì)算應(yīng)用Agaston算法(agaston score，AS)[9]，將感興趣區(qū)域內(nèi)病灶面積＞1mm2、CT值≥130HU的區(qū)域定義為鈣化灶。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(American Heart Association)[10]將冠狀動(dòng)脈分的管腔狹窄程度定義為：無(wú)明顯狹窄、輕度狹窄(狹窄程度＜39%)、中度狹窄(狹窄程度為40%-69%)、重度狹窄或閉塞(狹窄程度≥70%)。根據(jù)斑塊成分將斑塊分為：鈣化斑塊(calcified plaque,CP)、非鈣化斑塊(noncalcified plaque，NCP)及混合斑塊(mixed plaque,MP)。我們將CP定義為高于管腔密度值的斑塊；NCP定義為低于管腔密度值的軟組織斑塊；MP定義為既含鈣化成分又含軟組織成分的斑塊。多支病變定義為兩支或兩支以上冠狀動(dòng)脈血管存在任何斑塊或狹窄，見圖1-3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用()表示,計(jì)數(shù)資料采用陽(yáng)性事件的百分?jǐn)?shù)(%)表示。計(jì)數(shù)資料間的比較采用One-Way-ANOVA檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間的比較采用pearson卡方檢驗(yàn)。對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性采用Logistic回歸分析對(duì)年齡、性別、BMI、高血壓、高血脂及糖尿病進(jìn)行矯正。

2 結(jié) 果

研究納入206例患者，其中正常eGFR組109例，輕度CKD期66例，中度CKD組31例，所有受檢者的平均輻射劑量劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product,DLP)為(688.6±102.7)mGy·cm。與正常eGFR組對(duì)比，輕度或中度腎功能不全組年齡較大(P＜0.05)，高血壓及糖尿病發(fā)病率更高(P均＜0.05)。而性別、BMI值及高血脂發(fā)病率在不同腎功能組均無(wú)差異(P＞0.05)，見表1。

與正常eGFR組對(duì)比，輕度或中度腎功能不全組的冠狀動(dòng)脈鈣化積分較高，任何斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊、多支血管病變及嚴(yán)重狹窄的發(fā)生率均較高(P值均＜0.05)。而非鈣化斑塊的發(fā)生在不同腎功能不全組的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表2。中度腎功能不全是冠狀動(dòng)脈任何斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊、重度狹窄及多支病變的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值均大于2，且P均＜0.05。而輕度腎功能不全只是冠狀動(dòng)脈混合斑塊的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.532，P=0.0122)，見表3。

表1 不同腎功能組的基本臨床信息對(duì)比

表2 不同腎功能組冠狀動(dòng)脈病變的比較

表3 Logistic回歸分析輕-中度慢性腎功能不全對(duì)冠心病的獨(dú)立影響

圖1-3 同一患者，女性，55歲，CCTA圖像顯示圖1：LAD近段見混合斑塊及鈣化斑塊伴管腔輕-中度狹窄，圖2：LCX見鈣化斑塊，管腔無(wú)明顯狹窄；圖3：RCA近段見鈣化斑塊及混合斑塊伴管腔輕-中度狹窄。

3 討 論

CKD作為不良心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。首先，CKD患者更易暴露于高血壓、高血脂、糖尿病、高齡等傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素[11]；其次，CKD患者因不同程度的炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)膜功能紊亂、鈣磷代謝的紊亂等均可導(dǎo)致血管斑塊及粥樣硬化的形成，從而誘發(fā)不良心血管疾病的發(fā)生?？紤]到CKD對(duì)于心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)性，近年來(lái)部分加拿大及歐洲心血管病指南已將CKD列入冠心病的重要危險(xiǎn)因素[12]。因此，對(duì)于CKD患者，若早期發(fā)現(xiàn)并對(duì)心血管病變進(jìn)行干預(yù)治療，將有助于降低嚴(yán)重心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。

本研究應(yīng)用256層iCT行CCTA檢查，對(duì)輕-中度CKD患者的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)估。我們的研究結(jié)果表明，輕度或中度CKD患者冠狀動(dòng)脈斑塊及嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率較腎功能正常者高。而在排除年齡、性別、BMI、高血壓、高血脂及糖尿病等傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的影響的情況下，CKD仍是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是中度CKD。這主要體現(xiàn)在CP、MP、重度狹窄及多支冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)病率上。結(jié)果顯示，中度CKD患者在CP、MP、重度狹窄及多支冠狀動(dòng)脈病變的OR值均大于3，且明顯大于輕度腎功能不全組的0R值，這提示我們隨著CKD的加重，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)病率會(huì)逐漸上升。除此之外，輕度或中度腎CKD患者冠狀動(dòng)脈病變累及范圍更廣，發(fā)生嚴(yán)重狹窄的可能性更大。Roy, S.K等[13]通過(guò)多層螺旋CT對(duì)549例CKD I-III期患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈病變分析，結(jié)果顯示輕度及中度腎功能損害，均為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)果是一致的。而Hideki Kawai等[14]利用320排多層螺旋CT對(duì)中度腎功損害患者與正?；蜉p度腎功能患者冠狀動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)輕度腎功能損害組冠脈冠脈病變的發(fā)生率較正常腎功能組高。冠狀動(dòng)脈的重度狹窄是致命性冠心病發(fā)生的主要因素，而即使是輕度腎功能損害組的重度狹窄發(fā)生率也較正常腎功能組高。因此，早期的腎功能損害患者也不應(yīng)忽視干預(yù)治療，這將有助于預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生。

同時(shí)，本研究結(jié)果中鈣化斑塊、混合斑塊的發(fā)生與腎功能損害程度呈正相關(guān)，鈣化積分值也與腎功能損害程度也呈正相關(guān)，這可能與腎功能的損害影響鈣磷代謝密切相關(guān)，Haydar,A.A[15]等人的研究顯示CKD患者的鈣化積分與CAD的發(fā)生呈正相關(guān)，這說(shuō)明不管是輕度或是中重度功能損害均是心血管疾病的不良危險(xiǎn)因素。而非鈣化斑塊的發(fā)生與腎功能的損害程度無(wú)明顯相關(guān)。

總之，輕度及中度慢性腎功能不全與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生密切相關(guān)，腎功能損害越嚴(yán)重，提示冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率越高。

本研究具有以下局限性。首先，我們根據(jù)血清肌酐值代入eGFR簡(jiǎn)化公式中計(jì)算來(lái)評(píng)價(jià)腎功能，這并不是腎功能檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。其次，由于冠狀動(dòng)脈CTA檢查需通過(guò)注射碘造影劑進(jìn)行檢查，而嚴(yán)重腎功能不全是CT增強(qiáng)掃描的禁忌癥，因此，重度腎功能不全及終末期腎病患者均無(wú)法納入研究。