李書振 王豪 韓杰 莫堅 豐新建 梁海波 陳國鍵 鄭永居
廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院(廣西530001)
內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷是繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的一種特殊類型的半月板損傷,由于損傷位置隱蔽,臨床上容易被忽略。近年研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷會影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,因此修復(fù)Ramp損傷越來越受到運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生的重視,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和生物力學(xué)特性已成為治療Ramp損傷的目的。臨床上通常采取關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)治療該損傷,關(guān)節(jié)鏡下縫合的手術(shù)方式有多種,但各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥及療效孰優(yōu)孰劣尚無定論。本文從內(nèi)側(cè)半月板后角的解剖,內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的診斷、生物力學(xué)以及手術(shù)治療方法等方面予以綜述。
內(nèi)側(cè)半月板的外觀為“C”形,外側(cè)半月板的外觀接近“O”形,相對于內(nèi)外側(cè)半月板的體部和前角,兩側(cè)半月板后角的形態(tài)更大,特別是內(nèi)側(cè)半月板后角,其形態(tài)是內(nèi)側(cè)半月板前角的2~3倍[1]。半月板后角和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊密相連,后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊與大隱靜脈、隱神經(jīng)、鵝足肌腱(半腱肌、股薄肌、縫匠?。┫噜?,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌則位于后關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)。內(nèi)側(cè)半月板后角的血供主要由膝后內(nèi)側(cè)動脈供應(yīng),李瑞錫等[2]對半月板的動脈來源進行研究,發(fā)現(xiàn)在86%的半月板標本中,膝后內(nèi)側(cè)動脈位于內(nèi)側(cè)半月板體部與后角的交界處,發(fā)出1~2支后體支和1支后角支,內(nèi)側(cè)半月板后角由后角支發(fā)出的角部營養(yǎng)小動脈進行供養(yǎng),在半月板后角的微型解剖研究中,半月板后角的表面小動脈網(wǎng)發(fā)出入角小動脈,在角部內(nèi)整齊排列于角部纖維束之間,毛細血管在角部近其下表面處反折,呈襻狀而終,從整體上看,半月板角部血管分布內(nèi)側(cè)半月板的整個后角部,在角部纖維束間縱向排列。Day等[3]通過研究,證明內(nèi)側(cè)半月板后角的血供比較豐富,其原因是膝內(nèi)側(cè)動脈的終末分支在經(jīng)后角附著處的滑膜時發(fā)出分支到半月板后角,形成毛細血管網(wǎng)。有學(xué)者在對內(nèi)側(cè)半月板后角的神經(jīng)支配進行研究時發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角有三種明顯的機械性刺激感受器,認為當膝關(guān)節(jié)和半月板的位置出現(xiàn)位移時,內(nèi)側(cè)半月板后角發(fā)揮重要的本體感受功能[4]。內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)域處于內(nèi)側(cè)半月板后角的邊緣區(qū)域,與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊交界,相對內(nèi)側(cè)半月板的其他區(qū)域,該區(qū)域隱蔽性較高(圖1)。
Ramp損傷是一種特殊類型的內(nèi)側(cè)半月板損傷,據(jù)文獻報道在ACL損傷的病例中其發(fā)病率約為9.3%至16.6%[5,6]。Ramp 損傷最初由 Strobel[7]在 1988 年提出,他將其描述為內(nèi)側(cè)半月板后角及其周圍附件損傷的一種半月板損傷類型,但是目前關(guān)于Ramp損傷的定義仍然存在爭議,一些學(xué)者將Ramp損傷定義為傳統(tǒng)的半月板關(guān)節(jié)囊交界區(qū)域損傷[6],另外一些學(xué)者則認為Ramp損傷為半月板后角處的半月板脛骨韌帶區(qū)域損傷[7],這是因為通過MRI和關(guān)節(jié)鏡探查對Ramp損傷的診斷存在困難[7,8],導(dǎo)致對Ramp損傷的認識出現(xiàn)差異。目前,在已發(fā)表的文獻中,尚未對Ramp損傷定義做出明確的描述[6]。目前公認的內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的定義為內(nèi)側(cè)半月板后角與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊移形區(qū)域損傷。
目前,內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷分型主要有兩種,馮華等[9]根據(jù)半月板撕裂特點將Ramp損傷分為3種類型:Ⅰ型為僅限于內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域的損傷,Ⅱ型為內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域撕裂向前延長至半月板的中1/3或桶柄樣撕裂,Ⅲ型為Ⅰ型聯(lián)合內(nèi)側(cè)半月板后角或體部的復(fù)合型損傷(圖2);Thaunat等[10]則將Ramp損傷進行更加細致的分型,其根據(jù)損傷區(qū)域的不同將內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷分成5種類型:①內(nèi)側(cè)半月板后角與后關(guān)節(jié)囊區(qū)域損傷,該損傷非??拷箨P(guān)節(jié)囊滑膜,在行關(guān)節(jié)鏡探查時損傷部分的活動度較低;②內(nèi)側(cè)半月板后角上部縱行損傷,該損傷較穩(wěn)定,通過關(guān)節(jié)鏡前方髁間入路進行探查時損傷部位活動度較低;③內(nèi)側(cè)半月板后角下部縱行損傷,也稱為內(nèi)側(cè)半月板后角隱蔽式損傷,該損傷應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡前方髁間入路進行探查時不易發(fā)現(xiàn),并且由于半月板脛骨韌帶的斷裂,在進行關(guān)節(jié)鏡探查時懷疑該損傷部位的活動度非常大;④內(nèi)側(cè)半月板后角紅區(qū)完全縱行撕裂,該損傷部位在行關(guān)節(jié)鏡探查時移動的可能性非常大;⑤內(nèi)側(cè)半月板后角紅區(qū)雙重縱行撕裂(圖3)。通過對Ramp損傷做出分型,有助于我們在術(shù)前或術(shù)中對患者的損傷情況進一步了解,從而制定合適的手術(shù)計劃,使患者得到有效治療。
圖1 內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)[10,44,45]
圖2 內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷分為3種類型的示意圖[9]
由于內(nèi)側(cè)半月板后角在ACL損傷的膝關(guān)節(jié)具有間接穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用,因此術(shù)前診斷出Ramp損傷會使外科醫(yī)生在術(shù)中能更加細致地處理該損傷,提高治療的臨床效果[11]。內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)域的位置比較隱蔽,即使出現(xiàn)損傷也沒有特異的臨床特征[9]。當ACL損傷后關(guān)節(jié)會出現(xiàn)不穩(wěn),此時內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的發(fā)生率會顯著增加,其主要原因是內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)域所受壓力增大[12]。臨床對于ACL損傷合并內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的病例存在很多漏診的情況,原因之一是運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生對該區(qū)域的損傷沒有足夠重視,再則是內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)域在常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路下較難觀察到,這些都是容易導(dǎo)致漏診的原因。漏診后會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板原有損傷程度進一步加重,后期會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨損傷,因此如果不恰當處理內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷,可能會帶來疼痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及ACL張力增加[12-15],所以術(shù)者在進行ACL重建術(shù)時應(yīng)探查內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)域,尤其是陳舊性前交叉韌帶損傷的病例,更應(yīng)仔細探查以明確診斷。由于內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷在臨床上沒有陽性體征,這也是導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷漏診率高的原因,目前診斷內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的方法主要有MRI和關(guān)節(jié)鏡。
圖3 內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷分為5種類型的示意圖[10]
2.2.1 MRI診斷內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷
目前內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的診斷及分型主要依靠MRI影像,MRI能清晰顯示半月板內(nèi)部的形態(tài)以及信號的改變[16-20,45](圖4),馮華等[9]認為通過MRI矢狀位觀察內(nèi)側(cè)半月板后角與滑膜移行區(qū)域,如果觀察到半月板與滑膜分離征象,即可診斷Ⅰ型Ramp損傷,對于Ⅱ型及Ⅲ型損傷,如果在MRI冠狀位及矢狀位可觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角出現(xiàn)特異的“雙后十字韌帶征”,則可以確診為半月板桶柄樣撕裂。但是MRI檢查不是診斷Ramp損傷的金標準,因為存在一定的假陽性率,Stephen等[13]通過研究證實膝關(guān)節(jié)伸直時,半月板關(guān)節(jié)囊區(qū)域間隙減少,MRI對此種類型的損傷較難診斷,楊軍等[21]也認為雖然MRI的特異性和靈敏性較高,但仍存在檢查結(jié)果假陰性和假陽性的可能;盡管有研究表明MRI是發(fā)現(xiàn)Ramp損傷的一種非常好的輔助檢查,但是MRI并不能診斷出所有的Ramp損傷,因為MRI儀器切取圖像的厚度、MRI的分辨率以及其他后內(nèi)側(cè)半月板損傷會影響在MRI上診斷這些損傷[11];據(jù)報道,MRI檢查半月板損傷的準確度為91.11%~94.39%[22],有一部分半月板關(guān)節(jié)囊區(qū)域的損傷不能在常規(guī)的MRI中診斷出來[14],因此單純依靠MRI診斷Ramp損傷并不可靠[23,24]。
圖4 術(shù)前MRI顯示內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷(黃色箭頭部分)[45]
圖5 關(guān)節(jié)鏡下觀察到的內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷[46]
2.2.2 關(guān)節(jié)鏡診斷內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷
內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷位于內(nèi)側(cè)半月板后角與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊移形區(qū)域,關(guān)節(jié)鏡探查能夠直接診斷Ramp損傷,是診斷的金標準。楊軍等[21]通過關(guān)節(jié)鏡探查判定半月板損傷部位、類型和程度以進一步診斷;Sonnerycottet等[7]運用關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路診斷出23.2%的內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷;Ahn等[25]建議在進行前交叉韌帶重建時使用關(guān)節(jié)鏡從后內(nèi)側(cè)觀察通道或前內(nèi)側(cè)觀察通道檢查后內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊區(qū)域,以此來確診這些損傷。因此,利用關(guān)節(jié)鏡進行探查,可以更加明確Ramp損傷的部位,防止單獨依靠MRI檢查所造成的漏診。Li等[26]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡前方入路進行探查,探查分為兩個步驟,第一步是觀察內(nèi)側(cè)間室,探鉤對損傷的內(nèi)側(cè)半月板進行細致探查,一旦半月板后角處出現(xiàn)撕裂,可以初步診斷內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷;第二步是觀察半月板后內(nèi)側(cè)區(qū)域,將關(guān)節(jié)鏡由髁間窩和后交叉韌帶(PCL)的間隙進入,用直徑為2.7 mm的70°鏡頭進行探查,對內(nèi)側(cè)半月板后1/3的Ramp損傷進行診斷,以此明確Ramp損傷的類型。孫榮鑫等[27]認為內(nèi)側(cè)半月板后角損傷很容易漏診,術(shù)中需充分展開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙,并配合使用探鉤進行觀察評價。王雪松[28]和劉心[29]等應(yīng)用前方入路觀察內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)域,輔以18號硬膜外針頭從后內(nèi)側(cè)刺入,將針頭適度刺入滑膜并向后上方挑起以便探查,若發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角與后關(guān)節(jié)囊分離,則可確診為內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷(圖5);Mariani[12]同樣應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路先對后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進行探查,對內(nèi)側(cè)半月板后角和關(guān)節(jié)囊附件進行探查,如果在膝關(guān)節(jié)屈曲到伸直的過程中可以觀察到內(nèi)側(cè)半月板后角向脛骨平臺后側(cè)滑動或是出現(xiàn)漂浮情況,暴露出脛骨平臺的后角,說明內(nèi)側(cè)半月板后角Ramp損傷不穩(wěn)定,即可做出診斷。Sonnerycottet等[7]則創(chuàng)建一個后內(nèi)側(cè)入路,將關(guān)節(jié)鏡從后內(nèi)側(cè)入路對內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域進行直接觀察,由此診斷內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷。王雪松等[28]認為應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡從后內(nèi)側(cè)入路對內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)域進行探查,可以直觀地觀察該區(qū)域,從而提高內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的診斷率。
目前關(guān)于Ramp損傷的關(guān)節(jié)鏡診斷方式有多種,各有優(yōu)缺點,如經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路可以對損傷的半月板進行直接觀察,但同時容易損傷膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)血管,由前方入路進行觀察比較安全,但對于內(nèi)側(cè)半月板關(guān)節(jié)囊區(qū)域則存在盲區(qū)。因此,對于關(guān)節(jié)鏡探查Ramp損傷的方式,可根據(jù)臨床醫(yī)生的水平和經(jīng)驗決定。
Stephen等[13]發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷會影響膝關(guān)節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,他們在尸體的脛骨上施加90 N的前向應(yīng)力,在膝關(guān)節(jié)30°屈曲位時發(fā)現(xiàn)ACL斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷時,脛骨前移距離增加到14 mm,而修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷后,脛骨前移距離減少到10.1 mm,當重建ACL(此時ACL和內(nèi)側(cè)Ramp損傷均修復(fù),脛骨前移距離為4.1 mm)并人為予以內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷后,脛骨前移距離由4.1 mm增加到7.1 mm;在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力實驗中,在尸體膝關(guān)節(jié)施加5 N·m的外旋扭矩,在正常的膝關(guān)節(jié)中,脛骨外旋度數(shù)為1.2°,當ACL損傷和內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷并存時,膝關(guān)節(jié)的外旋度數(shù)增加到2.5°,當修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷后,膝關(guān)節(jié)的外旋程度減?。辉谑w膝關(guān)節(jié)施加5 N·m的內(nèi)旋扭矩時,發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋松弛程度未見明顯改變,僅與膝關(guān)節(jié)的屈曲角度有關(guān)。Ahn等[25]發(fā)現(xiàn)在ACL損傷尸體的膝關(guān)節(jié)中,合并內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷會使脛骨前移距離較正常膝關(guān)節(jié)顯著增加,而修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷后,脛骨前移距離減小;此外,他們在ACL損傷合并內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的膝關(guān)節(jié)施加5 N·m的內(nèi)旋扭矩和10 N·m的外翻扭矩,修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷后,脛骨內(nèi)旋度數(shù)減小。
現(xiàn)有文獻證實在ACL損傷患者中,內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的發(fā)生率上升到了30%[13],因為前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板共同控制膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡,當ACL損傷后,內(nèi)側(cè)半月板后角所受應(yīng)力增大,易造成內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷。陳凱寧等[30]應(yīng)用三維有限元力學(xué)分析法對內(nèi)側(cè)半月板后角的應(yīng)力進行研究,利用軟件輔助技術(shù)對三維重建的股骨施加700 N的軸向載荷和134 N的后向載荷,模擬切斷ACL的膝關(guān)節(jié)在15°和30°屈曲位的生物力學(xué)狀態(tài),得出ACL切斷的膝關(guān)節(jié)在15°和30°屈曲位時,內(nèi)側(cè)半月板后角應(yīng)力分別比正常膝關(guān)節(jié)增加36.4%和59.7%。馮華等[1]在體外實驗研究中,分別予以尸體標本關(guān)節(jié)鏡下切斷ACL的膝關(guān)節(jié)和ACL完整的膝關(guān)節(jié)在不同屈曲角度施加200 N的軸向載荷和134 N的前向載荷,在膝關(guān)節(jié)屈曲30°、60°和90°時,ACL不完整組的內(nèi)側(cè)半月板后角應(yīng)力比ACL完整組增加了470%、250%和160%。李征等[31]對24例正常男性膝關(guān)節(jié)新鮮標本進行生物力學(xué)研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)在90°屈曲位時,相對于前內(nèi)側(cè)束斷裂組(AMB斷裂組)、后內(nèi)側(cè)束斷裂組(PLB斷裂組)和ACL完整組,ACL全斷組的內(nèi)側(cè)半月板后角應(yīng)力更大。汪田福等[32]通過對膝關(guān)節(jié)進行三維重建,對其前向穩(wěn)定性進行生物力學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)在ACL完全受損時,脛骨平臺在100 N的前向推力下平移了14.40 mm,比ACL完整時增加了691%,而內(nèi)側(cè)半月板后角是除了ACL之外限制脛骨前移的次級限制結(jié)構(gòu),ACL損傷后,內(nèi)側(cè)半月板后角起到二次約束作用來穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)[33],此時內(nèi)側(cè)半月板后角的“門楔樣”限制作用更加突出[9],同時承受的應(yīng)力也增大。
臨床上診斷出內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷之后,選擇恰當?shù)闹委煼桨改艽龠M內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的愈合。內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的修復(fù)在避免前交叉韌帶(ACL)承受過大應(yīng)力和維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起到重要作用,相比沒有治療內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的膝關(guān)節(jié),經(jīng)治療后的膝關(guān)節(jié)在運動力學(xué)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及減少移植物的張力方面更加具有優(yōu)勢[7]。目前治療內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的手術(shù)方法有關(guān)節(jié)鏡下創(chuàng)面新鮮化處理治療Ramp損傷、Fast-fix縫合術(shù)治療Ramp損傷和雙后內(nèi)側(cè)入路縫合鉤縫合法。
Shelbourne和Rask[34]認為,采用創(chuàng)面新鮮化技術(shù)修復(fù)撕裂長度在10~20 mm之間的內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷實現(xiàn)滿意的愈合率(94%)。其他相關(guān)研究結(jié)果表明[35,36],對于穩(wěn)定性良好的內(nèi)側(cè)半月板后角縱行撕裂予以創(chuàng)面新鮮化處理,術(shù)后愈合率為50%~61%。Chhadia等[37]認為對于穩(wěn)定型的半月板后角撕裂,長度<1 cm者可不做特殊處理。Nepple等[38]的研究也表明,打磨、新鮮化處理撕裂范圍較小的半月板損傷,可有效促進損傷愈合。劉心等[29]采取關(guān)節(jié)鏡下半月板創(chuàng)面新鮮化處理來治療穩(wěn)定型的內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷,患者Lysholm 評分術(shù)前平均為69.4±5.9分(75至95),術(shù)后為88.7±4.6分,術(shù)后明顯改善,術(shù)后一年隨訪MRI證實內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的愈合率為87.1%,接受二次關(guān)節(jié)鏡探查的患者Ramp損傷的愈合率為術(shù)后100%。劉心等[39]分別應(yīng)用創(chuàng)面新鮮化技術(shù)和半月板縫合技術(shù)對穩(wěn)定性良好的內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷進行治療,術(shù)后縫合組和對照組(即創(chuàng)面新鮮化處理組)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分分別為88.7±4.8和88.9±4.6,IKDC評分分別為83.6±3.7和82.6±3.9,證明在穩(wěn)定性良好的內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷中,運用創(chuàng)面新鮮化技術(shù)能達到與半月板縫合技術(shù)一樣良好的恢復(fù)效果。
Fast-fix半月板縫合器由美國施樂輝公司在2001推出,是一種全新的全鏡內(nèi)半月板縫合技術(shù),相較傳統(tǒng)的縫合線,F(xiàn)ast-fix縫合線的生物力學(xué)性能更好[40]。由于半月板后角損傷部位靠后并且位置較深,常規(guī)的內(nèi)-外或是外-內(nèi)縫合法技術(shù)難以觀察到損傷區(qū)域,對內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的修復(fù)存在困難,需要增加后內(nèi)側(cè)或是后外側(cè)輔助切口,但是該入路容易損傷后方的血管神經(jīng)[41]。Fast-fix縫合技術(shù)無需附加后內(nèi)或后外側(cè)輔助切口,在常規(guī)的前方入路即可操作。內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷時,將Fast-fix半月板縫合器的縫合針經(jīng)內(nèi)側(cè)半月板下緣傾斜刺入關(guān)節(jié)囊的第一層,第二針則穿過內(nèi)側(cè)半月板后角外緣1/3,然后固定在關(guān)節(jié)囊,使用水平垂直褥式縫合法進行縫合(圖6)。該技術(shù)能縮短手術(shù)時間,同時提高半月板Ramp損傷的愈合率。Stephen[13]等也認為運用Fast-fix修復(fù)技術(shù)修復(fù)Ramp損傷是可行的,修復(fù)后可以防止脛骨前移和內(nèi)旋松弛的情況,使其接近正常膝關(guān)節(jié)水平。Li等[26]運用Fast-fix縫合術(shù)對內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的患者進行治療,平均隨訪14個月,患者的Lysholm評分從術(shù)前64.4±4.52分到術(shù)后91.2±4.60分,以上研究充分說明了Fast-fix縫合術(shù)在治療Ramp損傷方面有較好的療效。Chen等[42]應(yīng)用Fast-fix技術(shù)對內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的患者進行治療,術(shù)后32個月關(guān)節(jié)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)愈合率為97.8%(45/46),Lysholm評分和IKDC評分較術(shù)前顯著增加。杜煒等[41]認為應(yīng)用Fast-fix縫合術(shù)治療半月板損傷,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全及療效可靠的特點,這也是目前首選Fast-fix縫合術(shù)治療Ramp損傷的原因。
但Fast-Fix的設(shè)計要求一次操作成功,操作時需做到動作輕柔、定位準確,避免半月板組織嵌頓、縫合線繞結(jié)、固定錨釘脫落,此技術(shù)對于運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高,需要一定手術(shù)量的積累才能完成,這也給專業(yè)醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。
圖6 Fast-Fix半月板縫合器的縫合針經(jīng)內(nèi)側(cè)半月板下緣傾斜刺入關(guān)節(jié)囊的第一層,第二針則穿過內(nèi)側(cè)半月板后角外緣1/3,然后固定在關(guān)節(jié)囊,使用水平垂直褥式縫合法進行縫合[26]
雙后內(nèi)側(cè)入路治療內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷最先由Ahn等[43]提出,在修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷時,在后內(nèi)側(cè)入路上方約1cm處做高位輔助后內(nèi)側(cè)入路(簡稱高位入路),在后內(nèi)側(cè)入路置入縫合套管,在高位入路置入關(guān)節(jié)鏡觀察,用縫合鉤對內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷進行縫合(圖7)。Ahn等[25]使用關(guān)節(jié)鏡雙后內(nèi)側(cè)入路進行半月板全內(nèi)縫合,通過二次關(guān)節(jié)鏡探查對前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷(包括半月板Ramp損傷)治療效果進行評估,發(fā)現(xiàn)治愈率為97.4%(38/39)。王雪松等[28]使用雙后內(nèi)側(cè)入路對前交叉韌帶損傷合并有內(nèi)側(cè)半月板后角Ramp損傷的患者進行治療,對內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷進行縫合鉤縫合,患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)評分滿意,MRI檢查Ramp損傷的愈合率為95.1%(39/41),患者術(shù)前平均Lysholm評分為69.8±5.8(55至78),術(shù)后平均Lysholm評分為88.9±4.3(75至95),術(shù)后相比術(shù)前有顯著改善;患者IKDC膝關(guān)節(jié)主觀功能評分由術(shù)前的51.0±5.2(31至57.5)提升到術(shù)后的83.7±3.4(71.3至93.1),術(shù)后關(guān)節(jié)功能也得到明顯改善。
圖7 雙后內(nèi)側(cè)入路的操作示意圖[9]
內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷常繼發(fā)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷,損傷隱蔽。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷可造成膝關(guān)節(jié)脛骨前移和內(nèi)旋不穩(wěn),應(yīng)用MRI診斷存在假陽性可能,而關(guān)節(jié)鏡檢查為診斷該損傷的金標準。因此,如果條件允許,建議應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進行診斷,降低漏診的可能。目前,內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷的治療方式較多,各有優(yōu)缺點,如雙后內(nèi)側(cè)入路縫合鉤縫合內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷能夠獲得很好的顯露,費用相對便宜,但對外科醫(yī)生技術(shù)操作要求也較高。目前MRI還不能診斷全部的內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷,相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用3D影像技術(shù)診斷內(nèi)側(cè)半月板Ramp損傷會成為現(xiàn)實,增加初診的正確率,使外科醫(yī)生能夠在治療時更好地處理Ramp損傷。