王瑞靜，王超杰，徐娜娜（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院∕河南省腫瘤醫(yī)院血液科，河南鄭州450000）

護(hù)理風(fēng)險識別是護(hù)理風(fēng)險管理的基礎(chǔ)，進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險識別可以防患于未然，讓護(hù)士了解自己在工作中面臨的風(fēng)險，降低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生率[1-2]。護(hù)理風(fēng)險管理程序是對患者可能發(fā)生的潛在風(fēng)險進(jìn)行評估、采取計劃、給予正確實施，并進(jìn)行效果評價的過程[3-4]。

血液科的患者大多為血液腫瘤患者，因該病治療周期長，且較復(fù)雜，多伴有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板水平均減少，凝血功能障礙，免疫功能低下，有局部或潛在重要臟器出血和感染的危險，隨時可威脅患者的生命[5]。本科在護(hù)理管理中應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險管理程序?qū)χ委煛x器、疾病癥狀、人員等方面實施管理，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年開始護(hù)理風(fēng)險管理程序在血液科管理中應(yīng)用的患者100例作為觀察組，其中男 67例，女 33例；年齡 32～77歲，平均（49.13±2.51）歲。并同期選取未開展護(hù)理風(fēng)險管理程之前100例患者作為對照組，其中男65例，女35例；年齡32～75歲，平均（49.23±2.23）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 開展護(hù)理風(fēng)險管理程序的方法如下。

1.2.1 治療管理 血液科工作量大，輸血、靜脈化療為主要的治療手段，護(hù)士是輸血和化療的最后一步執(zhí)行者和把關(guān)者存在很大的風(fēng)險。

1.2.1.1 輸血風(fēng)險識別 （1）標(biāo)本采集有誤；（2）輸錯血；（3）操作不規(guī)范致輸血袋破損；（4）輸血引起的傳染病的風(fēng)險；（5）輸血反應(yīng)。

1.2.1.2 輸血風(fēng)險應(yīng)對措施 （1）標(biāo)本采集：有資質(zhì)的護(hù)士采血，遵循“一人一次一管”原則。（2）輸血時必須2名護(hù)士床旁做好“三查八對”，遵循“先慢后快”的原則。（3）輸血時間限制：血液一旦離開正確的儲存條件，既有細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險，應(yīng)注意輸血時間，根據(jù)患者貧血程度、心肺功能等，調(diào)節(jié)靜脈滴注速度，以免引起心力衰竭。

1.2.1.3 靜脈化療的安全管理 化療是血液病的重要治療手段，化療方案復(fù)雜、周期長；部分藥物價格昂貴；化療藥物外滲可造成局部組織潰爛等等。這些問題對護(hù)士的業(yè)務(wù)水平提出了更高的要求，護(hù)理工作中技術(shù)風(fēng)險加大。

1.2.1.4 化療風(fēng)險識別 （1）化療藥物執(zhí)行醫(yī)囑錯誤；（2）化療藥物靜脈滴注錯誤；（3）化療藥物外滲的風(fēng)險；（4）化療藥物不良反應(yīng)。

1.2.1.5 化療藥物風(fēng)險應(yīng)對措施 （1）要求每名護(hù)士掌握相關(guān)化療知識。（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑的查對制度。（3）化療藥物有高危警示標(biāo)識。（3）靜脈滴注化療藥物前實行雙人核對。（5）嚴(yán)密觀察化療藥物不良反應(yīng)。（6）做好化療藥物外滲的防范。

1.2.2 儀器的管理 血液科中常用的儀器設(shè)備包括輸液泵、層流床等。

1.2.2.1 儀器使用的風(fēng)險識別 （1）操作不規(guī)范；（2）儀器未及時維護(hù)。

1.2.2.2 儀器使用風(fēng)險的應(yīng)對措施 輸液泵是血液科最常使用的儀器之一，輸液泵能提高臨床給藥操作的效率，降低護(hù)理工作量，但是輸液泵如果管理不善，會給工作帶來風(fēng)險及糾紛，因此使用輸液泵時應(yīng)注意以下幾個方面：（1）使用前確保輸液泵的性能良好，并能正確使用輸液泵。（2）靜脈滴注時由2名護(hù)士共同設(shè)置滴速并核對。（3）按時巡視、班班交接，檢查輸液泵是否處于正常工作狀態(tài)。（4）輸液泵定期調(diào)試，確保其精確度和正常使用。關(guān)于層流床的管理[6]。（1）入住前：①用84消毒液擦拭層流床。②患者的被服給予滅菌或紫外線消毒。③層流床內(nèi)紫外線消毒60 min。（2）入住后：①每天用84消毒液擦拭層流床、地面、床頭柜。②進(jìn)入層流病房的人員戴口罩，必要時穿隔離衣、戴手套。③初效過濾網(wǎng)應(yīng)每隔半個月用清水清洗1次。（3）停用后：①關(guān)閉層流床，取下初效過濾網(wǎng)，清洗，曬干保存。②塑料布清潔、消毒，干燥保存。

1.2.3 血液病臨床癥狀所存在的風(fēng)險管理：出血、感染、貧血。

1.2.3.1 出血 血液病出血風(fēng)險的識別主要是由于血小板異?；蚰δ苷系K所致，可使皮膚、口腔、鼻腔黏膜及內(nèi)臟等多部位出血，尤其腦出血最為嚴(yán)重，可隨時危及患者的生命。出血風(fēng)險的應(yīng)對措施：（1）保證患者安靜舒適的休息環(huán)境，保持情緒穩(wěn)定。（2）觀察全身皮膚黏膜有無出血點、瘀斑等。（3）進(jìn)易消化軟食。（4）保持大便通暢。（5）血小板計數(shù)小于50×109L-1時，應(yīng)減少活動；血小板計數(shù)小于20×109L-1時，易引起自發(fā)性出血，應(yīng)絕對臥床休息。（6）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時應(yīng)動作輕柔，避免過多的有創(chuàng)操作。（7）教會患者學(xué)會自我監(jiān)測出血癥狀和體征。腦出血逐漸成為血液病患者死亡的主要原因之一。若患者突然出現(xiàn)視力模糊、頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血。當(dāng)顱內(nèi)出血時：（1）立即去枕取平臥位，頭偏向一側(cè)。（2）及時吸出嘔吐物，防止窒息。（3）高流量吸氧。（4）遵醫(yī)囑快速靜滴或靜脈滴注20%甘露醇、地塞米松、速尿（呋塞米）等以降低顱內(nèi)壓。（5）觀察并記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔大小。

1.2.3.2 血液病感染風(fēng)險的識別 （1）化療后骨髓抑制期或疾病引起的粒細(xì)胞質(zhì)或量的異常。（2）病房環(huán)境差。（3）個人衛(wèi)生差。（4）醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范。（5）層流床管理不規(guī)范。

1.2.3.3 感染風(fēng)險的應(yīng)對措施 感染是血液病患者最常見的死亡原因之一，因此積極預(yù)防和控制感染極為重要。主要包括[7-8]：（1）保持病房環(huán)境整潔干凈、定時消毒。（2）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。手衛(wèi)生是控制醫(yī)院內(nèi)感染最簡單，最有效的方法。（3）患者應(yīng)注意口腔及肛周衛(wèi)生。（4）加強(qiáng)層流床管理，定期請專業(yè)人員進(jìn)行檢測、清潔、保養(yǎng)，并記錄。（5）加強(qiáng)保潔人員消毒隔離的培訓(xùn)和督導(dǎo)。

1.2.3.4 保護(hù)性隔離 當(dāng)患者的白細(xì)胞計數(shù)小于或等于0.5×109L-1時，給予保護(hù)性隔離，入住層流床。層流床為患者提供一個無菌、潔凈的環(huán)境，從而避免或減少感染的發(fā)生。

1.2.3.5 貧血風(fēng)險識別 貧血風(fēng)險評估：患者中、重度貧血時易感到乏力、心悸、氣短、易跌倒、墜床。預(yù)防跌倒的風(fēng)險計劃：重、極重度貧血患者應(yīng)絕對臥床休息，使用床檔、警示牌，專人陪護(hù)、保持病室的安靜，密切觀察患者的神志、生命體征、貧血進(jìn)展的程度，注意觀察皮膚黏膜、尿色、尿量的變化，有無頭痛、頭暈等表現(xiàn)，詳細(xì)做好記錄，及時為患者提供幫助。

1.2.4 中心靜脈置管（PICC）導(dǎo)管的管理

1.2.4.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染的識別 血液科患者PICC導(dǎo)管留置時間較長，使用過程中任何一個環(huán)節(jié)不規(guī)范，都可能將細(xì)菌帶入導(dǎo)管造成感染，嚴(yán)重時可引起敗血癥。

1.2.4.2預(yù)防措施 （1）置管及配制液體時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。（2）加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理。（3）注意手衛(wèi)生。（4）注意導(dǎo)管的留置時間。（5）做好健康宣教，尤其是出院帶管患者。在治療不需要時盡早拔除導(dǎo)管，減少感染風(fēng)險。

1.2.4.3 靜脈血栓 靜脈血栓是PICC置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高危人群進(jìn)行干預(yù)治療：（1）肥胖及“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）人群。（2）PICC 置入不順利，反復(fù)調(diào)管患者。每天皮下注射低分子肝素鈣5 000 U 1次，連續(xù)注射14 d。用藥期間注意監(jiān)測凝血功能。

1.2.5 人員管理

1.2.5.1 護(hù)士高風(fēng)險人群識別 3年以下低年資護(hù)士是高風(fēng)險人群，針對其專業(yè)知識、慎獨精神、護(hù)理風(fēng)險、溝通能力等方面進(jìn)行培訓(xùn)和管理，使之能更快地適應(yīng)于臨床，減少護(hù)理糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.5.2 低年資護(hù)士管理措施 （1）實行上崗前培訓(xùn)。（2）加強(qiáng)傳幫帶。（3）加強(qiáng)專科知識培訓(xùn)。（4）危重癥患者管理、患者健康教育等方面定期開展培訓(xùn)。

1.2.6 風(fēng)險跟蹤 對發(fā)生的風(fēng)險在每天的晨會對目前的主要風(fēng)險、處理情況、改進(jìn)措施進(jìn)行總結(jié)、部署，每天下班前護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士對當(dāng)天病區(qū)重要情況進(jìn)行小結(jié)、交流，并向下班交班，每周五護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士有短暫的小會，對本周情況進(jìn)行匯總，對需要改進(jìn)的方面制定改進(jìn)措施。

1.2.7 效果評價 對已知或可能風(fēng)險的有效性進(jìn)行分析、檢查、評估、和修正，為下一周期提供更好決策。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)護(hù)理風(fēng)險管理程序在血液科管理中應(yīng)用后，風(fēng)險事件發(fā)生率顯著降低，患者滿意度顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者滿意度比較

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較

3 討 論

本研究通過應(yīng)用風(fēng)險管理程序進(jìn)行護(hù)理管理，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度均高于風(fēng)險管理前，有效降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生，取得良好效果。但護(hù)理風(fēng)險管理是護(hù)理管理者一項長期的、持久性工作，只有對護(hù)理實施前瞻性、全程動態(tài)管理，才能減少各種不良事件發(fā)生，真正保證患者的安全[9-10]。