陳昌煥 鄭彩霞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院放射科，福建 福州 350000）

卵巢癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其病死率一直居高不下，大約90%的卵巢癌為上皮型，其中以漿液性癌最常見，而透明細(xì)胞癌臨床相對少見，據(jù)研究[1]卵巢透明細(xì)胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）在地域及種族上具有不均勻的分布格局，全球發(fā)病率5.3%。該病術(shù)前經(jīng)常被誤診為高級別漿液性囊腺癌，其影像學(xué)表現(xiàn)報道較少。筆者回顧性分析9例經(jīng)手術(shù)病理證實的OCCC患者臨床資料及MRI表現(xiàn)，旨在提高對此病的認(rèn)識及診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象：收集我院從2015年7月至2017年12月經(jīng)手術(shù)病理證實有完整的臨床資料及MRI圖像的卵巢透明細(xì)胞癌患者9例，對其進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g31～75歲，平均54歲，4例為絕經(jīng)后婦女。臨床上4例無明顯癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，1例表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血，4例以下腹部包塊自覺腫大伴或不伴有消瘦、腹痛而入院檢查。9例術(shù)前血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CA153各有2例升高，4例CA199升高，1例HE4升高。血電解質(zhì)Ca均正常。按照國際婦產(chǎn)科學(xué)會（FIGO）臨床病理分期：Ⅰ期7例，Ⅲ期2例。

1.2 檢查方法：MR檢查采用西門子（SIEMENS）公司的1.5TAvato超導(dǎo)型磁共振掃描儀，經(jīng)常規(guī)定位后分別進(jìn)行T1WI，T2WI及DWI掃描。掃描參數(shù)：T1WI-GRE抑脂或非抑脂序列橫斷位掃描：TR 185～226 ms，TE 7.2 ms；T2WI-TSE抑脂或非抑脂序列橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描：TR 3390～5310 ms，TE 93～125 ms；各序列FOV：230 mm×230 mm～500 mm×500 mm，層厚5 mm。DWI-SE EPI序列橫斷位掃描：TR 3110 ms，TE 77 ms，F(xiàn)OV：210 mm×380 mm，層厚5 mm，b值取800 s/mm2。增強(qiáng)掃描方法：經(jīng)肘靜脈，按照0.2 mL/kg、流率2 mL/s注射對比劑釓噴替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA），采用擾相GRE T1WI抑脂序列行橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。9例患者術(shù)前均行超聲檢查。

1.3 觀察內(nèi)容：MR常規(guī)觀察內(nèi)容包括：腫瘤數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征和構(gòu)成（指囊性、囊實性、實性）。重點觀察腫瘤信號，是否有脂肪、鈣化及強(qiáng)化特點。

2 結(jié) 果

9例患者共檢出10個腫塊，8例為單側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)6例，左側(cè)2例，1例為雙側(cè)發(fā)病。大小約3.1 cm×2.0 cm×2.0 cm～15.0 cm×14.6 cm×10.1 cm。均呈類圓形，8例邊界清楚，1例邊界模糊。以囊性為主的囊實性腫塊7個，以實性為主的囊實性腫塊3個。所有病例均未見明顯腹水。

MRI表現(xiàn)：7個以囊性為主的囊實性腫塊，3個病灶見分隔，分隔厚薄均勻，≤3 mm，囊性部分信號均勻，5個病灶T1WI和T2WI均呈高信號，2個病灶T1WI低信號和T2WI高信號；所有病灶內(nèi)均見實性結(jié)構(gòu)，為附壁結(jié)節(jié)或腫塊，6個病灶T1WI呈等或稍低信號、T2WI呈稍高信號，T2WI脂肪抑制未見明顯信號降低區(qū)，1個病灶T1WI和T2WI呈混雜信號，DWI示實性部分呈明顯高信號，增強(qiáng)掃描后實性部分均明顯強(qiáng)化，囊性部分未見強(qiáng)化（圖1A-F），其中2例合并對側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，2例合并子宮肌瘤；3個以實性為主的囊實性腫塊，實性成分大于2/3，T1WI呈等或稍高信號、T2WI呈稍高信號，內(nèi)見裂隙樣囊變或細(xì)小囊變，T2WI脂肪抑制未見明顯信號降低，DWI呈明顯高信號，1例合并子宮多發(fā)肌瘤。

圖1 A、B分別為T1WI和為T2WI，囊性部分呈均勻高信號，實性部分T1WI呈等信號，T2WI為稍高信號。C為T2WI示病灶內(nèi)少許分隔及另一小結(jié)節(jié)。D、E分別為DWI及ADC圖像示實性部分明顯擴(kuò)散受限。F為T1WI壓脂增強(qiáng)圖像示病灶實性部分明顯強(qiáng)化

3 討 論

3.1 OCCC的臨床特點：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2014年女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類，卵巢透明細(xì)胞癌屬于上皮性腫瘤當(dāng)中的一種亞型。據(jù)報道[2]OCCC不同于高級別漿液性囊腺癌，它可能起源于卵巢或輸卵管上皮組織或各種前驅(qū)病灶如子宮內(nèi)膜異位癥逐漸發(fā)展而來，發(fā)病率約占所有卵巢惡性腫瘤的5%～25%[3]。OCCC多見于絕經(jīng)后女性，平均年齡57歲，本組患者年齡31～75歲，平均54歲。多累及單側(cè)，雙側(cè)少見。本組病例中僅一例為雙側(cè)，余均為單側(cè)。腫塊巨大，本組瘤體截面平均最大徑為10.3 cm。形態(tài)多為類圓形，邊界較清楚，?？梢娨煌暾陌?。與既往報道相一致[1,4-5]。臨床癥狀無特殊性，同其他不同類型卵巢癌表現(xiàn)相同，如下腹痛、腹脹，盆腔包塊等，也有因輔助檢查而發(fā)現(xiàn)。本組病例中因下腹部包塊和健康體檢發(fā)現(xiàn)各4例。臨床上OCCA早期患者所占比例較大，大部分為Ⅰ或Ⅱ期，本組中Ⅰ期共7例，同其他上皮性卵巢癌尤其是漿液性癌相比，OCCC早期患者的預(yù)后相對較好，而晚期預(yù)后較差。與文獻(xiàn)報道相符[1-5]。

目前臨床上血清CA-125檢查已廣泛用于卵巢上皮性腫瘤的診斷中，相比于其他上皮性卵巢癌，透明細(xì)胞癌的CA-125值相對偏低，這可能與OCCA就診比例中早期患者居多，腫瘤組織小，釋放抗原少以及腫瘤組織包膜的存在阻礙抗原釋放有關(guān)[6]。同時CA-125值可作為卵巢透明細(xì)胞癌術(shù)后隨訪的觀察指標(biāo)。本組9例術(shù)前血清CA-125檢測在5.70～142.00 U/mL，平均60.84 U/mL，與既往報道一致[6]。另有研究指出[7]，OCCC患者可合并高鈣血癥或深靜脈血栓，本組病例均未見，可能與樣本量較少有關(guān)。

3.2 OCCC的MRI表現(xiàn)：MRI表現(xiàn)：根據(jù)既往研究報道[8]OCCC多表現(xiàn)為囊實性，且以囊性為主。筆者根據(jù)腫瘤內(nèi)是否有分隔及實性結(jié)構(gòu)特點進(jìn)一步細(xì)分為大單房腫塊型、多房腫塊型、單房結(jié)節(jié)腫塊型和多房結(jié)節(jié)腫塊型。本組中3個病灶內(nèi)存在少許厚薄均一、厚度≤3 mm的分隔。腫瘤囊性成分信號均勻，T1WI上信號多樣，可為低信號，也可因囊液含黏液蛋白或血性成分而為高或極高信號，T2WI均為高信號；囊腔內(nèi)均見實性結(jié)構(gòu)，常為一明顯突出的腫塊，可合并有乳頭或結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，并附著在囊壁內(nèi)側(cè)，形態(tài)多規(guī)則，少部分因出血附著于表面而呈團(tuán)塊狀，結(jié)節(jié)或腫塊數(shù)目不等，?！?個，大小不一，筆者對病灶內(nèi)最大實性成分進(jìn)行測量，發(fā)現(xiàn)本組病例最長徑2.8～6.7 cm，平均5.3 cm，大部分實性結(jié)構(gòu)在T1WI等或稍低信號、T2WI稍高信號，DWI呈高信號，ADC圖呈明顯低信號，與文獻(xiàn)報道相符合[4-5,7,9]。本組病例均未見鈣化或脂肪成分，但國內(nèi)部分學(xué)者[4,8]報道本病可合并鈣化，這可能與樣本量較少及MRI對鈣化顯示不敏感有關(guān)。增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)實性部分均顯著強(qiáng)化，囊性部分未見強(qiáng)化，提示該腫瘤實性病灶含有豐富血流，這可能與病理學(xué)上證實內(nèi)有纖維間隔及脈管組織有關(guān)[5,10]。另外本組病例中有3個腫塊以實性成分為主，實性成分均大于腫瘤組織的2/3，T1WI呈等或稍高信號、T2WI呈稍高信號，內(nèi)見裂隙樣囊變或細(xì)小囊變影，T2WI脂肪抑制未見明顯信號降低，DWI（b=800 s/mm2）呈明顯高信號，與文獻(xiàn)報道相符合[11]。但因OCCC表現(xiàn)為實性為主腫塊病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步研究。本組所有病例均未見腹水及合并其他臟器轉(zhuǎn)移的征象，一例病灶周圍見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。文獻(xiàn)報道[7]，本病可合并同側(cè)或?qū)?cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，本組有4例，MRI上信號特點可因血紅蛋白在出血后不同時期的演變而發(fā)生一系列變化。

3.3 鑒別診斷：OCCC術(shù)前誤診率極高，本組所有病例均不同程度誤診，其中有7例誤診為卵巢黏液性或漿液性囊腺癌，這主要是由于該病發(fā)病率低及影像醫(yī)師對本病的認(rèn)識程度低，影像學(xué)上當(dāng)卵巢透明細(xì)胞癌呈現(xiàn)以囊性為主的囊實性腫塊時應(yīng)與下列幾種疾病進(jìn)行鑒別：①漿液性或黏液性囊腺癌：同樣可有單房或多房分隔、亦可有附壁實性結(jié)構(gòu)，但囊腺癌囊壁及分隔常不規(guī)則增厚，形態(tài)較透明細(xì)胞癌不規(guī)則，常為附壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，體積相對較OCCC小，腹腔內(nèi)常有種植轉(zhuǎn)移，CA125值明顯升高，常在300 U/mL以上[7,12]；②卵黃囊瘤：好發(fā)于兒童及年輕女性，瘤體內(nèi)可見走行迂曲的腫瘤血管影，有鈣化，AFP水平高、常伴有腹水、臨床無月經(jīng)紊亂或激素異常等表現(xiàn)。③轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，且常來源于胃腸道，多為雙側(cè)囊實性發(fā)病，邊界不清，增強(qiáng)后實性部分強(qiáng)化明顯，多伴有大量腹水及腹膜轉(zhuǎn)移；而對于以實性為主OCCC尚需與子宮漿膜下肌瘤及卵巢纖維瘤等相鑒別。

總之，卵巢透明細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)有一定的特征性，以單側(cè)囊實性腫塊為主，境界清楚，常有一明顯突出的附壁腫塊。囊性部分信號多樣，以T1WI和T2WI均為高信號最常見，實性部分MR表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI稍高信號，DWI示病灶明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描實性成分明顯強(qiáng)化，結(jié)合術(shù)前臨床資料，尤其是CA-125檢查，可提高診斷準(zhǔn)確率，確診有賴于病理組織學(xué)檢查。