占新華 趙椰楓 章 愷 鐘 園 許偉凡 王 鷗*

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院骨科，上海 200333）

腰椎間盤突出癥是目前臨床上最常見的腰椎疾病之一，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)甚至雙側(cè)腰腿痛，伴下肢麻木、乏力等不適，其中以包容型腰椎間盤突出癥發(fā)病率為最高，存在可輕、可重的并發(fā)癥，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。治療方法分為常規(guī)開放后路手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、以及微創(chuàng)聯(lián)合臭氧、膠原酶等手術(shù)，經(jīng)報道的療效各異，故本研究旨在探討經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneus transforaminal endoscopic discectomy，PTED）聯(lián)合膠原酶治療包容型腰椎間盤突出癥的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2017年1月我院收治的單節(jié)段、單側(cè)下肢放射痛，Lasegue征陽性，MRI證實為包容型椎間盤突出，經(jīng)保守治療（至少3個月）后無效或復(fù)發(fā)的患者67例。所有患者不存在以下情況：脊柱感染、結(jié)核及腫瘤、椎間盤嚴重鈣化、腰椎管狹窄、椎體不穩(wěn)、滑脫以及椎間盤脫出者。按照入院順序隨機分為單純孔鏡組（對照組）和聯(lián)合膠原酶組（治療組）。無失訪者。年齡、性別比例、節(jié)段比例、身高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組：患者取俯臥位，在C型臂透視下定位責(zé)任病灶椎間隙，旁開中線12～15 cm并標(biāo)記穿刺點。洗手消毒鋪巾，穿刺點處用0.5%利多卡因局部麻醉后，在定位穿刺點皮膚處切開約0.7 cm切口，穿刺針進行靶向穿刺，使用加入亞甲藍的對比劑標(biāo)記責(zé)任病杜椎間盤。置入導(dǎo)絲，逐級置入擴張?zhí)坠?，環(huán)鋸逐級開口，置入椎間孔鏡，調(diào)整影像系統(tǒng)、水流量、壓力。經(jīng)工作通道置入各類髓核鉗取出已被美蘭染色的突出椎間盤組織，置入雙極射頻修復(fù)髓核組織和出血點，觀察無異常出血后拔除工作套管，對照組患者至此手術(shù)結(jié)束。

表1 兩組患者一般資料情況對比

1.2.2 治療組：患者均在C型臂引導(dǎo)下選擇病變椎間盤上或下一個椎間隙，用18G硬膜外穿刺針經(jīng)病變側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路進入硬膜外腔，向上或向下置入硬膜外導(dǎo)管，在對比劑的引導(dǎo)下調(diào)整硬膜外導(dǎo)管開口位于病變椎間盤層面，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入膠原酶注射液600～1200單位并囑患者保持該體位至少2 h。

1.3 療效評價指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后疼痛評分：用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS），比較術(shù)前、術(shù)后即時、術(shù)后1 d、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的療效。

1.3.2 療效評價：采用改良MacNab等[7]標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)治療效果，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進一步手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間差異比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，兩組間差異比較采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0．05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，無1例患者發(fā)生血管損傷、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者術(shù)前VAS評分無明顯差異（P＞0.05），兩組患者在手術(shù)后1 d、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的VAS評分與術(shù)前比較差異有顯著性（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后1 dVAS評分差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組在術(shù)后6個月和術(shù)后12個月的VAS評分差異有顯著性（P＜0.05），治療組則臨床療效更加明顯，見表2。兩組術(shù)后12個月Macnab療效比較，治療組優(yōu)良率及優(yōu)秀率均高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較（±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月對照組 8.0±0.4 3.6±0.56 3.2±0.53 3.3±0.55治療組 8.2±0.5 3.6±0.72 2.3±0.53 2.5±0.51 P值 0.11 0.24 0.041 0.037

表3 兩組患者術(shù)后12個月改良Macnab療效評比

3 討 論

手術(shù)治療腰椎間盤突出癥最經(jīng)典的方法為開放手術(shù)，但開放手術(shù)常具有創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢的缺點，其中減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)則還具有成本高、后期腰椎活動度減少、鄰椎病發(fā)病率高的缺點[1]，由于這些開放手術(shù)的弊端存在，人們開始探索利用微創(chuàng)手術(shù)治療包容型腰椎間盤突出癥。近年來微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，常見的有經(jīng)皮椎間孔入路通道技術(shù)，以及在孔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上形成的經(jīng)皮討Disc-FX系統(tǒng)髓核鉗夾術(shù)（包括鉗夾、沖洗、髓核消融、纖維環(huán)熱塑成形）、經(jīng)皮椎間盤鏡技術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)等[2]，其中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床上開展的比較成熟和廣泛應(yīng)用[3-5]。而由于孔鏡操作空間受到一定的限制，所以存在無法鉗夾所有“責(zé)任髓核”的缺陷，膠原酶可以促使突出的椎間盤的溶解并吸收，也是治療椎間盤突出癥的手段之一[6]。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前治療腰椎椎間盤突出癥的最直接有效的微創(chuàng)手術(shù)方法之一[8-9]，Mahesha等通過對100例椎間孔鏡手術(shù)觀察發(fā)現(xiàn)僅有3例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥。1例患者有硬脊膜穿刺、腰椎穿刺后頭痛；1例患者的椎板間入路硬膜外造影中有意外鞘內(nèi)注射，但最后用抗癲癇藥（丙戊酸鈉），通過觀察，沒有任何長期并發(fā)癥；1例雙節(jié)段椎間盤突出癥患者，1周后出現(xiàn)暫時性癱瘓，6周完全恢復(fù)。無一例患者發(fā)生椎間盤炎、根損傷、血腫、血管損傷、關(guān)節(jié)損傷、腹腔臟器損傷、傷口感染。無一例患者需要導(dǎo)尿、輸血或靜脈輸液。2名患者術(shù)后5個月和6個月有復(fù)發(fā)癥狀。復(fù)發(fā)者再一次采用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)療效顯著[10]。

雖然椎間孔鏡有如此“完美”的療效，但是單純PTED技術(shù)仍很難很徹底清除所有的突出的椎間盤，過度鉗夾會增加出血和神經(jīng)損傷的風(fēng)險，而不徹底的鉗夾則造成術(shù)后效果欠佳和復(fù)發(fā)率偏高[11]。研究表明膠原酶治療椎間盤突出癥可使椎間盤中膠原組織的特異性溶解，使突出的椎間盤變小及消失，從而解除神經(jīng)壓迫，改善臨床癥狀[6]。有學(xué)者比較過這兩種治療方法的效果，他們認為PTED與膠原酶髓核溶解術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥均可取得良好的臨床效果，但PTED在短期內(nèi)快速緩解腰腿痛方面明顯優(yōu)于膠原酶髓核溶解術(shù)[12]。

但是否可以證明前者就可以替代后者呢？顯然沒有相關(guān)研究證明這一點，基于這個問題，本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純應(yīng)用孔鏡手術(shù)效果，且遠期效果更加好，其原因可能是膠原酶的溶解作用消除了殘留的髓核等致炎組織，同時也減小了椎間隙內(nèi)壓力。但是由于致炎物質(zhì)的吸收需要2周左右，椎間盤內(nèi)壓力減小是一個漸進的過程，故3個月左右效果才比較明顯，從而表現(xiàn)為遠期效果更加[13]。聯(lián)合治療的方法非常安全，由于手術(shù)第二步注射膠原酶時已由孔鏡減壓椎間盤，不會導(dǎo)致類似由于單純注射膠原酶致壓力驟增引起術(shù)中的疼痛[12]，所以該方法無論是近期還是遠期效果較單純應(yīng)用膠原酶或單純應(yīng)用孔鏡技術(shù)而言，均有明顯優(yōu)勢。但是本研究樣本不足，可能會造成一定的抽樣誤差，進一步擴大樣本量可解決該弊端。

臨床上有不少關(guān)于各種微創(chuàng)技術(shù)與膠原酶治療聯(lián)合的方法，但微創(chuàng)介入治療每種術(shù)式都具有其自身局限性，必須嚴格掌握其適應(yīng)證，大多數(shù)研究表明聯(lián)合治療較單一術(shù)式是更好的選擇。我們希望后期有更加微創(chuàng)的技術(shù)既能夠徹底清除致病致壓物，又能夠不增加手術(shù)時間和附帶損害。