楊 波* 楊國寧 張 艷 李 華

（保山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 保山 678000）

鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見的急診之一，亦是耳鼻咽喉科的常見病及多發(fā)病，輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血，重者可致失血性休克[1]。由于病因復(fù)雜，鼻出血的診斷方法和治療手段多樣。謝飛虎等[2]認(rèn)為難治性鼻出血主要特點(diǎn)為內(nèi)鏡無法確認(rèn)出血點(diǎn)且填塞治療無效。本文通過鼻內(nèi)鏡下用帶吸引的單極電凝治療難治性鼻出血效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2016年1月至2017年12月在我科診治的50例前鼻鏡下未見出血點(diǎn)、經(jīng)前后鼻孔填塞無效、或經(jīng)前鼻孔填塞無效又不愿行后鼻孔填塞的鼻出血患者。其中，男37例，女13例；年齡17～81歲，平均年齡49.6歲；高血壓27例，左側(cè)27例，右側(cè)23例，鼻中隔偏曲15例。鼻出血位置：鼻中隔中后部18例，下鼻道后部11例（鼻腔頂部、中鼻甲內(nèi)側(cè)與鼻中隔之間的區(qū)域）嗅裂區(qū)7例，中鼻道區(qū)5例，下鼻甲后部3例，鼻腔底部3例，鼻咽部2例，中鼻甲1例。所有病例經(jīng)相關(guān)檢查（如血常規(guī)、鼻竇及鼻咽部CT等）排除血液病、鼻腔及鼻咽部腫瘤、腦外傷形成的假性動(dòng)脈瘤等疾病。所有病例均為單側(cè)出血，且應(yīng)用傳統(tǒng)填塞、鎮(zhèn)靜治療無效。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械：杭州桐廬尖端醫(yī)光生產(chǎn)的0°及30°鼻內(nèi)鏡；美國史賽克公司（Stryker Corporation）攝像監(jiān)視系統(tǒng)；日本JVC公司的彩色視頻監(jiān)視器；北京亞可康達(dá)技術(shù)研究所生產(chǎn)的帶吸引的單極電凝（分直管吸引、彎管吸引）。

1.2.2 手術(shù)方法：所有患者均采用平臥位，行血壓、心率、呼吸、氧飽和度、心電等生命征監(jiān)測。用槍狀鑷取出鼻腔內(nèi)填塞物，鼻內(nèi)鏡下通過電凝對(duì)血塊進(jìn)行清除。對(duì)雙側(cè)鼻腔黏膜行表面麻醉，疼痛耐受性差的患者以1%利多卡因于鼻黏膜下行浸潤麻醉。在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用帶吸引的單極電凝由前到后、由上到下、由內(nèi)到外探查鼻腔，仔細(xì)尋找出血部位，重點(diǎn)探查嗅裂區(qū)、鼻中隔中后部、下鼻道、鼻腔頂?shù)撞?、中下鼻甲后端、后鼻孔和鼻咽部。查明出血部位后，左手持鼻?nèi)鏡、右手持帶吸引的單極電凝，調(diào)整適當(dāng)?shù)墓β?，?duì)無活動(dòng)性出血的出血點(diǎn)熱凝止血，對(duì)仍有活動(dòng)性出血的出血點(diǎn)采取邊吸引邊熱凝止血，熱凝燒灼程度為：出血點(diǎn)碳化、周圍黏膜變白。確定無活動(dòng)性出血后，用紅霉素眼膏涂在明膠海綿表面，再將明膠海綿ā附在燒灼后的創(chuàng)面上保護(hù)創(chuàng)面。術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素及止血?jiǎng)乔粌?nèi)滴呋麻滴鼻液及薄荷油滴鼻液，觀察3～5 d無再出血后辦理出院手續(xù)。

2 結(jié) 果

隨訪1個(gè)月，以原發(fā)部位無再出血為治愈。以上所有患者手術(shù)及治療過程順利，出血點(diǎn)經(jīng)帶吸引的單極電凝熱凝燒灼后1周內(nèi)形成假膜，2～3周后假膜脫落創(chuàng)面光滑。50例患者術(shù)后均未出血，一次性治愈47例，治愈率為94%，二次治愈3例，治愈率為6%。所有患者全部治愈出院，未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1個(gè)月均未再出血。

3 討 論

導(dǎo)致鼻出血的原因分為局部因素和全身因素。成人鼻出血常與心血管疾病、非甾體類抗感染藥物的使用及酗酒等因素有關(guān)；兒童鼻出血多見于鼻腔干燥、變態(tài)反應(yīng)、鼻腔異物、血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病以及飲食偏食等。見表1。

表1 常見鼻出血的原因

本組50例鼻出血患者中高血壓患者27例，占54%。說明鼻出血與高血壓有密切關(guān)系，為中老年鼻出血的主要原因，這可能與鼻腔微動(dòng)脈的硬化有關(guān)。本組50例中：鼻中隔中后部18例（36%），中鼻道區(qū)及下鼻道后部16例（32%）（鼻腔頂部、中鼻甲內(nèi)側(cè)與鼻中隔之間的區(qū)域），嗅裂區(qū)7例（14%），下鼻甲后部3例，鼻腔底部3例，鼻咽部2例，中鼻甲1例。這表明，患者出血位置主要為中、下鼻道后部及鼻中隔后部，一方面與這三個(gè)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，該區(qū)域結(jié)構(gòu)多呈直角彎曲狀，受空氣層流壓力刺激明顯；另一方面該區(qū)域?yàn)楸乔谎┑闹饕獏^(qū)域，且血管多在彎折部位，故承受的血液沖擊力較大[3]。

鼻出血的治療原則包括生命征的維持、選擇恰當(dāng)?shù)闹寡椒ㄒ约搬槍?duì)出血原因進(jìn)行治療，同時(shí)使用止血?jiǎng)?、?zhèn)靜劑。但鼻出血治療的最根本目的是：迅速查找鼻出血部位和快速、有效的終止鼻出血及治療全身病因。鼻出血的傳統(tǒng)局部治療方法包括：指壓止血法、鼻腔填塞術(shù)（前、后鼻孔填塞）、微波、電凝或低溫等離子燒灼止血法、血管凝固或結(jié)扎術(shù)（蝶腭動(dòng)脈、篩前篩后動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈）、血管栓塞術(shù)。由于以上方法都有各自的應(yīng)用局限性：如指壓止血法僅用于鼻腔前部的出血，主要是鼻中隔黎氏區(qū)的出血點(diǎn)。鼻腔填塞術(shù)雖然填塞過程痛苦，會(huì)引起一些并發(fā)癥，尤其是對(duì)伴有高血壓和冠心病的患者。血管凝固或結(jié)扎術(shù)會(huì)造成血管支配區(qū)域的血供中斷，易造成該區(qū)域組織壞死、功能喪失，不良反應(yīng)較大。血管栓塞術(shù)，DSA為微創(chuàng)檢查、診斷和治療技術(shù)，具有良好的臨床應(yīng)用前景，但僅限對(duì)動(dòng)脈畸形或血管瘤等造成的鼻出血效果明顯，且DSA操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大。

在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用帶吸引的單極電凝治療頑固性鼻出血的優(yōu)勢(shì)[4]：①損傷和痛苦小。尤其適用于合并高血壓、冠心病及血液病的鼻出血患者。②亮度大，視線可折射，視野清楚、廣闊，易于明確鼻腔各部的活動(dòng)性出血點(diǎn)。③體積小可以進(jìn)入鼻腔深部及狹小部位，尤其是鼻腔后部的出血。④直觀下操作，動(dòng)作精準(zhǔn)、簡便易行，止血迅速準(zhǔn)確、效果好。

綜上所述，帶吸引的單極電凝在鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血是一種操作方便、簡單易行、損傷小、療效確切的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。