褚瑜光，路士華，胡元會(huì)△

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100053； 2. 山東省中醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，濟(jì)南 250014)

鹽敏感性高血壓臨床特點(diǎn)存在特殊性，靶器官損害重，對(duì)高鹽飲食不耐受，攝入后血壓升高明顯，其主要病機(jī)可能與腎素血管緊張素系統(tǒng)激活[1-2]、臟器損害[3-4]關(guān)系密切。中醫(yī)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期已經(jīng)明確了血壓與鹽的關(guān)系，其核心病機(jī)體現(xiàn)為“咸入腎”和“多食咸則脈凝泣而變色”[5]。其核心機(jī)制反映，鹽敏感性高血壓發(fā)病以腎臟為核心臟器，高鹽會(huì)引起心血管系統(tǒng)的病變，也就是動(dòng)脈阻力增大、血容量增加和心臟損害。

本文通過化學(xué)發(fā)光法及心臟多普勒評(píng)價(jià)鹽敏感高血壓不同中醫(yī)證候的心功能損害及RAS系統(tǒng)，為進(jìn)一步探討鹽敏感性高血壓各中醫(yī)證候間心臟功能損害及RAS激活的不同差異提供依據(jù)及可能的物質(zhì)學(xué)基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣安門醫(yī)院2015年2月至2016年11月住院的131例鹽敏感性高血壓患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2010《中國(guó)高血壓病指南》規(guī)定，收縮壓大于140 mmHg 和或舒張壓大于90 mmHg診斷為高血壓[6]。

1.2.2 鹽敏感性高血壓判定標(biāo)準(zhǔn) 鹽敏感判定標(biāo)準(zhǔn)采用改良的Sul1ivan急性口服鹽水負(fù)荷法[7]。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[8]《中醫(yī)診斷學(xué)》2007版[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

鹽敏感性判定結(jié)果陽性并符合高血壓病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥16歲，男女不限；同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性高血壓??；急性腦梗死、腦出血、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)后患者、重度心力衰竭患者；急性腎臟損害(AKI)、重度肝損害、慢性腎臟衰竭患者(CKD3到5期)；精神類疾病患者；惡性腫瘤患者；結(jié)核等傳染病患者。

1.5 心臟超聲檢測(cè)方法

采用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS Purewave，荷蘭)進(jìn)行常規(guī)多普勒超聲心動(dòng)圖及二維超聲心動(dòng)圖檢查[9]。

1.6 腎素血管緊張素I/II醛固酮檢測(cè)

晨起采集空腹靜脈血[11]，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血液標(biāo)本[12]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鹽敏感性高血壓中醫(yī)證候組間基線比較

表1顯示，鹽敏感性高血壓痰濕壅盛證28例，其中女19例，男9例；陰虛陽亢證24例，女18例，男6例；脾腎陽虛、水飲內(nèi)停證79例，女45例，男34例，年齡、性別組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 鹽敏感性高血壓中醫(yī)證候組間基線資料研究結(jié)果

2.2 鹽敏感性高血壓中醫(yī)證候組間血清ALD、PRA、AngI、AngII結(jié)果

表2顯示，AngI、ALD、PRA組間比較差異不顯著。AngII：脾腎陽虛、水飲內(nèi)停>痰濕壅盛>陰虛陽亢，且二者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ALD：脾腎陽虛、水飲內(nèi)停>痰濕壅盛>陰虛陽亢，且二者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 鹽敏感性高血壓中醫(yī)證候組間血清ALD、PRA、AngI、AngII結(jié)果分析

注：與陰虛陽亢組比較:aP<0.05;與痰濕壅盛組比較:bP<0.05; 與脾腎陽虛、水飲內(nèi)停組比較:cP<0.05

2.3 鹽敏感性高血壓中醫(yī)證候組間心臟超聲指標(biāo)比較

表3顯示，脾腎陽虛、水飲內(nèi)停組左室后壁、室間隔厚度顯著高于其他2組(P<0.05)，脾腎陽虛、水飲內(nèi)停組EF、E/A、FS顯著低于其他2組(P<0.05)。

表3 鹽敏感性高血壓中醫(yī)證候組間心臟超聲指標(biāo)結(jié)果比較

注：與陰虛陽亢組比較：aP<0.05; 與痰濕壅盛組比較：bP<0.05; 與脾腎陽虛、水飲內(nèi)停組比較：cP<0.05

3 討論

RAS系統(tǒng)激活是原發(fā)性高血壓的主要病機(jī)之一，不同中醫(yī)證候間RAS激活亦有較大差異。李泓[13]研究高血壓中醫(yī)證候與RAS系統(tǒng)激活之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝陽上亢證腎素和AngII水平在各證候組間最高，而陰虛陽亢組ALD水平最高。王愛珍[14]研究高血壓中醫(yī)證候組間的血管緊張素、腎素水平，結(jié)果顯示肝陽上亢證血管緊張素水平最高。高揚(yáng)[15]觀察136例高血壓患者不同證候組間血清AngI、ALD、 AngII水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AngII水平陰虛陽亢>痰濕壅盛>肝陽上亢>肝膽濕熱，組間比較差異明顯，各證候組間ALD水平肝陽上亢>痰濕壅盛>陰虛陽亢>肝膽濕熱，組間比較差異顯著。

鹽敏感性高血壓各中醫(yī)證候間RAS系統(tǒng)差異研究目前甚少。我們研究發(fā)現(xiàn)，鹽敏感性高血壓中脾腎陽虛、水飲內(nèi)停證系統(tǒng)激活程度最重，陰虛陽亢證組最輕。該結(jié)果提示，“腎臟”在腎素血管緊張素系統(tǒng)激活過程中作用顯著，這可能是腎臟作為水液代謝最重要的RAS系統(tǒng)，其與脾腎陽虛、水飲內(nèi)停證的中醫(yī)證候特征最為密切，與中醫(yī)基礎(chǔ)理論腎主水、脾主運(yùn)化水濕的觀點(diǎn)一致，且與中醫(yī)肺臟“肺為水之上源”的關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為“肺，通調(diào)水道”，然而腎素血管緊張素S系統(tǒng)中最核心轉(zhuǎn)化環(huán)節(jié)便是在肺組織內(nèi)完成的，血管緊張素1在肺臟組織內(nèi)由血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用下，轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)大生物活性的血管緊張素2。

眾所周知，腎素血管系統(tǒng)激活是導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)與功能損傷的主要神經(jīng)體液通路之一。龔乃鵑[16]對(duì)200例高血壓病患者的心臟結(jié)構(gòu)功能應(yīng)用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行觀察，并探討其與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)高血壓病虛證、實(shí)證組之間、心臟結(jié)構(gòu)及功能均有不同變化，但虛證組較實(shí)證組變化程度更顯著。陰陽兩虛證患者心臟舒張及收縮功能最差，左室舒張末期內(nèi)徑最高，室間隔最厚。崔爽[17]觀察200名高血壓患者并將其分為肝火亢盛型、痰濕壅盛型、陰陽兩虛型、陰虛陽亢型，結(jié)果提示陰陽兩虛組患者心臟舒張及收縮功能最差，陰虛陽亢及陰陽兩虛證患者左室舒張容積最大，因此認(rèn)為虛證高血壓病人心臟損害最大。

我們研究發(fā)現(xiàn)，脾腎陽虛、水飲內(nèi)停組左室后壁、室間隔厚度顯著高于其他2組，脾腎陽虛、水飲內(nèi)停組FS、EF、E/A顯著低于其他2組。中醫(yī)認(rèn)為腎主氣化主水液，腎氣化蒸騰失司，水飲上凌心肺，使心陽受遏，心陽是心臟功能的體現(xiàn)，也是為何脾腎陽虛、水飲內(nèi)停的鹽敏感性高血壓心臟功能最差，這與我們對(duì)該證候心率變異性研究結(jié)果是一致的[18-19]。