段 娜 羅德鋒 侯愛潔 欒 波

中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院 遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽 110016

冠狀動脈造影將管腔直徑狹窄程度為40%～70%的病變稱為臨界病變，目前臨床對于穩(wěn)定的臨界病變是否行介入治療存在不同意見。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）為目前各大心血管中心常用腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，其可以直接定量定性測定血管腔內(nèi)及血管壁的相關(guān)指標(biāo)。本研究旨在探討IVUS評價臨界病變的相關(guān)危險因素，探索預(yù)測管腔面積狹窄率（area stenosis rate，A%）的指標(biāo)，對于一些無法進(jìn)行IVUS及相關(guān)腔內(nèi)影像學(xué)檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供有利的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年5月～2017年10月我院心內(nèi)科明確診斷為“冠心病不穩(wěn)定心絞痛”患者，經(jīng)冠脈造影術(shù)檢查，診斷為臨界病變的患者52例，同時行IVUS檢查。

1.2 冠狀動脈造影術(shù)

經(jīng)橈動脈或股動脈將造影導(dǎo)管（5F或6F）分別送至左、右冠狀動脈口，注射造影劑，并同步記錄影像。對所觀察的每處冠脈病變選擇至少2個或以上互相垂直的投射體位。由有經(jīng)驗(yàn)的兩名介入醫(yī)生共同測定血管狹窄程度，判斷為臨界病變后行IVUS檢查。

1.3 血管內(nèi)超聲

常規(guī)冠狀動脈造影結(jié)束后，將造影導(dǎo)管更換為指引導(dǎo)管。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注射硝酸甘油200微克，使用Boston Scientific血管內(nèi)超聲檢測儀，采用自動回撤導(dǎo)管的方式，測量包括：最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）、最 小 管 腔 面 積（Minimal lumen area，MLA）及直徑狹窄率（D%）和面積狹窄率（A%）等指標(biāo)。每種參數(shù)由同一有經(jīng)驗(yàn)的操作者測量2次，取平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計量資料均以（）表示，應(yīng)用線性回歸分析，探討管腔面積狹窄率的影響因素，并確定回歸模型，使用ROC曲線測定線性回歸分析得到的危險因素對于評價管腔狹窄率的價值，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料、病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

收集所有患者的相關(guān)資料，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值等進(jìn)行統(tǒng)計描述，見表1。采用分類指標(biāo)描述病史等資料。見表2。

表1 人口學(xué)資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

表2 相關(guān)病史指標(biāo)

2.2 影響管腔狹窄率的單因素線性回歸分析

以管腔狹窄率為因變量，其他變量為自變量，對每個變量分別建立回歸模型，發(fā)現(xiàn)總膽固醇水平為影響管腔狹窄率的因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響管腔狹窄率的單因素線性回歸分析

2.3 影響管腔狹窄率的多因素線性回歸分析

以管腔狹窄率為因變量，其他變量為自變量，經(jīng)多因素線性回歸分析顯示，總膽固醇水平和病變血管數(shù)為影響管腔狹窄率的危險因素，R2為0.749，修正后R2為0.739，P＜0.05，多因素線性回歸方程為0.114+0.072×總膽固醇水平+0.039×病變血管數(shù)。

2.4 多因素線性回歸分析結(jié)果評價

測定多因素線性回歸分析得到的危險因素用于評價管腔狹窄率是否有診斷價值。所得ROC曲線下面積AUC為0.657，P=0.003，95%置信區(qū)間（CI）為0.621～0.801，證明總膽固醇水平和病變血管數(shù)是影響管腔狹窄率的預(yù)測因子，但其準(zhǔn)確性偏低。

3 討論

冠狀動脈造影一直以來被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。大部分臨床醫(yī)生在工作中，根據(jù)QCA法判斷冠狀動脈病變的狹窄程度，從而決定是否需要進(jìn)一步介入干預(yù)，因此狹窄程度的判定是否準(zhǔn)確，對于患者的下一步診治及預(yù)后具有重要意義。但是，由于冠狀動脈造影的局限性，其檢查所提供的某些血管病變的狹窄程度有低估的可能性[1]。冠狀動脈臨界病變可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件[2]已有研究顯示[3]，急性心肌梗死患者49%的罪犯病變管腔狹窄小于50%。冠狀動脈臨界病變定義是指CAG狹窄程度＞40%且＜70%的病變[3]。按目前國際通用的標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動脈狹窄程度決定患者是否行介入治療。Abizaid等[4-5]發(fā)現(xiàn)，血管的狹窄程度與心肌缺血程度呈正相關(guān)，左主干和前降支病變接受PCI治療的MLA臨界值分別為6mm2和4mm2。單純CAG檢查可能低估臨界病變的狹窄程度，導(dǎo)致急性冠狀動脈事件的增加。

隨著腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，自1988年，Hodgson、Pandian及Yorkd等科學(xué)家首次將IVUS技術(shù)成功應(yīng)用于臨床研究開始。經(jīng)過幾十年的技術(shù)發(fā)展及臨床應(yīng)用，IVUS因其分辨率高、測量準(zhǔn)確、安全性好等特點(diǎn)，已被廣大臨床醫(yī)生認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床[6-8]。Nishioka[9]研究發(fā)現(xiàn)，將CAG下血管內(nèi)徑狹窄率大于75%和IVUS下血管的MLD小于4mm2分別作為介入治療的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果二者診斷心肌缺血的敏感性分別為49%和88%，特異性均為90%，因此說明以IVUS結(jié)果作為進(jìn)一步介入治療的依據(jù)具有更高的準(zhǔn)確性。Abizaid等[4]將隨訪患者按照IVUS測定的最小管腔面積分組后，進(jìn)行隨訪性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MLA是預(yù)測患者遠(yuǎn)期心血管事件的重要指標(biāo)之一，同時分析發(fā)現(xiàn)以MLA＜4mm2作為分界線得到的兩組研究對象，預(yù)后有顯著差異。

韓國一項多中心臨床研究入選冠脈血管臨界狹窄病變同時進(jìn)行IVUS檢測病例，結(jié)果顯示MLA＜4mm2伴有50%～70%斑塊負(fù)荷的患者，隨訪2年，最佳藥物治療的療效與置入藥物洗脫支架的療效無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，因此IVUS可以輔助臨床醫(yī)生對于臨界病變的判定，同時制定出相應(yīng)的治療策略[10]。

IVUS的工作原理為利用導(dǎo)管將高頻微型超聲探頭送人血管腔內(nèi)進(jìn)行檢測，再由電子成像系統(tǒng)來顯示病變的組織結(jié)構(gòu)和幾何形態(tài)的微細(xì)解剖信息。因其能夠?qū)跔顒用}血管病變，特別是臨界病變的狹窄程度及管壁等情況進(jìn)行精確的診斷[11-12]，已經(jīng)成為各大心血管治療中心的重要診療手段[13-15]。相對于早期的單純冠脈造影檢查，IVUS可以為我們提供更精準(zhǔn)的腔內(nèi)影像學(xué)資料，幫助臨床醫(yī)生及患者決定臨界病變是否需要進(jìn)一步介入治療[16]。

但因IVUS價格昂貴，并需要一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，因此目前在我國基層醫(yī)院尚未廣泛開展。對于無法接受IVUS檢查，但冠脈造影提示臨界病變的患者，分析其臨床和相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)的危險因素，探索能夠影響和預(yù)測管腔狹窄率的影響因素，對于患者及醫(yī)生如何選擇下一步治療策略及患者的預(yù)后具有重要意義。

本研究通過對臨界病變的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總膽固醇水平及病變血管數(shù)為危險因素，其中總膽固醇水平為獨(dú)立危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。如果行冠脈造影檢查提示臨界病變，但又無法同時行IVUS等腔內(nèi)影像學(xué)及其他功能學(xué)檢查時，可參考患者的病變血管支數(shù)及總膽固醇水平，按照回歸方程0.114+0.072×總膽固醇水平+0.039×病變血管數(shù)預(yù)測管腔狹窄率，為患者及醫(yī)生制定下一步的治療方案提供重要的依據(jù)。

當(dāng)然，本研究為探索性研究，因樣本量限制，研究結(jié)果不一定完全代表整個患病總體，而且進(jìn)行長期隨訪性研究，如有條件，下一步需進(jìn)行大樣本多中心研究以為臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。