張 昆 夏建國(guó)

武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430061

全麻蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉后容易出現(xiàn)的一種癥狀，其機(jī)制仍未完全清楚，可能是全麻藥物對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的部位及程度不一，恢復(fù)時(shí)間不同造成，術(shù)后各種不良刺激是導(dǎo)致全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的重要因素[1]。嚴(yán)重?zé)齻叙柚财な中g(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高，與手術(shù)創(chuàng)傷較大，麻醉時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面疼痛劇烈及體溫大量流失等因素有關(guān)。咪唑安定和右美托咪定是臨床麻醉廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)均有一定的抑制作用[2-3]，但兩種藥物對(duì)嚴(yán)重?zé)齻叙柚财ばg(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響對(duì)比鮮有報(bào)道，本研究將我院燒傷科2017年1～12月的40例嚴(yán)重?zé)齻颊咝星叙柚财ばg(shù)使用兩種藥物的情況做一比較，以更好的指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～12月來(lái)我院進(jìn)行治療的全麻嚴(yán)重?zé)齻叙柚财ばg(shù)患者，按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選得到40例入組患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各20例，所有參與者均提前簽署知情同意書(shū)，整個(gè)研究過(guò)程在相關(guān)倫理委員會(huì)監(jiān)督下完成。其中，對(duì)照組患者男11例，女9例，平均年齡（39.8±2.6）歲，平均體重（62.3±2.7）kg，平均燒傷面積（43.2±2.0）%；實(shí)驗(yàn)組患者男10例，女10例，平均年齡（39.2±2.3）歲，平均體重（62.7±3.1）kg，平均燒傷面積（42.6±1.7）%。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究所有樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）18～65歲，男女不限；（2）熱力學(xué)燒傷；（3）體表燒傷總面積≥30%，或Ⅲ°燒傷≥10%者；排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）合并中重度吸入性損傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能衰竭（MOF）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性心功能不全；（2）有嚴(yán)重的肝、腎、心臟及中樞系統(tǒng)疾病者；（3）既往有心理異常病史（包括抑郁癥或精神分裂癥）。

1.3 方法

患者術(shù)前禁食水12h，入室后行有創(chuàng)動(dòng)脈連續(xù)監(jiān)測(cè)，連接BIS（Aspect公司，美國(guó)）。對(duì)照組于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈注射0.05mg/kg咪唑安定（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20067041），實(shí)驗(yàn)組于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈泵注1μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）。麻醉誘導(dǎo)兩組均采用4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）、0.3mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）和1.5mg/kg異丙酚（AstraZeneca UK Limited，H20130504）靜脈注射。氣管插管確認(rèn)后切換機(jī)械通氣，設(shè)定呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，氧流量為2L/min，潮氣量8mL/kg，兩組麻醉維持均采用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）TCI靶控輸注，麻醉深度根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)，BIS值維持在40～60之間。插管后對(duì)照組患者持續(xù)靜脈注射咪唑安定0.5μg/（kg·min）至手術(shù)結(jié)束前30min，實(shí)驗(yàn)組患者持續(xù)靜脈注射右美托咪定0.4μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束前 30min，兩組于手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）記錄不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈搏氧飽和度（SPO2）；觀察時(shí)間點(diǎn)為：麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管拔管前（T1）、氣管拔管后即刻（T2）、拔管后 5min（T3）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)。（2）記錄兩組患者蘇醒后的躁動(dòng)得分，本研究采用的躁動(dòng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：患者安靜無(wú)躁動(dòng)可完全配合檢查為1級(jí)；患者出現(xiàn)激動(dòng)和焦躁情緒但基本可配合檢查為2級(jí)；患者出現(xiàn)輕度躁動(dòng)為3級(jí)；患者嚴(yán)重躁動(dòng)完全不配合檢查為4級(jí)。（3）記錄兩組寒戰(zhàn)、呼吸抑制、術(shù)中知曉及蘇醒延遲情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.1.1 心率變化 T0時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)組心率（85.2±4.3）次 /min對(duì) 比 對(duì) 照 組 心 率（84.3±4.1）次 /min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組心率T1（94.2±3.0） 次 /min、T2（98.2±3.4） 次 /min、T3（91.7±4.6）次 /min對(duì) 比 T0（84.3±4.1）次 /min顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且顯著高于實(shí)驗(yàn)組 T1（85.9±3.2）次 /min、T2（89.6±2.9）次 /min、T3（84.5±3.4）次 /min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)心率（±s ，次/min）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)心率（±s ，次/min）

注：與同一組T0時(shí)比較，*P＜0.05；與實(shí)驗(yàn)組比較，△P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3對(duì)照組 20 84.3±4.1 94.2±3.0*△ 98.2±3.4*△ 91.7±4.6*△實(shí)驗(yàn)組 20 85.2±4.3 85.9±3.2 89.6±2.9 84.5±3.4 t 1.781 10.293 12.943 8.945 P 0.314 0.001 0.001 0.001

2.1.2 平均動(dòng)脈壓變化 對(duì)照組T0時(shí)間點(diǎn)MAP（83.5±2.7）mm Hg與實(shí)驗(yàn)組 T0（83.3±2.8）mm Hg比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T1（89.3±3.1）mm Hg、T2（93.4±2.6）mm Hg、T3（92.7±3.8）mm Hg 較 T0（83.5±2.7）mm Hg 顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組T1（84.4±2.1）mm Hg、T2（89.3±3.2）mm Hg、T3（88.7±3.6）mm Hg顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)MAP（±s ，mm Hg）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)MAP（±s ，mm Hg）

注：與同一組T0時(shí)比較，*P＜0.05；與實(shí)驗(yàn)組比較，△P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3對(duì)照組 20 83.5±2.7* 89.3±3.1*△ 93.4±2.6*△ 92.7±3.8*△實(shí)驗(yàn)組 20 83.3±2.8 84.4±2.1 89.3±3.2* 88.7±3.6*t 0.982 8.417 10.212 8.624 P 0.139 0.003 0.002 0.002

2.2 脈搏氧飽和度變化

四個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者的脈搏氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)脈搏氧飽和度（±s，%）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)脈搏氧飽和度（±s，%）

組別 n T0 T1 T2 T3對(duì)照組 20 97±2 98±1 97±3 97±1實(shí)驗(yàn)組 20 97±2 98±2 98±2 96±2 t 0.573 0.246 0.467 0.298 P 0.535 0.854 0.607 0.812

2.3 蘇醒期躁動(dòng)情況

實(shí)驗(yàn)組患者躁動(dòng)分級(jí)1級(jí)比例（35%）顯著高于對(duì)照組（25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者躁動(dòng)分級(jí)2級(jí)比例（55%）顯著高于對(duì)照組（40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者躁動(dòng)分級(jí)3級(jí)比例（25%）顯著高于對(duì)照組（10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者躁動(dòng)分級(jí)4級(jí)比例（10%）顯著高于對(duì)照組（0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 蘇醒期躁動(dòng)情況[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)情況

兩組患者在呼吸抑制、術(shù)中知曉及蘇醒延遲方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)寒戰(zhàn)發(fā)生率（10%）低于對(duì)照組（20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 不良反應(yīng)情況[n（%）]

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)是指患者在全麻蘇醒后出現(xiàn)諸如興奮、定向力障礙和情緒焦躁等合并的臨床癥狀，多發(fā)生在氣管拔管后15min左右。蘇醒期躁動(dòng)不僅有可能導(dǎo)致患者誤傷自己和他人、拉動(dòng)手術(shù)創(chuàng)口，影響植皮手術(shù)效果，同時(shí)交感神經(jīng)興奮，使血壓升高、心率增快，增加氧耗，不利于心功能不全患者麻醉復(fù)蘇的安全。因此，有效避免蘇醒期躁動(dòng)是提高圍術(shù)期質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。有部分學(xué)者認(rèn)為全麻患者發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的機(jī)制是由全麻藥物對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的部位及程度不一，恢復(fù)時(shí)間不同造成。麻醉藥物中樞性抑制作用消退后，部分麻醉藥物殘余作用導(dǎo)致大腦皮層與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)高級(jí)中樞的功能未完全恢復(fù)，影響到患者對(duì)感覺(jué)的反應(yīng)和處理，少數(shù)易感患者在受到不良刺激后引發(fā)躁動(dòng)。不良刺激包括很多因素，其中術(shù)后疼痛是重要的誘因[4]，不同患者對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)性不同，存在著個(gè)體差異，麻醉蘇醒期有相當(dāng)?shù)幕颊咴V疼痛。流行病學(xué)的研究結(jié)果顯示成人蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率約為5.3%，兒童及老人發(fā)生率更高，有相當(dāng)一部分患者需要進(jìn)行藥物的干預(yù)。

咪唑安定由Roche實(shí)驗(yàn)室于80年代合成，屬于短效類苯二氮類藥物，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗躁動(dòng)作用，其作用與GABA受體復(fù)合體的中結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合數(shù)目有關(guān)，結(jié)合率25%～30%時(shí)有抗躁動(dòng)左右，結(jié)合率25%～50%時(shí)有鎮(zhèn)靜作用，結(jié)合率91%～100%時(shí)有催眠作用，呈現(xiàn)出劑量依賴性。但是在選用不同藥物治療蘇醒期躁動(dòng)時(shí)，咪唑安定的有效率低于含有阿片類或非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的復(fù)合用藥[5-6]，提示鎮(zhèn)痛可能是提升治療效果的有效手段[7]。

右美托咪啶具有輕度的鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)激動(dòng)α2受體實(shí)現(xiàn)，作用于脊髓后角突觸后膜上的α2受體，通過(guò)一系列信號(hào)傳導(dǎo)使K+通道開(kāi)放同時(shí)阻滯Ca2+通道，進(jìn)而抑制一級(jí)神經(jīng)元的P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的釋放，抑制動(dòng)作電位的產(chǎn)生，抑制感受傷害性刺激的神經(jīng)元[8]。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果具有改良作用，在不增加不良反應(yīng)的情況下增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[9-10]。

本實(shí)驗(yàn)中，使用右美托咪啶的實(shí)驗(yàn)組患者停藥后蘇醒平穩(wěn)，能與醫(yī)務(wù)人員配合，躁動(dòng)分級(jí)1、2級(jí)患者均多于對(duì)照組，3、4級(jí)患者少于對(duì)照組，較咪唑安定呈現(xiàn)出更好的抑制躁動(dòng)效果。此外，兩組均沒(méi)有出現(xiàn)蘇醒延遲、術(shù)中知曉及呼吸抑制等情況，顯示出較好的藥物安全性。實(shí)驗(yàn)組寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，右美托咪定抑制寒戰(zhàn)的機(jī)制可能與作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞去極化導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，降低了體溫中樞的敏感性有關(guān)[11]。

實(shí)驗(yàn)顯示，實(shí)驗(yàn)組患者心率及平均動(dòng)脈壓相比對(duì)照組更為平穩(wěn)，使用右美托咪定可有效抑制患者在蘇醒期的應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。其機(jī)制為右美托咪定是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中孤束核突觸后的α2受體的選擇性激動(dòng)劑，可以有效抑制位于脊髓前觸角的交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)[12]，因此可以抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，并減少去甲腎上腺素和兒茶酚胺的合成和分泌，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜作用，降低全身應(yīng)激反應(yīng)[13-14]，在藥效學(xué)上表現(xiàn)為心率和血壓下降。因?yàn)閼?yīng)激反應(yīng)被抑制，術(shù)中和術(shù)后室性心律失常的發(fā)生概率減少[15]，全身血管阻力指數(shù)和肺血管阻力指數(shù)也得以下降[16]。

綜上所述，與咪唑安定相比，右美托咪定可以更好的控制全麻蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，有效減少蘇醒期躁動(dòng)，適合在嚴(yán)重?zé)齻颊咔叙柚财ばg(shù)中使用。