黎勝駒

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院腦病內(nèi)科，廣東陽江 529500

軀體化癥狀患者在綜合醫(yī)院相當(dāng)普遍[1]，軀體化癥狀的患者臨床表現(xiàn)形式多樣，其癥狀可涉及一個或多個系統(tǒng)，顯著降低患者的生活質(zhì)量，是各種慢性心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、癌癥等疾病發(fā)生或進展的危險因素。癥狀包括失眠、各種軀體的疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)等癥狀。在綜合醫(yī)院的就診者中，在所有的心理障礙患者中，軀體化障礙占2.7%。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為軀體化癥狀的確切病因尚不明，近些年來的研究提示，這類疾病與遺傳、個性、神經(jīng)心理、心理社會等因素相關(guān)。軀體化癥狀可以解釋為社會和情感交流或者為心理動力學(xué)的結(jié)果。西醫(yī)治療上主張綜合性治療策略?；A(chǔ)治療是健康教育和心理支持；癥狀較重可給予藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療及物理治療。軀體化癥狀一般屬于中醫(yī)“郁病”的范疇[2-3]。其基本的病機為情志不暢，氣機郁滯，肝氣郁結(jié)所致。中醫(yī)治療郁病的基本治則為怡情易性、理氣解郁、調(diào)暢氣機，注重疏肝理氣，但作者認(rèn)為治療郁病必須標(biāo)本同治，其標(biāo)在于肝，其本在于腎[4]，必須詳察是否有腎臟陰陽的虧虛，病損及腎臟或難以治愈的郁病，必須肝腎同治。作者根據(jù)八綱辨證的原則，主張郁病的辨證要先辨陰陽，陽證以熱象為主，如惡熱或身發(fā)熱感，四肢發(fā)熱或暖，口渴煩躁，脈像有力等為主證。陰證以寒象為主，以肢冷，畏寒，惡風(fēng)，精神萎靡，倦怠乏力，少氣懶言，四肢不溫，脈沉無力或遲等為主證或無明顯的熱像。陰證治法為溫陽散寒[5]，疏肝理氣[6]。基本方為柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅。對于臨床表現(xiàn)以陰證為主的軀體化癥狀患者，以上方作為基本方，療效明顯。本研究選取柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅為基本方隨證加減，治療軀體化癥狀中辨證為陰類證的患者，對照組按照《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》[7]給予西醫(yī)綜合治療方案，一周后總結(jié)療效，比較兩組治療方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月1日～2018年3月31日期間在陽江市中醫(yī)醫(yī)院腦病中心門診、病房的患者中醫(yī)第一診斷符合郁病，辨證符合陰類證特征；西醫(yī)明確診斷為軀體化癥狀的患者89例。其中男58例，女31例；年齡39～52歲；病程6個月～3年?，F(xiàn)根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為治療組50例和對照組39例，兩組患者一般資料情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組制定《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在對軀體癥狀持續(xù)過度的焦慮、不恰當(dāng)思維，癥狀涉及多個系統(tǒng)，反復(fù)就醫(yī)，由此造成社會功能缺損。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。使用15項患者健康問卷(PHQ-15)篩查軀體化癥狀及評估嚴(yán)重程度[8]。

1.2.2 中醫(yī)臨床辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 軀體化癥狀以寒象為主，伴有身畏寒，肢冷，精神萎靡，脈沉無力或遲等或無明顯的熱像。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)治療組：（1）臨床表現(xiàn)符合軀體化癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)證型符合陰類證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18 ～ 80歲；（4）自愿參與并簽署知情同意書。

西醫(yī)對照組：（1）臨床表現(xiàn)符合軀體化癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～80歲；（4）表示同意參與并簽具知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在導(dǎo)致相關(guān)癥狀的軀體器質(zhì)性疾病[9]；（2）患有循環(huán)、神經(jīng)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病的患者；（3）對治療藥物過敏、精神智能障礙等影響治療效果、療效評價的患者；（4）準(zhǔn)備受孕、妊娠期、哺乳期的婦女；（5）不適合或是拒絕口服中藥治療的患者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷不清楚，存在診斷疑點的患者；（2）治療過程中發(fā)現(xiàn)符合排除標(biāo)準(zhǔn)或者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，或特殊生理病理變化者；（3）不能堅持執(zhí)行治療方案者；（4）觀察記錄有較大缺陷者。對剔除的病例要注明原因，剔除病例不能進入療效統(tǒng)計分析。

1.6 治療方法

進入中醫(yī)組和西醫(yī)組的患者分別按照中醫(yī)理論和西醫(yī)理論給予疾病的解釋，讓患者了解自身的病情，樹立克服癥狀的信心。中醫(yī)組給予中藥湯劑口服，以柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅為基本方隨癥加減（柴胡15g，黃芩 15g，生姜10g，黨參15g，大棗 10g，炙甘草 5g，桂枝 15g，白芍 15g，附子 10g，仙靈脾15g，仙茅10g。中藥湯劑自煎或由陽江市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供。每日一劑，水煎服，每次200mL，分早晚兩次飯后溫服，）。以7d為1個療程。觀察記錄時間點分別為開始治療前，經(jīng)過治療后一周。西醫(yī)組按照《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》予以西醫(yī)治療方案：氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）早午各一粒，口服。

1.7 觀察指標(biāo)

使用15項患者健康問卷軀體癥狀群量表(PHQ-15)評估嚴(yán)重程度?；颊呓】祮柧碥|體癥狀群 量 表（PatientHealth Questionnaire-15，PHQ-15）由Spitzer等編制，由15個條目組成，是調(diào)查患者近4個星期被各種軀體癥狀或癥狀群困擾的程度。根據(jù)嚴(yán)重程度分為3個等級：0（沒有困擾）、1（少許困擾）、2（很多困擾）。使用自我報告式用藥依從性評價表（Moriky-Green測評表:1.你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？；2.你是否有時不注意服藥？；3.當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？；4.當(dāng)你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？，調(diào)查結(jié)果，四個問題回答為“否”，給予4分，三個問題回答為“否”，給予3分，以此類推，全部回答“是”，予0分。）評價治療依從性。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組前后兩組受試患者15項健康問卷（PHQ-15）評估比較

治療前兩組受試患者接受15項健康問卷(PHQ-15)評分結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療一周后兩組患者評分均有所改善，兩組分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組受試患者15項健康問卷評分比較（±s）

表1 治療前后兩組受試患者15項健康問卷評分比較（±s）

組別 n 治療前 治療一周后 t P治療組 50 5.0±1.0 1.0±1.0 20.155 ＜0.05對照組 39 5.0±1.0 1.0±1.0 16.233 ＜0.05 t 0.578 1.747 P＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者治療依從性情況比較

治療組患者的依從性明顯高于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2 ～ 3。

表2 治療組患者（50例）的用藥依從性情況

表3 對照組患者（39例）的用藥依從性情況

3 討論

臨床上軀體化癥狀治療非常棘手，當(dāng)醫(yī)生告訴患者其癥狀是心理因素導(dǎo)致，患者往往難以接受，拒絕服用精神類藥物，心理安慰也少有效果。從中醫(yī)角度給予患者解釋，結(jié)合中藥治療，患者接受度高，容易建立信任、支持性的醫(yī)患關(guān)系，從而減輕患者的癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為軀體化癥狀屬于郁病的范疇，其各種癥狀的基本病機是情志不暢，氣機郁滯，肝氣郁結(jié)所致，作者認(rèn)為患者發(fā)生氣機郁滯，肝氣郁結(jié)的原因可分為內(nèi)因和外因兩方面：外因是情志等因素所致，所謂七情所傷，致使情志不暢，肝氣郁滯；內(nèi)因是身體稟賦不足，容易發(fā)生肝氣郁結(jié)者，多緣于肝氣不足，如《靈樞·本神第八》所指：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。”所謂氣虛可導(dǎo)致運化無力，氣血運行不暢從而引起氣滯，肝氣足者，氣機流暢，不容易為情志不暢等因素所傷，肝氣虛者，每因諸多因素阻滯而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。作者認(rèn)為肝氣的虛實源于腎，因為“乙葵同源”，在先天，肝腎共同起源于生殖之精，在后天，肝腎共同受腎所藏的先后天綜合之精的充養(yǎng)。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“腎生骨髓，髓生肝”。“肝腎同源”有兩方面含義：（1）腎藏精，肝藏血，精血互生，故肝血和腎精相互滋養(yǎng)，肝腎相生。若先天稟賦不足，腎精虧虛，則肝腎陰虛，精不化氣，則肝氣虛，易于肝氣郁滯。（2）腎和肝均內(nèi)寓相火，相火源于命門。若先天稟賦不足，相火虧虛，則肝陽不足，所謂“少火生氣”，陽虛則氣弱，則肝氣虛而易于肝氣郁滯。如《醫(yī)宗必讀》所言：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。”郁病的患者中其病因病機很多都是本有先天稟賦不足，肝腎的陰陽精血虧虛，肝氣不旺，繼而遇上情志因素等誘因而致病。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀的患者中醫(yī)證候特點以陰類證最多見，患者多以陽虛為本，表現(xiàn)出身畏寒，肢冷，精神萎靡，脈沉無力或遲等為主證或無明顯的熱像。其病機特點多為命門火衰，肝陽不足，陽虛則氣弱，則肝氣虛，再因于情志因素以致肝氣郁滯。主張治法為溫陽散寒，疏肝理氣?；痉綖椴窈鹬细阶?、仙靈脾、仙茅。治療效果通過上述臨床觀察，證實與黛力新大體相當(dāng)。但是優(yōu)勢明顯，表現(xiàn)出中藥組患者接受度高，療程短。

柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅方，由附子，二仙湯中的二仙（仙靈脾、仙茅），小柴胡湯、桂枝湯合方而成。張景岳云：“附子乃陰證要藥，凡傷寒傳變?nèi)幖爸泻畩A陰，雖身大熱而脈沉者，必用之?；蜇世涓雇矗}沉細(xì)，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力，起死回生之功”（《景岳全書·本草正》卷48）。張秉成亦說：“附子味辛性熱，能回脾腎元陽，質(zhì)燥氣剛，可逐下中寒濕，斬關(guān)奪門之將，痼冷何愁？善行疾走之功，沉寒立解；或溫經(jīng)發(fā)汗，痹病賴此以宣通；或益氣和營，補藥仗之有力”（《本草便讀》卷1）。故用附子[10]補命火，壯肝陽，以助行肝氣。仙靈脾、仙茅溫腎陽，補腎精，協(xié)同附子以補命門之火。小柴胡湯[11-12]由柴、芩、參、夏、姜、棗、草七味藥組成，寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調(diào)，疏利三焦，調(diào)達上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機。桂枝湯[13]由桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草五味藥組成，桂枝湯能調(diào)和陰陽，溫通經(jīng)脈，交通陰陽，從而振發(fā)肝陽之氣。所以柴胡桂枝湯合附子、仙靈脾、仙茅方能補腎精，壯腎陽，旺肝氣，暢氣機，標(biāo)本兼治，從而疏肝解郁，達到治療郁病的目的[14-15]。

柴胡桂枝湯合附子二仙為基本方能有效治療軀體化癥狀（中醫(yī)證型為陰類證），效果跟西藥相當(dāng)，但是治療組患者的體驗明顯優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)少，值得推廣。