黃仕穎 傅 絹 卜國娟 鄧鳳平

中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院（深圳福田）超聲科，廣東深圳 518000

帆狀胎盤（ velamentous cord insertion，VCI） 是指臍帶入口位于胎盤實質(zhì)外的游離胎膜內(nèi)，臍血管呈扇形分布進(jìn)入胎膜中，在羊膜與絨毛膜之間走行一段距離后再進(jìn)入胎盤，故又稱帆狀臍帶入口。約1%的妊娠其臍帶入口呈帆狀插入，近年來其發(fā)病率不斷上升[1-2]，由于游走于胎膜內(nèi)臍血管沒有華通膠保護(hù)，容易并發(fā)臍帶血管破裂和栓塞，帆狀胎盤是一種嚴(yán)重威脅圍生兒安全的疾病，一旦發(fā)生血管破裂出血，圍生兒死亡率極高[3-4]。在產(chǎn)前超聲診斷出帆狀胎盤，能夠給予產(chǎn)科醫(yī)生充裕的時間在胎膜破裂前選擇性行剖宮產(chǎn)，新生兒存活率可達(dá)100%。近年來三維彩色高分辨率血流血管成像（three-dimensional HD-FLOW，3D HD-FLOW） 技術(shù)已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前超聲診斷[5]，能夠立體、直觀的顯示血管的走行及其與周邊器官組織的關(guān)系，對顯示帆狀胎盤的臍血管走行特點和立體空間結(jié)構(gòu)有重要作用。本研究對產(chǎn)前超聲檢查及產(chǎn)后臨床、病理確診的38例帆狀胎盤進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)3D HD-FLOW的超聲聲像圖的三維成像特征以及其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2017年9月在中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查并分娩的孕婦約5866例，單胎5860例，雙胎6例（均為雙絨雙羊），其中產(chǎn)后臨床病理確診為帆狀胎盤38例，帆狀胎盤發(fā)生率約為0.65%，其中超聲診斷為帆狀胎盤47例，患者年齡20～43歲，平均年齡（30.0±5.5）歲；妊娠終止時間為32～40周，平均（37.3±1.7）周，其中雙胎1例，副胎盤2例，血管前置1例；其中初產(chǎn)婦2134例，經(jīng)產(chǎn)婦3732例。

1.2 儀器與方法

本研究采用GE公司的 Voluson E8型超聲診斷儀，應(yīng)用腹部容積探頭，可行3D/4D成像，其探頭頻率為3.5～5.5MHz。超聲檢查時孕婦常規(guī)取仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，采集所有產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)切面圖后，再例行檢查胎盤的位置形態(tài)，以及胎盤實質(zhì)內(nèi)的回聲和厚度，重點要觀察胎盤和臍帶入口的關(guān)系，并且觀察臍血管分支走行方向以及臍血管數(shù)目等，按連續(xù)追蹤法追尋臍血管，盡量顯示臍血管垂直進(jìn)入胎盤實質(zhì)內(nèi)，判斷臍血管附著點與胎盤實質(zhì)的關(guān)系，測量臍血管附著點到胎盤邊緣的距離，并觀察其與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。在胎盤內(nèi)行多切面、多角度掃查，以尋找臍血管于胎盤實質(zhì)內(nèi)的入口出，找到胎盤臍帶入口處后，以臍帶附著點為中心，探頭行360°旋轉(zhuǎn)掃查，觀察胎盤臍帶入口與胎盤邊緣的關(guān)系，并測量胎盤邊緣與臍帶附著點的間距；但是如果常規(guī)掃查未能在胎盤實質(zhì)內(nèi)找到胎盤臍帶附著點，此時則應(yīng)仔細(xì)的掃查胎盤附近區(qū)域內(nèi)的胎膜情況，看是否有走行于胎膜下的臍帶血管。若發(fā)現(xiàn)胎膜下血管，則要進(jìn)行彩色脈沖多普勒檢查以進(jìn)一步確認(rèn)是否與胎心率是一致的，從而證實該血管是否為臍血管。若經(jīng)過上述驗證方法證實胎膜下血管為臍帶血管，則循著臍血管附著點追尋臍帶入口在胎膜上的具體位置，以及觀察是否有胎膜下血管經(jīng)宮頸內(nèi)口跨過，排除可能存在的血管前置[6]，然后啟動三維容積探頭，再次在二維狀態(tài)下仔細(xì)觀察胎盤與臍帶入口的關(guān)系，并啟動3D HD-FLOW模式，對可疑帆狀胎盤位置進(jìn)行三維血管超聲成像。本研究由從事產(chǎn)科超聲篩查5年以上的醫(yī)生進(jìn)行操作，在采集三維圖像時要求孕婦屏住呼吸靜止不動，操作醫(yī)生同時啟動3D HD-FLOW模式進(jìn)行圖像采集，重復(fù)上述操作3次，以獲取最佳圖像并保存，以備后期進(jìn)行圖像的重建和分析。

帆狀臍帶入口超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4，7]： （1） 胎盤臍帶入口不顯示。對胎盤行系列標(biāo)準(zhǔn)切面掃查后，均不能在胎盤實質(zhì)內(nèi)顯示胎盤臍帶入口，彩色多普勒血流顯像重復(fù)上述切面掃查也不能顯示胎盤臍帶入口。 （2） 胎盤以外的胎盤臍帶附著。于胎盤實質(zhì)外、胎膜內(nèi)可見臍帶附著點，應(yīng)用二維超聲及彩色多普勒血流顯像，在胎膜內(nèi)分析臍帶附著點，孕婦改變體位及胎動時，臍帶附著點位置均未見改變，并可發(fā)現(xiàn)臍血管進(jìn)入胎膜后呈扇形分開走向胎盤并深入胎盤實質(zhì)內(nèi)，胎膜下行走的臍血管呈直行無螺旋走行，彩色脈沖多普勒檢查血管搏動與胎心率一致[8-9]。 （3） 同時仔細(xì)掃查臍血管與宮頸內(nèi)口，以排除血管前置。

臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]：對超聲診斷為帆狀胎盤的孕婦均追蹤隨訪至產(chǎn)后，產(chǎn)后展示完整胎盤與臍帶關(guān)系，臍血管附著點位于胎盤外周附近區(qū)域的胎膜上，臍血管在胎膜內(nèi)呈扇形分支并經(jīng)羊膜與絨毛膜間走行經(jīng)胎盤邊緣進(jìn)入胎盤實質(zhì)內(nèi)，則臨床診斷為帆狀胎盤；若臍血管在進(jìn)入胎盤實質(zhì)前呈多個分支走行，其中部分分支進(jìn)入胎盤實質(zhì)，而部分分支則經(jīng)胎膜內(nèi)走行一段距離后才進(jìn)入胎盤實質(zhì)則臨床診斷為部分性帆狀胎盤。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)由SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果及產(chǎn)后臨床、病理診斷結(jié)果

與臨床、病理診斷結(jié)果對比，產(chǎn)前2D-CDFI診斷帆狀胎盤23例，3D HD-FLOW診斷帆狀胎盤30例。

產(chǎn)前2D-CDFI聯(lián)合3D HD-FLOW正確診斷帆狀胎盤36例，超聲表現(xiàn)是胎膜內(nèi)找到可疑臍帶附著點后，應(yīng)用三維彩色血管成像，圖像主要表現(xiàn)為臍帶附著點遠(yuǎn)離胎盤實質(zhì)并附著在胎膜內(nèi)，并可見臍帶附著點臍血管呈扇形分支走行進(jìn)入附近的胎盤實質(zhì)內(nèi)，超聲三維成像立體、直觀的呈現(xiàn)出臍血管在宮內(nèi)的走向。

表1 不同檢查方法的帆狀胎盤診斷結(jié)果符合率

圖1 ①、②、③是帆狀胎盤2D-CDFI下的血流圖像，以及應(yīng)用3D HD-FLOW技術(shù)成像后的臍血管走行，可以立體、直觀的看到臍血管附著后呈扇形、少螺旋甚至平直走向胎盤實質(zhì)；粗箭頭所示為臍帶附著于胎膜處

2.2 產(chǎn)前超聲診斷與產(chǎn)后臨床及病理診斷結(jié)果對照

23例產(chǎn)前2D-CDFI診斷為帆狀胎盤中，誤診7例，其中4例誤診為球拍狀胎盤，漏診8例，其中漏診1例雙胎型帆狀胎盤及1例副胎盤，產(chǎn)前2DCDFI診斷帆狀胎盤與臨床、病理診斷符合率為60.5%（23/38）。

30例產(chǎn)前3D HD-FLOW診斷為帆狀胎盤中，誤診5例，其中2例誤診為球拍狀胎盤，漏診3例，其中漏診1例雙胎型帆狀胎盤，產(chǎn)前3D HD-FLOW診斷帆狀胎盤與臨床、病理診斷符合率為78.9%（30/38）。

36例產(chǎn)前2D-CDFI聯(lián)合3D HD-FLOW診斷為帆狀胎盤中，其中誤診1例為球拍狀胎盤，漏診1例，產(chǎn)前2D-CDFI聯(lián)合3D HD-FLOW診斷帆狀胎盤與臨床、病理診斷符合率為94.7%（36/38）。

38例產(chǎn)后臨床、病理確診帆狀胎盤與產(chǎn)前超聲檢查的符合率見表1；其中雙胎1例，副胎盤2例，血管前置1例。

3 討論

目前關(guān)于帆狀胎盤形成的病理機(jī)制仍然不清楚，在學(xué)術(shù)界上關(guān)于帆狀胎盤形成的假說有很多，而其中“向營養(yǎng)性”理論為較多學(xué)者所接受。該學(xué)說認(rèn)為在胚胎發(fā)育的早期臍帶的附著點是正常的，附著于底蛻膜上，該處血供營養(yǎng)豐富，但隨著胚胎的發(fā)育，早期胎盤附著位置出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，葉狀絨毛膜沿著血供豐富的方向生長，而此時胎盤臍帶附著部位由于血供不足、營養(yǎng)不良，而導(dǎo)致了葉狀絨毛膜向平滑的絨毛膜轉(zhuǎn)變，從而造成了臍血管附著位置從原先的胎盤移行到胎膜上。附著在胎膜中的臍血管被周圍的膠原固定于平滑的絨毛膜上，由于附著在胎膜上的臍血管沒有華通膠保護(hù)，容易并發(fā)血管破裂[12]。帆狀胎盤已然成為一種危及圍產(chǎn)兒生命的疾病，與多重不良后果是息息相關(guān)的[13]，而這其中如果又合并有血管前置，并在產(chǎn)時前置血管發(fā)生破裂大出血，則圍產(chǎn)兒病死率更高，目前有文獻(xiàn)報道其死亡率為70%～100%，即使胎膜完整的前置血管胎兒病死率也在50%～60%[14-16]。因此早期產(chǎn)前超聲診斷臍帶帆狀附著，能夠給予產(chǎn)科醫(yī)生足夠的時間做選擇參考并采取正確的分娩方式，對降低因帆狀胎盤而引起的產(chǎn)時并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

當(dāng)前國內(nèi)外報道利用三維超聲成像技術(shù)診斷臍帶帆狀附著的文獻(xiàn)相對較少。目前大部分國內(nèi)外專家已形成共識，均認(rèn)為胎兒孕中期是進(jìn)行臍帶帆狀附著篩查的最佳時間，但是并不是所有的胎兒在孕中期都能夠追蹤掃查到臍帶附著于胎盤的具體位置，尤其那些孕婦體型肥胖、胎兒羊水偏少等，而晚孕期因為胎兒本身的遮擋，宮內(nèi)的空間及羊水指數(shù)都均較中孕期少，這些都會影響對胎盤臍帶入口的觀察，容易造成偽像從而導(dǎo)致誤診[17-18]。因而篩查臍帶帆狀附著的最佳時機(jī)是在胎兒的中孕期，此時對帆狀胎盤有較高的檢出率；隨著當(dāng)前超聲成像技術(shù)的發(fā)展，三維成像技術(shù)已經(jīng)廣泛利用在胎兒篩查領(lǐng)域，3D HD-FLOW是利用高分辨率血流多普勒，可以更敏感的顯示臍血管的血流信號，從而更精確的找到臍血管的具體附著位置，以及與胎盤的關(guān)系，再利用其三維成像技術(shù)，可以更立體、直觀的顯示出血管的走行關(guān)系，從而提高帆狀胎盤的檢出率，減少誤漏診。

綜上所述，孕中期采用2D-CDFI聯(lián)合3D HDFLOW是產(chǎn)前診斷帆狀胎盤有效的方法，能夠立體、直觀的顯示臍血管在宮內(nèi)的空間走向，為臨床產(chǎn)科醫(yī)生對胎兒的分娩方式提供診斷參考，做出安全、可靠的最佳分娩方式，減少誤診、漏診，降低臨床圍生兒死亡率，因而具有重要臨床實用價值。