李潔凌 李江瀅 張 妍

廣東省茂名市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東茂名 525000

隨著我國人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病從少見病變成一個流行病，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1-3]。多個研究顯示國內(nèi)醫(yī)院血糖控制達(dá)標(biāo)率為11.50%～29.09%（HbAlC值＜6.5%為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)），糖尿病控制現(xiàn)狀明顯落后于臨床指南的控制目標(biāo)[5-7]。原因在于目前普遍存在著患者胰島素認(rèn)知不足，自我管理差，血糖達(dá)標(biāo)率低；特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)，糖尿病教育缺乏規(guī)范，無論醫(yī)生、護(hù)士還是患者，對其重視程度不足，針對這種現(xiàn)狀，我院通過應(yīng)用中國醫(yī)師協(xié)會委托賽諾菲公司開發(fā)的胰島素臨床規(guī)范化使用優(yōu)化管理項(xiàng)目軟件進(jìn)行電話隨訪、微信平臺、患者血糖管理APP等以移動網(wǎng)絡(luò)為媒介的遠(yuǎn)程護(hù)理管理模式，開展“基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用延續(xù)護(hù)理管理項(xiàng)目”，也稱為血糖管理三人行項(xiàng)目，采用“醫(yī)-護(hù)-患”三人行一體化管理模式，探討該管理模式的效果[8-10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2016年10月～2018年3月我院內(nèi)分泌科使用基礎(chǔ)胰島素治療的18～60歲，有智能手機(jī)（患者不會用手機(jī)，可指導(dǎo)家屬加入）的出院在門診隨診的糖尿病患者共200例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組，每組100例。其中干預(yù)組男46例，女54例；對照組男52例，女48例，進(jìn)行隨訪3個月。此次研究經(jīng)我院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者只進(jìn)行常規(guī)護(hù)理管理模式，3個月后隨訪。干預(yù)組的糖尿病患者采取“醫(yī)-護(hù)-患”三人行一體化管理模式，進(jìn)行為期3個月的血糖管理，3個月后對比空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率及基礎(chǔ)胰島素使用劑量、低血糖發(fā)生率、掌握有關(guān)胰島素知識正確率。

1.2.1 確定培訓(xùn)內(nèi)容 由?？谱o(hù)士對教育護(hù)士進(jìn)行三人行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，教育護(hù)士建立微信群，并添加相關(guān)醫(yī)生，組成三人行微信群，下載患者血糖管理APP。

1.2.2 首次宣教內(nèi)容 教育護(hù)士選擇使用基礎(chǔ)胰島素的18～60歲的糖尿病患者進(jìn)行入組，掃描加入微信群及患者血糖管理APP。入組前，向患者介紹該項(xiàng)目的目的和操作流程，取得患者的知情同意后，完善患者的個人資料，與醫(yī)生及患者共同制定血糖目標(biāo)（血糖控制目標(biāo)定為空腹＜7mmol/L，餐后2h 8～10mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%），對患者進(jìn)行首日教育。向患者介紹其所使用的胰島素相關(guān)知識，使患者正確認(rèn)識胰島素，消除患者使用胰島素的抵抗心理。評估患者注射胰島素的能力，指導(dǎo)患者注射胰島素的相關(guān)注意事項(xiàng)，確保患者能正確掌握注射技術(shù)，告知患者注射胰島素的不良反應(yīng)及其應(yīng)對措施。發(fā)放患者血糖達(dá)標(biāo)手冊和關(guān)愛護(hù)理包（包括胰島素腹部注射 定位卡、糖尿病新7點(diǎn)知識、量勺、胰島素筆使用手冊及指南等；消毒棉片；冰袋），告知患者進(jìn)行血糖監(jiān)測的重要性，指導(dǎo)其準(zhǔn)確填寫血糖達(dá)標(biāo)手冊及APP的使用方法，并確?；颊邷?zhǔn)確應(yīng)用關(guān)愛護(hù)理包。

1.2.3 短信提醒 患者會在 1、2、4、8、12 周會收到項(xiàng)目組自動發(fā)送的短信提醒，教育護(hù)士每周在微信群上提醒患者注意監(jiān)測血糖，并準(zhǔn)確登記在血糖達(dá)標(biāo)手冊及APP上。教育護(hù)士在 1、2、4、8、12周進(jìn)行電話隨訪，了解并記錄患者的胰島使用、血糖監(jiān)測及達(dá)標(biāo)等相關(guān)情況，并指導(dǎo)患者在APP上進(jìn)行糖尿病知識學(xué)習(xí)及小工具的應(yīng)用（包括BMI計(jì)算、食物熱量計(jì)算、食物交換法）。

1.2.4 隨訪 教育組長根據(jù)隨訪情況，預(yù)約血糖控制欠佳的患者參加患教大課堂。課堂內(nèi)容包括糖尿病治療新七點(diǎn)的內(nèi)容。同時由醫(yī)生現(xiàn)場跟患者面對面的進(jìn)行針對性指導(dǎo)，對血糖不達(dá)標(biāo)者的治療方案進(jìn)行調(diào)整。

1.2.5 出院后健康宣教 教育護(hù)士定期在微信群上發(fā)放有利于血糖管理的相關(guān)知識，以幫助其血糖達(dá)標(biāo)；對于有特殊需求的患者，教育護(hù)士在微信上進(jìn)行個體化教育。教育護(hù)士及醫(yī)生還會在群里回答患者急需解決的問題。

1.2.6 調(diào)查分析 在結(jié)束3個月隨訪之后由患者填寫糖化血紅蛋白值及填寫相關(guān)量表，由護(hù)士教會患者如何正確測量血糖，定期監(jiān)測血糖，定期檢查糖化血紅蛋白，并記錄好監(jiān)測結(jié)果，以隨時觀察病情的發(fā)展；根據(jù)2型糖尿病患者生活質(zhì)量量表（DMQLS）對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估對比，在此量表中包含11個項(xiàng)目，87個題目，分別為軀體癥狀、軀體活動、精力與活力、人際交往、情感活動、生理功能、滿意度、飲食控制、疾病控制、糖尿病相關(guān)活動，每一個題目為1～5分，分值87～435分，分?jǐn)?shù)越低說明生活質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05時有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理效果的比較

由 表 1可 知，干 預(yù) 組 患 者 FBG、2hPBG、HbA1C、基礎(chǔ)胰島素劑量均低于對照組患者，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血糖控制指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者血糖控制指標(biāo)比較（±s）

注：FBG-空腹血糖；2hPBG-餐后2h血糖；HbA1C-糖化血紅蛋白。

組別 n FBG（mmol/L） 2hPBG（mmol/L） HbA1C（%） 基礎(chǔ)胰島素劑量（U）干預(yù)組 100 5.9±1.2 6.0±2.0 5.8±1.0 14.6±2.2對照組 100 8.1±1.9 8.5±1.7 8.3±1.5 18.3±2.7 t 4.378 4.259 6.201 4.751 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者正確掌握有關(guān)胰島素知識率比較[n（%）]

2.2 兩組患者正確掌握有關(guān)胰島素知識率比較

干預(yù)組患者正確掌握有關(guān)胰島素均高于對照組患者，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者低血糖發(fā)生率的比較

干預(yù)組患者低血糖發(fā)生率2.0%（2例），對照組患者低血糖發(fā)生率9.0%（9例），數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.713，P＜ 0.05）。

2.4 兩組患者干預(yù)前后兩組患者DMQLS評分的比較

干預(yù)前兩組患者DMQLS評分并無差異（P＞0.05），干預(yù)后對照組患者DMQLS評分低于干預(yù)組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者DMQLS評分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后兩組患者DMQLS評分比較（±s，分）

分組 n 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 100 337.4±15.2 233.7±12.4對照組 100 328.8±14.3 287.9±13.2 t 1.842 13.383 P＞0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一，其發(fā)病率逐年增高，而現(xiàn)行的使用基礎(chǔ)胰島素的糖尿病患者的護(hù)理管理模式滯后，內(nèi)容單一，流于形式，缺乏人性化的護(hù)理管理。同時，隨著科技的發(fā)展日新月異，沒有形成統(tǒng)一的科學(xué)的護(hù)理管理信息系統(tǒng)[11-13]，護(hù)理工作人員的效率低下，護(hù)理工作質(zhì)量欠缺，必將影響患者的治療質(zhì)量和滿意度。在本次研究中，干預(yù)組患者FBG、2hPBG、HbA1C、基礎(chǔ)胰島素劑量均低于對照組患者，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者正確掌握有關(guān)胰島素均高于對照組患者，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組患者低血糖發(fā)生率2.0%低于對照組患者低血糖發(fā)生率9.0%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者DMQLS評分低于干預(yù)組患者（P＜0.05），由此證實(shí)實(shí)施“醫(yī)-護(hù)-患”三人行一體化管理模式后將FBG、2hPBG、HbA1C水平控制在了正常的范圍內(nèi)，且降低了基礎(chǔ)胰島素的使用劑量，在提高患者掌握胰島素知識率的同時更是降低了低血糖的發(fā)生率。基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用遠(yuǎn)程護(hù)理管理模式借助于互聯(lián)網(wǎng)+[14-15]的作用，有助于提高患者空腹和餐后血糖達(dá)標(biāo)率以及糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，促使患者按時復(fù)診。幫助患者形成個體化的血糖管理模式，提高血糖管理的依從性，達(dá)到健康的生理和心理境界。院外遠(yuǎn)程血糖管理可增加患者及家屬的信心，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感。對于醫(yī)護(hù)人員來說，可發(fā)揮醫(yī)生、護(hù)士的特長與優(yōu)勢，增強(qiáng)科室凝聚力，提高責(zé)任心，形成系統(tǒng)化糖尿病團(tuán)隊(duì)管理體制。同時，促使護(hù)士努力提高?？扑?，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能獨(dú)立完成各項(xiàng)知識與技能教育，減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)。對于科室而言，有利于提高護(hù)理的工作效率和工作質(zhì)量，提高護(hù)理人員、甚至是醫(yī)院的滿意度。對于患者來說更是糾正了錯誤的認(rèn)知，促使患者掌握正確的相關(guān)知識，更好的控制了疾病的發(fā)展，將血糖等指標(biāo)控制在正常范圍內(nèi)。通過此次研究證實(shí)，采取遠(yuǎn)程護(hù)理管理模式后有效的規(guī)范了出院患者胰島素的使用劑量，使空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白控制在正常的范圍內(nèi)，更是提高了患者掌握有關(guān)胰島素的知識，從而降低了低血糖的發(fā)生。

綜上所述，基礎(chǔ)胰島臨床規(guī)范化使用遠(yuǎn)程護(hù)理管理模式的實(shí)施，能夠更好的提高糖尿病患者的空腹、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率，提高患者對胰島素治療方案的依從性，促使血糖達(dá)標(biāo)，有效降低低血糖發(fā)生率及減少基礎(chǔ)胰島素使用劑量，提高糖尿病患者的生存能力和自我管理效能。