曾昭輝 尹潤彬 趙紅旗 胡明龍 梁順興 程海兵 盧潤廣 熊德財(cái)

廣東醫(yī)科大學(xué)寮步醫(yī)院普外科，廣東東莞 523400

闌尾炎是常見病、多發(fā)病[1]。從1886年哈佛大學(xué)教授Regineld Fitz提出把闌尾切除術(shù)作為治療闌尾炎的方法，至今已有一百三十余年[1]?，F(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，LA因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代開腹闌尾切除術(shù)，在臨床廣泛應(yīng)用[2-4]。闌尾炎病情變化多端，同時(shí)臨床上視闌尾切除術(shù)為外科醫(yī)生的入門手術(shù)，多由年輕醫(yī)師完成，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的情況仍時(shí)常發(fā)生。繼續(xù)改良、優(yōu)化闌尾切除術(shù)是有必要的。本項(xiàng)目用隨機(jī)數(shù)字表法將我院普外科收治的闌尾炎患者分成改良組及傳統(tǒng)組，改良組應(yīng)用改良三孔切口及Lapro-Clip可吸收夾夾閉闌尾殘端，傳統(tǒng)組應(yīng)用傳統(tǒng)三孔切口及腹腔鏡縫合技術(shù)處理闌尾殘端，并作對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月1日～2017年10月31日入住我普外科120例闌尾炎患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分成改良組及傳統(tǒng)組。改良組60例，男27例（45.0%），女33例（55.0%），年齡4～83歲，平均（34.7±2.1）歲。 傳 統(tǒng) 組 60例，男 41例（68.3%），女 19例（31.7%），年齡9～79歲，平均（32.7±1.9）歲。術(shù)后病理檢查，11例報(bào)壞疽性闌尾炎并穿孔，22例報(bào)壞疽性闌尾炎，69例報(bào)化膿性闌尾炎，15例報(bào)慢性闌尾炎急性發(fā)作，3例報(bào)單純性闌尾炎。兩組患者年齡、性別等臨床資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論后批準(zhǔn)，參與研究的患者均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無腹腔鏡手術(shù)禁忌。（2）術(shù)前無嚴(yán)重基礎(chǔ)病，可耐受手術(shù)。（3）急性闌尾炎：術(shù)前超聲或CT檢查證實(shí)無闌尾周圍膿腫形成；（4）慢性闌尾炎：有闌尾炎發(fā)作史，術(shù)前行超聲或CT檢查證實(shí)無右下腹包塊。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腹腔有復(fù)雜手術(shù)史，可能存在嚴(yán)重、廣泛的粘連；（2）有嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡紊亂或合并休克等危重患者；（3）超聲或CT檢查證實(shí)有闌尾周圍膿腫形成；（4）因嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 改良組手術(shù)方法 行氣管插管全麻，臍下緣戳孔，置入10 mm trocar（觀察孔），建立氣腹，放入腹腔鏡探查腹腔。腹腔鏡直視下建立另兩個(gè)操作孔，一個(gè)在恥骨聯(lián)合上方皮膚皺褶戳孔，置入10mm trocar ，為副操作孔；一個(gè)在恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)戳孔，置入5mm trocar，為主操作孔。置入器械探查腹腔，沿盲腸的三條結(jié)腸帶找到闌尾，用無損傷抓鉗夾住闌尾末端，向上提起，用電鉤緊貼闌尾從末端分離系膜至根部。改副操作孔為觀察孔，從原觀察孔用12mm Lapro-Clip可吸收夾（美國TYCO公司）將闌尾頂在側(cè)腹壁上，上夾夾閉闌尾殘端（圖1）。如闌尾根部較粗，直徑＞0.8cm，腔鏡下分離鉗未能完全鉗夾根部（如圖2），一個(gè)可吸收夾無法完全夾閉闌尾殘端，可在第一個(gè)可吸收夾上約3mm處剪開闌尾漿肌層（圖3），夾尖略斜向下上第二個(gè)夾（圖4），距離第二個(gè)可吸收夾5mm處用剪斷闌尾，電凝燒灼闌尾殘端黏膜。闌尾直接從原觀察孔取出。排盡腹腔內(nèi)CO2氣體，切口均用2-0可吸收線用皮內(nèi)縫合法縫合。

1.3.2 傳統(tǒng)組手術(shù)方法 采用傳統(tǒng)三孔切口，臍下緣切口同改良組，另兩操作孔，主操作孔位于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)右上方，置入10mm Trocar；副操作孔在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)右上方，置入5mm Trocar。處理闌尾殘端用腹腔鏡下縫合技術(shù)，包括闌尾殘端結(jié)扎包埋或結(jié)扎不包埋。余步驟同改良組。

圖1

圖2

圖3

圖4

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組住院費(fèi)用、并發(fā)癥情況、手術(shù)總用時(shí)、處理闌尾根部用時(shí)及術(shù)后開始肛門排氣用時(shí)。

表1 改良組與傳統(tǒng)組相關(guān)數(shù)據(jù)的比較（±s）

表1 改良組與傳統(tǒng)組相關(guān)數(shù)據(jù)的比較（±s）

組別 n 手術(shù)總用時(shí)（min） 處理根部用時(shí)（min） 肛門排氣用時(shí)（min） 費(fèi)用（元）改良組 60 45.32±16.67 9.68±5.57 14.15±4.97 8607.47±2338.71傳統(tǒng)組 60 55.65±17.26 21.23±9.14 23.22±7.61 8178.44±1980.01 t-3.337 -8.361 -7.727 1.085 P 0.001 0.000 0.000 0.28

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)數(shù)據(jù)比較

比較兩組的住院費(fèi)用，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），比較兩組的手術(shù)總用時(shí)、處理闌尾根部用時(shí)及術(shù)后開始肛門排氣用時(shí)，改良組均較傳統(tǒng)組用時(shí)短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組均完成LA，無中轉(zhuǎn)開腹。

2.2 隨訪情況

囑患者出院后3天內(nèi)復(fù)診1次，后由主管醫(yī)師電話隨訪2～5個(gè)月，無失訪情況。兩組患者均無盆腹腔膿腫、闌尾殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組均用皮內(nèi)縫合法縫合傷口，瘢痕小而美觀。改良組副操作孔位于恥骨聯(lián)合上方皮膚皺褶，瘢痕小且隱蔽，效果更美觀。

3 討論

隨著技術(shù)的進(jìn)步，三孔LA已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急、慢性闌尾炎的治療，特別是對術(shù)前診斷不明確及肥胖患者[6-7]。目前甚至已有二孔法、單孔法等成熟術(shù)式[8-9]，但因手術(shù)難度增加，尚未能推廣。無論何種術(shù)式，闌尾殘端的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。闌尾殘端可用圈套器雙道結(jié)扎，或結(jié)扎夾或腹腔鏡縫合技術(shù)，或用切割吻合器在根部連同系膜一并切斷關(guān)閉[6]。切割吻合器雖明顯縮短手術(shù)時(shí)間，但因其價(jià)格昂貴，故其臨床應(yīng)用受限。圈套器雙道結(jié)扎操作方便，但力度難控制，容易出現(xiàn)結(jié)扎線松脫或闌尾根部斷裂，引起闌尾殘端漏等并發(fā)癥。腹腔鏡縫合技術(shù)處理殘端包括結(jié)扎包埋、結(jié)扎不包埋、包埋不結(jié)扎，三種方法雖無明顯差異[10]，但鏡下縫合技術(shù)均有難度大，學(xué)習(xí)曲線長，初學(xué)者難掌握的特點(diǎn)。結(jié)扎夾夾閉法，國內(nèi)曾有醫(yī)師采用鈦夾夾閉闌尾殘端，雖有簡單易行的優(yōu)點(diǎn)。但金屬鈦夾留置體內(nèi)引起的并發(fā)癥較多[11-12]，肽夾脫落、移位也時(shí)有發(fā)生[13]，故可認(rèn)定鈦夾處理闌尾殘端是不可靠的。同時(shí)留置體內(nèi)的鈦夾在患者行腹部 CT或MRI等影像學(xué)檢查時(shí)會產(chǎn)生偽影、強(qiáng)光折射等情況，影響鄰近組織的觀察[11-13]。對比鈦夾，改良組應(yīng)用Lapro－Clip可吸收夾，保留了簡單易行的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)克服鈦夾的缺點(diǎn)。Lapro-Clip可吸收夾的雙側(cè)夾閉結(jié)構(gòu)，雙層保護(hù)牢固度極高，很難脫落、移位。其內(nèi)層采用MAXON（polyglyconat）材質(zhì)，外層采用DEXONPGA材質(zhì)，通過簡單水解反應(yīng)180天內(nèi)可完全吸收，能避免術(shù)后影像學(xué)檢查的干擾。Lapro-Clip可吸收夾的遠(yuǎn)端閉合設(shè)計(jì)，還能避免組織切割，確保被夾閉組織的安全愈合。還有Lapro-Clip可吸收夾不導(dǎo)電，即使接觸工作中的電外科器械不也會損傷夾閉的組織。結(jié)果分析顯示改良組及傳統(tǒng)組均未發(fā)現(xiàn)闌尾殘端瘺、盆腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示改良組及傳統(tǒng)組的術(shù)式均安全、可靠。比較兩組的手術(shù)總用時(shí)及處理闌尾根部用時(shí)的P＜0.05，及陳金水等研究指出對于闌尾回腸或結(jié)腸后位、腹膜后等不易顯露者，腔鏡下打結(jié)困難者，均可采用結(jié)扎夾夾閉闌尾殘端[14]，以上情況提示LA時(shí)用Lapro－Clip可吸收夾夾閉闌尾殘端更簡單易行。比較兩組術(shù)后開始肛門排氣用時(shí)的P＜0.05，提示改良組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。

操作體會：1.改良組將闌尾頂在側(cè)腹壁上然后上夾，可讓可吸收夾更容易完全夾閉闌尾根部；2.當(dāng)闌尾較粗一個(gè)可吸收夾無法完全夾閉闌尾殘端時(shí)，陳金水等的研究介紹先用絲線預(yù)結(jié)扎一道后，再上可吸收夾[14]。絲線結(jié)扎后上夾的方法需應(yīng)用鏡下縫合技術(shù)增加了操作難度，改良組有11例患者采用上兩個(gè)可吸收夾夾閉闌尾殘端(詳見改良組手術(shù)方法），11例患者均順利恢復(fù)，無殘端瘺等并發(fā)癥；3.當(dāng)闌尾根部壞疽穿孔時(shí)，有時(shí)很難在穿孔的根部上夾，馬磊等關(guān)于根部壞疽穿孔闌尾炎的腹腔鏡治療策略一文中介紹，根部距盲腸壁有完整段且長度≥3mm，可用可吸收夾直接夾閉。根部距盲腸壁有完整段且長度＜3mm，建議殘端處回盲壁全層間斷縫合3～4針，且進(jìn)針點(diǎn)距根部約5mm。根部距盲腸壁無完整段，建議距根部1cm處沿垂直方向采用腔內(nèi)切割吻合器閉合并切割部分盲腸壁組織[15]。本項(xiàng)目有1例患者根部壞疽穿孔且根部距盲腸壁完整段＜3mm，用可吸收夾夾閉殘端困難，改用絲線在根部預(yù)縫合三針（操作與縫荷包類似）固定縫線位置后結(jié)扎闌尾根部，然后縫荷包包埋殘端，此患者術(shù)后恢復(fù)順利。

綜上所述，應(yīng)用Lapro-Clip可吸收夾處理闌尾根部的改良三孔LA，具有更簡單易行、術(shù)后恢復(fù)更快及術(shù)后更美觀的效果。改良、優(yōu)化后的術(shù)式，降低了手術(shù)難度，適合臨床推廣。