衷 銳 駱曉敏 姚娟麗

廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院，廣東佛山 528311

糖尿病腎?。―N），是糖尿病最常見的微血管病變之一，其主要病理是由于在胰島素分泌不足或代謝障礙致糖代謝異常，引起機體微小血管病變，其中以腎小球結(jié)構(gòu)變化、腎臟血流動力學改變?yōu)橹饕卣鞯姆Q之為糖尿病腎病[1]。其可伴有胰島素抵抗、高血壓、腎功能衰竭等表現(xiàn)，是目前終末期腎病的首要原因，嚴重危害人們的身體健康。臨床研究表明[2]，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可通過抑制RASS系統(tǒng)作用、延緩DN進展，但關(guān)于聯(lián)合用藥的相關(guān)報道較少。為此，本研究中筆者使用纈沙坦和卡托普利聯(lián)合運用，分別比較治療前、治療后及治療后3個月對糖尿病腎病患者胰島素抵抗和腎功能的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～12月我院收治的100例糖尿病腎病患者。其中，男52例，女48例，年齡56～78歲，平均年齡（61.2±5.6）歲，病程8～20年，平均（11.8±3.1）年。所有納入患者用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組50例。兩組患者年齡、性別、病程、等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者或其家屬均知情同意且簽署了知情同意書。

1.2 納入標準

（1）符合糖尿病腎病診斷標準，存在胰島素抵抗；（2）單獨使用ACEI類或ARB類藥物治療；（3）臨床一般資料完整，近3個月未服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑及含有腎毒性的藥物；

表1 兩組患者治療前后胰島素抵抗指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后胰島素抵抗指標比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

治療時間 組別 血糖（mmol/L） 胰島素（mU/L） HOMA-IR空腹 2h 空腹 2h治療前 治療組 8.79±1.13 14.10±2.3 15.98±3.01 88.2±3.41 6.21±0.54對照組 8.88±1.31 14.68±1.71 15.12±2.17 87.1±4.01 5.87±0.15 t 0.539 0.641 0.402 0.559 0.732 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05治療后3個月 治療組 6.91±0.22 10.02±0.42 8.70±0.31 62.0±1.41 2.69±0.10對照組 7.82±0.91 12.91±3.1 10.08±1.21 72.6±4.20 3.48±0.16 t 2.098 2.114 2.835 3.431 3.014 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療后6個月 治療組 7.03±0.42 11.23±0.32 9.03±0.79 66.1±1.67 3.17±0.33對照組 8.37±0.63 13.43±0.51 12.03±1.52 79.1±2.01 4.68±0.21 t 2.110 1.905 3.014 4.012 3.473 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.3 排除標準

（1）臨床資料缺少及不能完成3個月療程者；（2）合并有肝、腎功能不全或心、肺功能異常；（3）對本研究所用藥物過敏或有其他禁忌證等。

1.4 研究方法

兩組患者均給予相同的糖尿病健康教育指導，包括飲食控制、穩(wěn)定運動量、戒煙限酒和生活行為習慣指導等。在維持原有的降糖方案的同時，對照組給予卡托普利片（H4021595，廣東彼迪藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25 mg/片）25mg，口服，每日1次。或纈沙坦膠囊（H20103521湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：80mg/片）80 mg，口服，每日 1次，治療組在維持原有降糖方案的同時，聯(lián)合使用纈沙坦+卡托普利口服，使用方法同前。兩組患者治療療程均為3個月。分別觀察治療前、治療后3個月及治療后6個月相關(guān)檢測指標及不良反應(yīng)發(fā)生等情況。

1.4.1 胰島素抵抗的觀察指標 兩組患者均于治療前后，分別測定空腹及餐后2h的血糖、胰島素，并計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）。胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.4.2 腎功能的觀察指標 兩組患者治療前后，分別觀察其血肌酐（BUN）、24h尿蛋白（UAER）及腎小球濾過率（GFR）等腎功能相關(guān)指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用%表示；計量資料采用t檢驗，用（）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后胰島素抵抗指標比較

治療前，兩組患者血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3、6個月，觀察組患者血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者治療前后的腎功能指標比較

治療前，兩組患者BUN、UAER、GFR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3、6個月，觀察組患者BUN、UAER、GFR改善程度明顯優(yōu)于，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的腎功能指標比較（±s）

治療時間 組別 BUN（mmol/L）GFR（mL/min）治療前 治療組 6.6±1.5 236±10.1 175.4±24.3對照組 6.7±1.8 231±9.7 172.5±16.2 t 0.417 0.506 0.637 P 0.653 0.549 0.332治療后3個月 治療組 4.7±1.3 91.5±15.4 138.2±29.8對照組 4.9±2.3 114±22.6 151.5±14.9 t 1.883 3.139 3.440 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療后6個月 治療組 5.0±1.7 100.3±12.1 140.1±17.5對照組 5.7±1.8 132±8.7 158.2±15.1 t 2.039 4.013 2.985 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 UAER（mg/24h）

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

糖尿病腎病是目前已知的終末期腎病的首要原因，其起病隱匿，病情呈不可逆性的進行性加重。由于糖尿病腎病的發(fā)病機制尚不明確，易合并有高血壓、冠心病等疾病，致使糖尿病腎病患者后期血壓、血糖很難控制，病情極易惡化，加之缺乏較為理想的治療方式，發(fā)病率及病死率很高，是臨床上一大重要難題。近年來，大量研究表明[3-8]，糖尿病腎病的發(fā)生，與胰島素抵抗、RAAS系統(tǒng)的激活均密切相關(guān)。胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)[9-12]，2型糖尿病是導致糖尿病腎病的重要因素之一，在糖代謝異常的環(huán)境下，RASS系統(tǒng)被激活，促使以腎小球為代表的微血管病變，發(fā)生腎臟血流動力學改變及不可逆的腎臟血管重構(gòu)、腎功能衰竭，故而糖尿病腎病多伴見高血壓。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可作用于RASS系統(tǒng)，減緩血管重構(gòu)，故而可在一定程度上改善糖尿病腎病患者癥狀。

目前，診斷胰島素抵抗的金標準[13]是正常血糖高胰島素鉗夾技術(shù)（EICT），但臨床實際開展較少，不方便測定。故選用空腹及餐后2h的血糖、胰島素及簡便的穩(wěn)態(tài)模型評價（HOMA）法[14]來反應(yīng)胰島素抵抗的改善情況。而腎功能指標方面，血肌酐、腎小球率過濾、24h尿蛋白可較明確的判定腎功能損害的程度[15]。使用以上指標可準確判斷出聯(lián)合用藥對糖尿病腎病患者的影響。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治后兩組患者胰島素抵抗、腎功能等指標較治療前均有改善，治療后3、6個月，治療組較對照組改善程度更明顯。究其原因，大致是因為ACEI和ARB的藥理作用方式不一致。ACEI類藥物作用于ATⅡ，使之生成減少，而ARB類藥物則是通過阻滯組織ATⅡ受體，更充分有效地阻斷ATⅡ的血管收縮、水鈉潴留與重構(gòu)作用。二者作用的靶點均為ATⅡ，但作用方式卻不相同，故而，聯(lián)合使用治療糖尿病腎病可達到疊加治療作用，減輕副作用的效果。且兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，提示兩藥聯(lián)合應(yīng)用安全性較好。

綜上所述，纈沙坦聯(lián)合卡托普利治療糖尿病腎病療效更顯著，可有效改善糖尿病腎病胰島素抵抗及腎功能。且安全性較好。由于本研究為單一中心研究且納入的樣本較小，此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進一步證實。