劉書政

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州 510800

甲狀腺癌是一種十分常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，在所有的惡性腫瘤中占據(jù)1%。甲狀腺乳頭癌是甲狀腺癌中最為常見的類型，大約占據(jù)的比重在90%以上[1-4]。經(jīng)過治療后，仍然可能存在再次復(fù)發(fā)的問題，而腫瘤復(fù)發(fā)也是導(dǎo)致患者死亡的最重要因素，其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者發(fā)生腫瘤局部復(fù)發(fā)的重要因素。近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的進步，甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率獲得了明顯的提高[5-7]。PTMC的總體治療效果很好，十分的重視手術(shù)的規(guī)范性和徹底性，可以十分有效的降低轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率。但是對于PTMC的治療方式選擇目前尚沒有統(tǒng)一的意見。本文重要回顧性分析我院2009～2013年診斷為PTMC，行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的116例患者，探討PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009～2013年診斷為PTMC，行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)患者116例為研究對象。由于兒童和成人的甲狀腺癌有不同特征，因此將2例兒童患者剔除，另外將4例伴有淋巴瘤的患者剔除，最后實際參與本次研究的病例數(shù)為110例，其中男42例，女68例，年齡16～79歲，見表1。

表2 PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

表1 影響PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析[n（%）]

1.2 方法

單因素分析110例患者的PTMC患者的年齡、性別、腺外侵犯、特殊類型、雙側(cè)腫瘤多灶性以及腫瘤直徑等變量與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。其中病灶直徑、多灶性根據(jù)術(shù)后病理來確定。腺外侵犯是指腫瘤浸潤超過甲狀包膜至皮下軟組織、食道、氣管、喉或者喉返神經(jīng)。多發(fā)癌灶直徑一般以最大直徑為標準。多因素分析110例患者的年齡、性別、腫瘤大小、雙側(cè)腫瘤、腺外侵犯、多灶性、特殊類型等變量和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對上述數(shù)據(jù)進行分析，分類數(shù)據(jù)使用χ2檢驗，多因素分析使用二元Logistic回歸統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高位因素單因素分析

PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和患者的性別、年齡、腺外侵犯、特殊類型腫瘤、雙側(cè)甲狀腺腫瘤以及多灶性有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

2.2 PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

根據(jù)多因素分析，PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和和患者年齡、性別、腫瘤直徑、雙側(cè)甲狀腺癌、腺外侵犯、多灶性相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

3 討論

當(dāng)前，PTMC在世界范圍內(nèi)的治療存在著很大的差異，尤其是是否進行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃爭議更大。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，在臨床治療中使用了很多先進的設(shè)備，進行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可以很大程度的降低喉返神經(jīng)受損傷等并發(fā)癥，但是過度的治療也有可能使喉返神經(jīng)受損[8-12]。另外過度治療是否對患者有益也值得探討。

在本的研究中，發(fā)現(xiàn)PTMC患者的年齡、性別、腫瘤多灶性、腫瘤腺外侵犯以及腫瘤是否位于甲狀腺雙側(cè)，都是影響患者喉返神經(jīng)附近發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。PTMC的定義僅僅是通過直徑大小來判斷的，因此它與一般的早期癌和低危癌不同，而PTMC特殊類型癌雖然也具有腺外侵犯以及容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征，但是其生物學(xué)進展的標志仍然是腫瘤大小[13-16]。根據(jù)臨床TNM分期、危險度分層，我們才能更好的對其進行評估。

男性是PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立高危因素，在這醫(yī)學(xué)研究中已經(jīng)得到公認，與女性相比，男性易發(fā)甲狀腺癌的主要與其生活的環(huán)境有關(guān)系。因此，對于男性患者來說，如在進行甲狀腺癌確診之后，一定要及時進行手術(shù)干預(yù)，進而改善其預(yù)后。在本次研究中，男性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為47.62%，明顯高于女性（P＜0.05）。

PTMC腺外侵犯、多灶性以及腫瘤是否位于甲狀腺雙側(cè)都是影響甲狀腺癌行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后喉返神經(jīng)附近發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，代表其生物學(xué)行為進展的特性。Shindo等經(jīng)過有關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤的多灶性有十分緊密的關(guān)系，它是導(dǎo)致喉返神經(jīng)附近發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要原因，這一結(jié)論和本次研究結(jié)論是一致的。在本研究中，無腺外侵犯的患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是35.52%，明顯高于有腺外侵犯的患者（P＜0.05）；多發(fā)原發(fā)灶患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是34.48%，明顯高于單發(fā)原發(fā)灶患者（P＜0.05）。

根據(jù)一項研究，甲狀腺微小癌的發(fā)病率為1%～35%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.1%～18.2%。但是在臨床上，有一定癥狀的甲狀腺癌發(fā)病率僅僅是1.9～11.7/10萬人[17-18]。一些研究者建議對于沒有高危因素的甲狀腺微小癌不需要立即進行有關(guān)的手術(shù)進行治療。喉返神經(jīng)附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對無瘤生存率沒有影響，及時在手術(shù)以后復(fù)發(fā)或者產(chǎn)生喉返神經(jīng)附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次進行手術(shù)也不會對預(yù)后生存率產(chǎn)生影響。另外還有研究顯示，進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)的幾率遠遠的高于沒有進行清掃的患者，這就是說明進行預(yù)防性清掃實際上沒有任何的臨床意義。此外，進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃將會增加術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的幾率，進而影響患者的生活質(zhì)量。在本次的研究中，無高危因素PTMC的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率實際上十分低，因此不需要對無高危因素PTMC患者進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

綜上所述，PTMC患者喉返神經(jīng)附近發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其性別、年齡、雙側(cè)腫瘤、侵出腺葉、腫瘤大小、以及多灶性有關(guān)。對于PTMC患者來說，高危因素PTMC患者需要進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，而無高危因素PTMC患者沒有必要進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的實際情況來進行。