李寧，杜雪平，董建琴

社區(qū)首診制是指規(guī)定居民在患病需要就診時(shí)，須先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度。除非急診，居民若去醫(yī)院尋求專(zhuān)科醫(yī)生的服務(wù)，必須要經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診［1］。為促進(jìn)居民基層首診，緩解大醫(yī)院壓力，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力，北京市公立醫(yī)院醫(yī)療改革自2017-04-08開(kāi)始實(shí)施。基于此，本研究對(duì)醫(yī)療改革對(duì)月壇地區(qū)居民常見(jiàn)癥狀首診意向的影響進(jìn)行調(diào)查，評(píng)價(jià)月壇地區(qū)居民首診意向及醫(yī)療改革效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2017年1—4月隨機(jī)抽取829名月壇地區(qū)滿(mǎn)15歲的常住居民（居住時(shí)間＞半年）作為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容主要包括居民的人口學(xué)特征，如性別、年齡、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭人均月收入、有無(wú)慢性病等；選取月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接診疾病順位前17項(xiàng)癥狀：感冒、發(fā)熱、頭暈、頭痛、心悸、胸悶胸痛、喘憋、腹痛、腹瀉、反酸、嘔吐、便秘、乏力、腰痛關(guān)節(jié)痛、下肢水腫、失眠、尿頻，調(diào)查居民醫(yī)療改革前（2017-04-08前）、醫(yī)療改革1（增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消掛號(hào)費(fèi)，檢查費(fèi)有降有升）、醫(yī)療改革2（增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品種類(lèi)）出現(xiàn)上述癥狀時(shí)首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的比例。

1.3 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，居民無(wú)記名獨(dú)立答卷。對(duì)于有視力障礙等居民，由調(diào)查員向其念出問(wèn)卷，記錄答案。答卷前，調(diào)查員講解問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)。

1.4 質(zhì)量控制 在廣泛查閱文獻(xiàn)和專(zhuān)家咨詢(xún)的基礎(chǔ)上制定調(diào)查問(wèn)卷，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，量表總Cronbach's α系數(shù)為0.948，各題項(xiàng)的Cronbach's α系數(shù)均超過(guò)0.900，說(shuō)明量表測(cè)量結(jié)果內(nèi)部一致性程度很高。根據(jù)預(yù)調(diào)查出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整、修改與完善總體設(shè)計(jì)方案；調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查員一對(duì)一開(kāi)展，現(xiàn)場(chǎng)講解填寫(xiě)問(wèn)卷的注意事項(xiàng)及醫(yī)療改革內(nèi)容，調(diào)查對(duì)象均要回答在醫(yī)療改革前后出現(xiàn)不同癥狀時(shí)的選擇，填寫(xiě)完畢當(dāng)場(chǎng)收回。根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)問(wèn)卷有漏項(xiàng)、模糊不清處，及時(shí)補(bǔ)充完整。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民人口學(xué)資料 共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷829份，回收有效問(wèn)卷809份，有效回收率為97.6%。809例居民中，男260例（32.1%），女549例（67.9%）；15～34歲139例（17.2%），35～44歲 102例（12.6%），45～59歲 217例（26.8%），60～74歲248例（30.7%），75～89歲99例（12.2%），≥90歲4例（0.5%）；小學(xué)及以下30例（3.7%），初中110例（13.6%），高中/中專(zhuān)195例（24.1%），本科/大專(zhuān)407例（50.3%），碩士及以上67例（8.3%）；在職321例（39.7%），待業(yè)、失業(yè)36例（4.5%），離退休446例（55.1%），學(xué)生6例（0.7%）；北京普通醫(yī)保622例（76.9%），公費(fèi)醫(yī)療95例（11.7%），新農(nóng)合36例（4.5%），全自費(fèi)24例（3.0%），一老一小及學(xué)校報(bào)銷(xiāo)22例（2.7%），商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)10例（1.2%）；家庭人均月收入＜2 000元43例（5.3%），2 000～3 999元238例（29.4%），4 000～5 999元261例（32.3%），≥6 000元267例（33.0%）；有慢性病443例（54.8%），無(wú)慢性病366例（45.2%）。

2.2 醫(yī)療改革前后居民出現(xiàn)不同癥狀時(shí)首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例比較 醫(yī)療改革1和醫(yī)療改革2居民出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、頭暈、頭痛、心悸、胸悶胸痛、喘憋、腹痛、腹瀉、反酸、嘔吐、便秘、乏力、腰痛關(guān)節(jié)痛、下肢水腫、失眠、尿頻癥狀時(shí)首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例高于醫(yī)療改革前，醫(yī)療改革2居民出現(xiàn)心悸、胸悶胸痛、乏力、腰痛關(guān)節(jié)痛、下肢水腫癥狀時(shí)首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例高于醫(yī)療改革1，醫(yī)療改革2居民出現(xiàn)喘憋癥狀時(shí)首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例低于醫(yī)療改革1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見(jiàn)表1）。

3 討論

北京市自2017-04-08起開(kāi)始實(shí)行公立醫(yī)院醫(yī)療改革，本次醫(yī)療改革重點(diǎn)為增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、取消掛號(hào)費(fèi)等；檢查費(fèi)有升有降；社區(qū)藥品種類(lèi)與醫(yī)院趨向一致化。其目的是促進(jìn)居民合理就醫(yī)，使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠各自承擔(dān)主要任務(wù)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)主要為六位一體的任務(wù)，通過(guò)醫(yī)療改革能夠使居民更多地接受社區(qū)首診制。

本研究結(jié)果顯示，月壇社區(qū)居民醫(yī)療改革前出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、頭暈、頭痛、腹瀉、反酸、嘔吐、便秘、失眠時(shí)首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例較高；在出現(xiàn)心悸、胸悶胸痛、喘憋、腹痛、乏力、腰痛關(guān)節(jié)痛、下肢水腫、尿頻時(shí)首診月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例較低。醫(yī)療改革后，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)更多居民選擇首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品種類(lèi)的增多較增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等更具有促進(jìn)意義，這與北京市西城區(qū)滿(mǎn)意度調(diào)查中藥品種類(lèi)滿(mǎn)意度低、湖北省居民對(duì)藥品種類(lèi)改善呼聲最高相呼應(yīng)［2-3］。居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診比例高，將有利于分級(jí)診療和有序就醫(yī)格局的逐步構(gòu)建，而分級(jí)診療對(duì)全科醫(yī)生的能力水平又提出了更高的要求，也需要相關(guān)支持系統(tǒng)及配套政策提供保障［4］。

表1 醫(yī)療改革前后居民出現(xiàn)不同癥狀時(shí)首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例比較〔n（%），n=809〕Table 1 Proportion of Yuetan residents choosing community health centers for initial consultation due to 17 common medical symptoms before and after the healthcare reform

本研究的不足之處：本研究?jī)H調(diào)查月壇社區(qū)居民在出現(xiàn)不同癥狀時(shí)的首診意向，可能與居民實(shí)際就診時(shí)的選擇有差異，需在醫(yī)療改革實(shí)施后采集北京市各區(qū)門(mén)診數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合調(diào)查分析。

綜上所述，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度能夠合理優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，緩解看病難、看病貴的問(wèn)題，逐步引導(dǎo)居民實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療就醫(yī)模式［5］。醫(yī)療改革促進(jìn)月壇地區(qū)居民在出現(xiàn)常見(jiàn)癥狀時(shí)更傾向到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診。

作者貢獻(xiàn)：李寧進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)、資料收集、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；杜雪平、董建琴進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。