陳小燕，黃中偉，崔秋霞，吉云蘭，單君

本研究背景：

膿毒癥由感染導(dǎo)致，其作為一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)。目前隨著醫(yī)療技術(shù)和器械的發(fā)展，使得部分嚴(yán)重膿毒癥患者的生命時(shí)間得以延長(zhǎng)，但膿毒癥的整體病死率仍然較高。相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率為30%～70%，且該病會(huì)引發(fā)多臟器功能障礙，甚至造成多臟器功能衰竭、休克等。在對(duì)此類患者實(shí)施急救時(shí)應(yīng)給予有效干預(yù)措施，以盡可能避免患者病情進(jìn)一步惡化，促進(jìn)患者各功能改善，盡量提高生存率。早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)最早由RIVERS等提出，主要指在對(duì)重癥患者作出診斷的最初6 h內(nèi)，對(duì)其進(jìn)行積極輸液恢復(fù)、穩(wěn)定機(jī)體循環(huán)功能，重建氧平衡。該干預(yù)措施具有目標(biāo)性、可操作性、程序性的特點(diǎn)，本研究將早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)應(yīng)用于老年嚴(yán)重膿毒癥患者，取得了較好效果。

我國(guó)嚴(yán)重膿毒癥病死率高達(dá)40%，雖然近年來(lái)不斷完善治療手段，但病死率仍居高不下，已成為急診救治中的一個(gè)重大障礙［1-2］。有效護(hù)理干預(yù)作為急診監(jiān)護(hù)中的一項(xiàng)重要工作內(nèi)容，提高急診監(jiān)測(cè)與護(hù)理質(zhì)量，積極協(xié)助醫(yī)師治療，可有效預(yù)防病情惡化［3］。早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)理論在2008年提出，其核心內(nèi)容為6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)可有效提高患者生存率［4］。為探討早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)對(duì)老年嚴(yán)重膿毒癥患者功能改善及生存率的影響，本研究選取老年嚴(yán)重膿毒癥患者給予早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)，對(duì)比常規(guī)干預(yù)效果，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年3月—2017年4月南通大學(xué)附屬醫(yī)院收治的老年嚴(yán)重膿毒癥患者136例為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)本院檢查確診為嚴(yán)重膿毒癥；（2）年齡＞60歲；（3）家屬簽署知情同意書；（4）無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心血管疾病患者；（2）中途退出患者；（3）高血脂、高血壓患者；（4）具有其他疾病患者。嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在充分的液體復(fù)蘇下，尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1超過(guò)2 h；（2）氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2＜250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕；（3）肌酐 ＞177 μmol/L；（4）總膽紅素 ＞34.2 μmol/L；（5）血小板計(jì)數(shù)（PLT）＜100×109/L；（6）凝血功能異?！矅?guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5〕。本研究由南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各68例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)，觀察組患者實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)。兩組患者性別、年齡、受教育程度、原發(fā)疾病、血乳酸水平、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)，患者入院后，醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)遵醫(yī)囑實(shí)施：（1）抗感染治療?？股卦缙诮?jīng)驗(yàn)性使用頭孢三代或碳青霉烯類，病情嚴(yán)重者給予抗革蘭陽(yáng)性菌、抗真菌藥物。（2）液體復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓8～12 mm Hg，平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg，在必要時(shí)給予血管活性藥物（去甲腎上腺素或多巴酚丁胺）。（3）必要時(shí)給予器官功能支持，主要有護(hù)肝、呼吸支持以及連續(xù)性腎臟替代治療等。此外觀察生命體征等，病室內(nèi)保持安靜，盡可能減少聲音產(chǎn)生，減少人員走動(dòng)。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 觀察組 觀察組患者實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)目標(biāo)導(dǎo)向方法對(duì)患者實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)：（1）給予高級(jí)生命支持，保證全身各組織器官的供給。首先給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊呋旌响o脈血氧飽和度（SvO2）或者中心靜脈血氧濃度（ScvO2）需≥70%，若未達(dá)到要求指標(biāo)，需及時(shí)進(jìn)行氣管插管或者機(jī)械通氣給予高濃度吸氧。（2）早期液體復(fù)蘇。醫(yī)護(hù)人員配合主治醫(yī)師迅速為患者建立靜脈通路，通常選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管插管時(shí)，應(yīng)實(shí)施連續(xù)測(cè)壓并進(jìn)行液體復(fù)蘇，首次復(fù)蘇的操作方案為在1 h內(nèi)輸注約體質(zhì)量3%的液體，確保晶膠比例為2:1。實(shí)施個(gè)體針對(duì)性，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者中心靜脈壓的水平將輸液速度調(diào)至最佳，輸液中密切觀察其皮膚溫度、意識(shí)狀態(tài)、血壓脈率和末梢循環(huán)，監(jiān)測(cè)尿量的變化，準(zhǔn)確判斷患者是否達(dá)到有效組織灌注的要求。若擴(kuò)容后仍未達(dá)到指標(biāo)要求，可給予患者血管活性藥物如去甲腎上腺素、多巴胺等，爭(zhēng)取在6 h內(nèi)達(dá)到要求，維持中心靜脈壓8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），且平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg。（3）尿量觀察。留置導(dǎo)尿量少時(shí)，用注射器準(zhǔn)確測(cè)量尿量，當(dāng)血壓維持在80 mm Hg，尿量＞30 ml/h時(shí)，表示腎臟灌注良好；血壓雖在90 mm Hg以上，但四肢皮膚濕冷，無(wú)尿或少尿，提示腎臟和其他器官灌注不足，預(yù)后較差。（4）生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)患者生命體征以及各類檢測(cè)指標(biāo)，記錄變化趨勢(shì)。膿毒癥休克時(shí)，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，同時(shí)細(xì)菌毒素和代謝產(chǎn)物對(duì)心臟作用，心率會(huì)代償性增快至100次/min以上，如果發(fā)現(xiàn)心率下降至60～70次/min，通常提示心臟不能代償而將停止跳動(dòng)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理。另外，需要密切監(jiān)測(cè)血壓的變化。血壓是休克的一項(xiàng)重要指標(biāo)，做好密切監(jiān)測(cè)，包括血壓和平均動(dòng)脈壓等，早期發(fā)現(xiàn)休克指征，并進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性護(hù)理，早期維持收縮壓＞90 mm Hg，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者皮膚彈性、顏色、溫度等，如果不能維持上述指標(biāo)，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，給予血管活性藥物多巴胺或去甲腎上腺素等微量泵維持血壓，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整藥物泵入速度。膿毒癥休克患者休克早期，可將患者的血壓維持相對(duì)稍高。

1.4 觀察指標(biāo) （1）功能改善：分別記錄兩組干預(yù)前和干預(yù)6 h后的功能改善情況，包括循環(huán)功能（中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓和心率）、氧合功能〔ScvO2、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、PaO2/FiO2〕、腎功能（尿量、血肌酐）。（2）生存情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)30 d后生存人數(shù)，計(jì)算生存率。（3）治療情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院費(fèi)用。

1.5 質(zhì)量控制 使用國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP）聯(lián)合美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（SCCM）診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)嚴(yán)重膿毒癥進(jìn)行診斷，采取客觀指征作為觀察指標(biāo)，病歷資料盡量收集完整，檢查條件一致，使用EpiData軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采取雙機(jī)雙錄入的措施，減少系統(tǒng)誤差，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 功能改善比較 干預(yù)前兩組患者中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、心率、ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2、尿量、血肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 h后觀察組患者中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2、尿量較對(duì)照組升高，心率、血肌酐水平較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 生存情況比較 觀察組患者干預(yù)30 d后總生存率為69.1%（47/68），高于對(duì)照組的41.2%（28/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.731，P＜0.001）。

2.3 治療情況比較 觀察組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組治療情況比較（±s）Table 3 Comparison of treatment between the two groups

表3 兩組治療情況比較（±s）Table 3 Comparison of treatment between the two groups

注：ICU=重癥監(jiān)護(hù)室

組別 例數(shù) ICU住院時(shí)間（d）機(jī)械通氣時(shí)間（h）總住院費(fèi)用（元）對(duì)照組 68 9.2±3.6 140±20 107 712±35 922觀察組 68 7.3±3.3 85±20 85 173±22 921 t值 3.155 15.782 4.362 P 值 0.002 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組干預(yù)前后功能改善情況比較（±s）Table 2 Comparison of functional improvement between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后功能改善情況比較（±s）Table 2 Comparison of functional improvement between the two groups before and after intervention

注：ScvO2=中心靜脈血氧濃度，PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaO2/FiO2=氧合指數(shù)

組別 例數(shù) 中心靜脈壓（cm H2O） 平均動(dòng)脈壓（mm Hg） 心率（次/min） ScvO2（%）干預(yù)前 干預(yù)6 h后 干預(yù)前 干預(yù)6 h后 干預(yù)前 干預(yù)6 h后 干預(yù)前 干預(yù)6 h后對(duì)照組 68 3.4±1.7 7.8±3.3 62±6 68±5 128±10 103±5 56±6 66±4觀察組 68 3.4±1.8 11.7±2.9 61±6 83±6 129±10 90±6 56±6 77±3 t值 0.067 7.300 0.076 15.619 0.317 14.354 0.019 18.643 P值 0.947 ＜0.001 0.939 ＜0.001 0.752 ＜0.001 0.985 ＜0.001組別 PaO2（kPa） PaO2/FiO2（mm Hg） 尿量（ml/h） 血肌酐（μmol/L）干預(yù)前 干預(yù)6 h后 干預(yù)前 干預(yù)6 h后 干預(yù)前 干預(yù)6 h后 干預(yù)前 干預(yù)6 h后對(duì)照組 13.3±3.2 14.2±3.2 240±44 331±36 22±11 38±13 139±20 126±14觀察組 13.4±3.2 18.3±2.6 239±44 364±38 21±11 70±10 139±20 113±15 t值 0.018 8.093 0.023 5.183 0.082 15.589 0.061 5.296 P 值 0.985 ＜0.001 0.982 ＜0.001 0.935 ＜0.001 0.952 ＜0.001

3 討論

3.1 早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)對(duì)老年嚴(yán)重膿毒癥患者的意義資料顯示，嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生后6 h內(nèi)，若能完成復(fù)蘇目標(biāo)的工作任務(wù)，患者病死率將從49.31%降低至

33.19%［6］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)6 h后循環(huán)功能、氧合功能以及腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且研究指標(biāo)數(shù)據(jù)與人體正常水平接近，說(shuō)明實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)可有效促進(jìn)功能改善，減輕臟器功能損害。嚴(yán)重膿毒癥病死率極高，我國(guó)每年超過(guò)21萬(wàn)人由于發(fā)生膿毒性休克導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重危害患者生命健康［7-9］。本研究觀察干預(yù)措施的遠(yuǎn)期效果，觀察組患者干預(yù)30 d后總生存率為69.1%，高于對(duì)照組的41.2%，生存情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)可有效提高生存率。早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)強(qiáng)調(diào)治療的時(shí)間性，更重要的是將在生命體征正常情況下的組織缺氧提高到臨床水平，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的異常，及時(shí)匯報(bào)及處理，逆轉(zhuǎn)器官功能衰竭的出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，降低患者的病死率［10］。早期目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)要求必須具備時(shí)間觀念，而且措施也易于掌握，操作性強(qiáng)，是提高老年嚴(yán)重膿毒癥患者治療效果的好方法。

3.2 老年嚴(yán)重膿毒癥患者急診成功的因素 若對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者搶救不及時(shí)，易使其臟器發(fā)生實(shí)質(zhì)性損傷，嚴(yán)重影響病情預(yù)后［11］。因此，急診需迅速、有效，使患者盡早接受干預(yù)。資料顯示，若患者被診斷為嚴(yán)重膿毒癥后，立即實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，確保6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，有助于減少各臟器的損傷［12-13］。本研究中，觀察組干預(yù)6 h后臟器功能指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)，說(shuō)明實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)有助于較早實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，效果良好。臨床治療中最關(guān)心的問(wèn)題是治療效果能否繼續(xù)保持，梅彤林等［14］研究顯示，干預(yù)12 h后與干預(yù)6 h后各項(xiàng)指標(biāo)差異較小，穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，且與干預(yù)前相比均顯示好轉(zhuǎn)，說(shuō)明實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)6 h后就可以見到明顯的治療效果，促進(jìn)病情穩(wěn)定，有助于進(jìn)一步治療的開展。

3.3 早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)中的注意事項(xiàng) 由于患者需留置較多管道，因此必須加強(qiáng)對(duì)各類管道的及時(shí)觀察，確保管道通暢，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，預(yù)防二次感染［15］。監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓以及中心靜脈壓時(shí)需排除干擾因素，如腹腔壓力增加、機(jī)械通氣、血管活性藥物的不良反應(yīng)等影響。此外，取中心靜脈血時(shí)，需預(yù)防氣體進(jìn)入，避免其他液體混入［16］。大部分嚴(yán)重膿毒癥患者存在低氧血癥和呼吸急促癥狀，應(yīng)定期翻身拍背、刺激咳嗽、吸痰、抬高床頭，避免氣管插管吸痰不徹底引發(fā)肺部感染［17］。在急診監(jiān)護(hù)中，由于密閉管理環(huán)境以及各種監(jiān)測(cè)儀器，易使患者產(chǎn)生心理壓力。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極溝通，減輕心理壓力，穩(wěn)定情緒。同時(shí)完善基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，做好口腔、皮膚護(hù)理，保持空氣流通，注意保暖［18］。

綜上所述，早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)應(yīng)用于老年嚴(yán)重膿毒癥患者急診中效果顯著，可有效改善功能和治療情況，提高生存率，值得推廣。但本研究所選例數(shù)較少，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：陳小燕、崔秋霞、吉云蘭進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋；黃中偉、崔秋霞、單君進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；崔秋霞、吉云蘭、單君進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；崔秋霞、單君進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳小燕、黃中偉撰寫論文；黃中偉、吉云蘭、單君進(jìn)行論文的修訂；崔秋霞、吉云蘭負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陳小燕、單君對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。