邵鵬，王軍*，孫雪蓮，關(guān)欣，梁瀟，鮑月紅，覃勤樸，李桂林，胡鵬，張鴻祺

4.0%～13.6%［6-8］。實(shí)際上，1/3以上的再出血發(fā)生在3 h內(nèi)，近半數(shù)發(fā)生在出血癥狀后的6 h內(nèi)［9］；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤國際合作研究組織對其手術(shù)時(shí)機(jī)的研究表明，手術(shù)時(shí)間與術(shù)前再出血密切相關(guān)，手術(shù)時(shí)間越晚，再出血發(fā)生率越高，尤其是初次破裂后，24 h內(nèi)再破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較高［10］。早期再出血較晚期再出血者預(yù)后更差［11］。因此，發(fā)生破裂出血的動(dòng)脈瘤均應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，以降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)［1］，其中外科治療是解決再出血的根本措施［12］。目前，我國大城市的中心醫(yī)療單位基本具備了較為成熟的aSAH治療技術(shù)。但是，治療流程尚需進(jìn)一步完善，尤其需要優(yōu)化急救流程的管理［13］。價(jià)值流程圖（value stream map，VSM）是以圖形的形式表示事件過程步驟和順序，反映流程中各種信息，通過分析進(jìn)而改善流程使其更加順暢［14-15］。本研究旨在探討應(yīng)用價(jià)值流程圖分析aSAH急診患者術(shù)前院內(nèi)流程現(xiàn)狀，為流程的優(yōu)化提供依據(jù)。

表1 aSAH患者急診手術(shù)前院內(nèi)環(huán)節(jié)開始點(diǎn)和終止點(diǎn)定義表Table 1 Definition of the starting point and ending point of intrahospital sectors before emergency surgery for patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性觀察研究，采用目的抽樣法，選取2017年10月—2018年2月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)急診入院治療的aSAH 32例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）SAH急診入院神經(jīng)外科；（3）全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)為IA所致的aSAH；（4）接受血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)夾閉治療的IA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷性SAH；（2）合并血管畸形、硬腦膜動(dòng)-靜脈瘺；（3）未簽署知情同意書；（4）資料不完整或缺失。32例患者中男14例，女18例；年齡35～76歲；接受血管內(nèi)治療19例（59.4%），接受開顱手術(shù)夾閉治療13例（40.6%）。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 成立aSAH患者急診手術(shù)治療院內(nèi)流程現(xiàn)狀研究小組，成員共15名，其中神經(jīng)外科、急診科、介入放射科的管理者各1名，神經(jīng)外科急診組醫(yī)生和護(hù)士各2名，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)生1名、護(hù)士7名。研究小組成員經(jīng)過討論和實(shí)地跟蹤觀察制定各流程觀察分析表（見表1），對急診入院治療的aSAH患者術(shù)前院內(nèi)流程進(jìn)行調(diào)查，繪制價(jià)值流程圖，分析aSAH患者術(shù)前各流程的價(jià)值活動(dòng)。

1.2.2 調(diào)查方法 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行全流程調(diào)查，從患者到達(dá)急診分診臺(tái)開始計(jì)時(shí)，直至進(jìn)入手術(shù)室或介入中心終止，小組成員跟蹤全過程，記錄各環(huán)節(jié)時(shí)間。計(jì)時(shí)工具使用統(tǒng)一購買的天福多功能秒表計(jì)時(shí)器記憶表PC560，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化校對后，由統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資護(hù)士采集，記錄急診手術(shù)院內(nèi)各個(gè)流程的時(shí)間。觀察與監(jiān)測內(nèi)容：（1）一般資料：姓名、性別、年齡、住址、診斷、住院號、聯(lián)系電話等;（2）記錄的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：護(hù)士接診、醫(yī)師評估、病情告知、家屬繳費(fèi)、心電圖檢查、抽血送檢、術(shù)前準(zhǔn)備、家屬參與決策、辦理入院、入手術(shù)室或介入中心的各環(huán)節(jié)的開始及結(jié)束時(shí)間和每個(gè)環(huán)節(jié)連接時(shí)的等待時(shí)間。

1.2.3 繪制現(xiàn)狀價(jià)值流程圖 研究小組依據(jù)價(jià)值流程圖的通用圖標(biāo)及記錄的時(shí)間數(shù)據(jù)繪制患者急診術(shù)前院內(nèi)流程的價(jià)值流程圖［16］（見圖1）。本研究中采用數(shù)據(jù)區(qū)間描述價(jià)值流程指標(biāo)［17］進(jìn)行評價(jià)，包括工作時(shí)間（process or processing time，P/T）即完成流程中任務(wù)所需的實(shí)際時(shí)間；等待時(shí)間（wait time，W/T）指流程等待的時(shí)間，如排隊(duì)或信息需求引起的等待；總流程時(shí)間（lead time，L/T）用來表示術(shù)前院內(nèi)流程所需的總時(shí)間，是工作時(shí)間和等待時(shí)間的總和。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，采用均數(shù)表示各環(huán)節(jié)等待時(shí)間，采用累計(jì)求和的方法計(jì)算aSAH急診患者術(shù)前院內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)的總工作時(shí)間、總等待時(shí)間和總流程時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 aSAH患者急診手術(shù)院內(nèi)流程所需時(shí)間 aSAH患者急診手術(shù)前院內(nèi)流程P/T為9～104 min，W/T為6～3 658 min，L/T為 15～3 762 min。

2.2 aSAH患者急診手術(shù)院內(nèi)流程平均W/T aSAH患者急診手術(shù)前院內(nèi)流程平均W/T見表2。

3 討論

3.1 aSAH患者急診手術(shù)院內(nèi)流程有較大的改進(jìn)空間 本研究結(jié)果顯示，從aSAH患者到達(dá)急診開始一直到進(jìn)入手術(shù)室的總時(shí)間為15～3 762 min，超出《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（ASA/AHA 2012版）》［5］中再出血風(fēng)險(xiǎn)高峰時(shí)段的最大值3 042 min，環(huán)節(jié)中平均W/T最長為177 min，提示aSAH患者術(shù)前院內(nèi)流程具有較大的提升空間，需進(jìn)一步優(yōu)化，降低IA患者再破裂風(fēng)險(xiǎn)，從而降低患者病殘率和病死率。

圖1 aSAH患者急診術(shù)前院內(nèi)現(xiàn)狀價(jià)值流程圖Figure 1 Value stream mapping of the intrahospital emergency preoperative procedure in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

表2 aSAH患者急診手術(shù)前院內(nèi)流程平均W/TTable 2 Average waiting time of 10 intrahospital sectors before emergency surgery in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

3.2 多學(xué)科合作是提升aSAH患者術(shù)前流程管理時(shí)效的關(guān)鍵

本研究發(fā)現(xiàn)入手術(shù)室或介入中心、術(shù)前準(zhǔn)備、辦理入院、抽血送檢環(huán)節(jié)是術(shù)前等待的主要原因。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由外院進(jìn)行初步檢查后轉(zhuǎn)入本院的患者所需時(shí)間較短，而入院前未及時(shí)溝通的患者一部分被輸送到周圍有能力治療IA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一部分患者愿意完善術(shù)前檢查，被告知疾病風(fēng)險(xiǎn)后，等待本院手術(shù)。加強(qiáng)急診醫(yī)生與病區(qū)、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室和檢驗(yàn)科溝通、協(xié)調(diào)、合作，力求最短時(shí)間內(nèi)辦理住院進(jìn)行手術(shù)，是減少出血性腦卒中的術(shù)前重要環(huán)節(jié)。

3.3 精細(xì)化流程管理提高人性化服務(wù) 秉承本院“誠、勤、嚴(yán)、精”的醫(yī)院文化，注重以人為本的服務(wù)理念，以患者為中心，關(guān)注患者在診療過程中的感受，為其提供便捷、優(yōu)質(zhì)、舒適的診療服務(wù)［17］。為避免當(dāng)前急診區(qū)域患者流量多、空間狹小，導(dǎo)致就診擁擠、W/T較長等現(xiàn)狀，可制作aSAH患者術(shù)前就診流程圖，直觀地顯示術(shù)前各個(gè)流程，引導(dǎo)患者和家屬就診。研究中發(fā)現(xiàn)家屬參與決策W/T較長，試用制作小視頻的形式對患者及家屬進(jìn)行動(dòng)脈瘤破裂出血緊急處理的重要性和處理流程的宣教，進(jìn)行可視化管理［18］，避免溝通不良引起的等待。

3.4 加強(qiáng)aSAH患者綠色通道的建設(shè) 與急診科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室共同建立aSAH患者術(shù)前綠色通道，以保障出血性腦卒中患者快速、高效的診療和救治，其中護(hù)士分診是綠色通道啟動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，起到至關(guān)重要的作用。急診分診護(hù)士是識別并判斷aSAH患者的首診人，加強(qiáng)對急診護(hù)士的培訓(xùn)不可缺少，其可以根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和優(yōu)先原則，利用合理資源對患者進(jìn)行快速分類，來確定進(jìn)一步處理的優(yōu)先次序過程［19］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士接診花費(fèi)1～6 min，發(fā)現(xiàn)非急救工具送達(dá)急診的患者，沒有得到足夠重視，建議加強(qiáng)對護(hù)士進(jìn)行aSAH相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，使其快速準(zhǔn)確識別急性aSAH患者并立即呼叫急診醫(yī)師，盡早開啟綠色通道模式，從而縮短醫(yī)生評估時(shí)間，提高救治質(zhì)量。

3.5 建立“平行診療”與“無縫隙連接”模式 由aSAH患者急診手術(shù)前院內(nèi)現(xiàn)狀價(jià)值流程圖可見，從患者到達(dá)急診后每一環(huán)節(jié)都要經(jīng)歷等待-工作-等待的循環(huán)［20］，導(dǎo)致患者W/T過長，建立以電子信息化平臺(tái)的醫(yī)護(hù)合作aSAH患者術(shù)前“平行診療”模式，護(hù)士急診分診后第一時(shí)間啟動(dòng)出血卒中綠色通道，協(xié)調(diào)患者就診和后續(xù)診療，聯(lián)合病區(qū)急診醫(yī)師共同評估后，進(jìn)行繳費(fèi)、抽血環(huán)節(jié)及術(shù)前準(zhǔn)備、心電圖檢查、辦理住院環(huán)節(jié)同步進(jìn)行，是縮短院內(nèi)W/T的重要措施。全腦血管DSA是IA診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［21］，將DSA與動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療無縫隙連接也是縮短術(shù)前W/T的必要措施。

4 結(jié)論

aSAH患者術(shù)前院內(nèi)流程總體時(shí)間利用率較低，通過對aSAH患者術(shù)前院內(nèi)價(jià)值流程圖的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，找出存在問題的環(huán)節(jié)，尋找影響等待的各種因素，提出可行的解決方案，優(yōu)化aSAH患者術(shù)前院內(nèi)流程，進(jìn)一步完善本院出血性腦血管病急診綠色通道，為院內(nèi)流程優(yōu)化提供直接證據(jù)，為國內(nèi)外其他地區(qū)aSAH急救綠色通道模式的建立提供經(jīng)驗(yàn)和參考，以縮短W/T和提高早期規(guī)范治療率［22］。

本文意義：

動(dòng)脈瘤破裂后，致殘率和病死率高，已經(jīng)成為我國居民死亡的常見原因之一。在大型的中心醫(yī)院，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治技術(shù)已經(jīng)基本成熟，然而，診治流程和模式有待進(jìn)一步完善，提高急救效率。本研究擬從疾病規(guī)范救治的角度，觀察并完善術(shù)前各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立適合本院急診綠色通道救治模式的流程，尋找縮短治療等待時(shí)間的因素，提高早期規(guī)范化流程。本研究使用價(jià)值流程圖形象地描述動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血急診手術(shù)院內(nèi)急救流程，可以為管理人員發(fā)現(xiàn)等待的情況及環(huán)節(jié)，進(jìn)一步改善出血性腦血管疾病的急診手術(shù)流程，相對縮短治療延誤時(shí)間，最終降低我國動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的致殘率和病死率。

作者貢獻(xiàn)：邵鵬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文；李桂林、張鴻祺進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；孫雪蓮、鮑月紅、胡鵬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；覃勤樸進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；邵鵬、王軍進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；關(guān)欣進(jìn)行論文的修訂；梁瀟、李桂林負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王軍對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。