丁曉彤，李惠萍，楊婭娟，蘇丹，張婷

乳腺癌是世界范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡的主要原因［1］。手術(shù)雖然作為乳腺癌治療的主要方式，但各種手術(shù)方式尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)破壞術(shù)側(cè)肢體正常的肌肉組織、血液循環(huán)、淋巴循環(huán)，進(jìn)而引起手臂及肩關(guān)節(jié)的功能障礙，甚至?xí)霈F(xiàn)淋巴水腫、肌肉僵硬［2］，嚴(yán)重影響患者的日常生活。早期功能鍛煉被證實(shí)是防治乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的一種安全、有效、可行、強(qiáng)有力的方法［3］。但目前臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后何時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，尤其是患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的時(shí)間存在爭(zhēng)議，而且國(guó)內(nèi)尚缺乏基于循證的、規(guī)范的早期功能鍛煉指導(dǎo)方案。因此，本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外術(shù)后早期功能鍛煉的相關(guān)循證資源進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床實(shí)踐提供具有操作性的參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 早期功能鍛煉定義為：術(shù)后1～3 d內(nèi)開始，持續(xù)到術(shù)后10～14 d的功能鍛煉視為早期功能鍛煉。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺癌術(shù)后患者早期康復(fù)護(hù)理或早期功能鍛煉臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及其他循證資源匯總；（2）語(yǔ)種限定為英語(yǔ)和中文；（3）數(shù)據(jù)庫(kù)時(shí)間限制為：建庫(kù)至2017年5月；（4）公開發(fā)表的文獻(xiàn)、灰色文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中晚期（如化療期）功能鍛煉的文獻(xiàn)；（2）原始文獻(xiàn)；（3）已經(jīng)被替代的舊版指南。

1.2 檢索策略 以（“乳腺癌”O(jiān)R“乳癌”O(jiān)R“乳房癌”O(jiān)R“乳腺腫瘤”O(jiān)R“乳房腫瘤”）AND（“功能鍛煉”O(jiān)R“康復(fù)”）AND（“手術(shù)”O(jiān)R“術(shù)后”O(jiān)R“乳腺癌改良根治術(shù)”O(jiān)R“乳腺癌根治術(shù)”O(jiān)R“保乳手術(shù)”）AND（“最佳實(shí)踐”O(jiān)R“臨床實(shí)踐指南”O(jiān)R“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”O(jiān)R “meta分析”）為中文檢索 詞； 以（“breast” OR “cancer” OR “malignancy” OR“neoplasm” OR “tumor”） AND （“surgery” OR “modified radical mastectomy” OR “radical mastectomy” OR “breast conservation surgery” OR “wide local excision” OR “axillary lymph node dissection”） AND （“exercise” OR “training”O(jiān)R “weight training” OR “stretching exercise” OR “physical activity” OR “rehabilitation” OR “resistance training”O(jiān)R“strength training” OR “range of motion exercises”） AND（“clinical practice guideline” OR “best practice” OR“systematic review” OR“meta-analysis ”）為英文檢索詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）；英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、The Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、Elsevier ScienceDirect、Springer Link、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（CINAHL）、EBSCO、EMBase； 指 南 網(wǎng) 站： 復(fù) 旦 大 學(xué)Joanna briggs循證護(hù)理合作中心、中國(guó)臨床指南文庫(kù)（China Guideline Clearinghouse，CGC）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、Canadian Medical Association Journal（CMAJ）、National Breast and Ovarian Cancer Centre（NBOCC）、Oncology Nursing Society（ONS）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）、National Cancer Institute（NCI）、Compbell協(xié) 作網(wǎng)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、BEST PRACTICE、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）、新西蘭指南研 究 組（New Zealand Guidelines Group，ZGG）、Australian Clinical Practice Guidelines。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者依據(jù)文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，對(duì)檢索到的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及相關(guān)循證資源進(jìn)行內(nèi)容分析［4］。提取臨床實(shí)踐指南一般情況和主要內(nèi)容，一般情況包括指南名稱、發(fā)布年份、更新年份、作者數(shù)、頁(yè)數(shù)、參考文獻(xiàn)數(shù)、發(fā)布機(jī)構(gòu)/著者、獲取途徑、指南類型、推薦級(jí)別等，主要內(nèi)容包括功能鍛煉的原則、指導(dǎo)形式、功能鍛煉的內(nèi)容、達(dá)標(biāo)要求、注意事項(xiàng)；提取系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源一般情況及主要內(nèi)容，一般內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、第一作者機(jī)構(gòu)、證據(jù)類型，主要內(nèi)容包括功能鍛煉的原則、指導(dǎo)形式、教育者、功能鍛煉的內(nèi)容、功能鍛煉效果評(píng)價(jià)、功能鍛煉參數(shù)、評(píng)價(jià)指標(biāo)等。具體步驟根據(jù)文獻(xiàn)的內(nèi)容，客觀、系統(tǒng)、定性地整理歸納并提取出主題。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由兩名研究者獨(dú)立使用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）對(duì)臨床實(shí)踐指南推薦級(jí)別進(jìn)行評(píng)價(jià)［5-6］。采用OQAQ量表（Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire）對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［7］。其他循證資源的質(zhì)量依據(jù)其參照的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 臨床實(shí)踐指南檢索及一般情況 初步檢索臨床實(shí)踐指南4篇［8-11］，1篇［8］以中文發(fā)布，3篇［9-11］以英文發(fā)布。由兩名研究者采用AGREEⅡ?qū)?篇臨床實(shí)踐指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除推薦級(jí)別為C級(jí)的指南4，最終納入3篇［8-10］臨床實(shí)踐指南（見(jiàn)表1）。

2.2 臨床實(shí)踐指南主要內(nèi)容分析 指南1和指南2涉及功能鍛煉的原則，指南3涉及指導(dǎo)形式，指南1和指南3涉及功能鍛煉的內(nèi)容，指南1涉及功能鍛煉達(dá)標(biāo)要求，指南1和指南3涉及功能鍛煉注意事項(xiàng)（見(jiàn)表2）。

2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源檢索及一般情況 經(jīng)過(guò)閱讀摘要和全文，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源16篇［12-27］，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)9篇［12-20］，相關(guān)循證資源7篇［21-27］；系統(tǒng)評(píng)價(jià)OQAQ量表評(píng)分在5～7分，總體質(zhì)量較高（見(jiàn)表3）。

2.4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源主要內(nèi)容分析 納入的16篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源的推薦意見(jiàn)和應(yīng)用說(shuō)明的相關(guān)內(nèi)容主要包括功能鍛煉的原則、指導(dǎo)形式、教育者、功能鍛煉的內(nèi)容、功能鍛煉效果評(píng)價(jià)、功能鍛煉參數(shù)、評(píng)價(jià)指標(biāo)等7項(xiàng)。依據(jù)2012年JBI證據(jù)分級(jí)方法和證據(jù)推薦級(jí)別，對(duì)檢索到的最佳證據(jù)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)和推薦（見(jiàn)表4）。

表1 臨床實(shí)踐指南的一般情況及推薦級(jí)別Table 1 General information and recommendation level of the included clinical practice guidelines

表2 臨床實(shí)踐指南主要內(nèi)容Table 2 Content analysis of the included clinical practice guidelines

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉指南及相關(guān)循證資源的發(fā)布現(xiàn)狀 本研究共納入3篇涉及早期功能鍛煉的臨床實(shí)踐指南［8-10］，其中中文1篇［8］，英文2篇［9-10］。2007年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)制定《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與 規(guī) 范（2007版）》［28］， 于 2008年［29］、2011年［30］、2013年［31］、2015年［8］進(jìn)行更新。該指南屬于共識(shí)性指南，經(jīng)AGREEⅡ推薦為B級(jí)，需要進(jìn)行不同程度的修改完善，2007年、2008年版本并未涉及術(shù)后早期功能鍛煉，2011年版本中開始涉及，之后2013年、2015年版本均提到功能鍛煉的內(nèi)容，但均未進(jìn)行更新，且缺乏證據(jù)的等級(jí)和推薦級(jí)別。2013年，蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)發(fā)布《國(guó)家原發(fā)性乳腺癌治療的臨床指南》［9］，指南并未更新，雖然為循證性指南，但是指南中涉及術(shù)后早期功能鍛煉的內(nèi)容很少，僅提到“向患者解釋術(shù)后立即限制活動(dòng)，并給予其功能鍛煉指導(dǎo)”，并未有針對(duì)性的功能鍛煉指導(dǎo)方法。2009年，英國(guó)國(guó)家健康保健研究所（NICE）發(fā)布《早期和局部晚期乳腺癌的診斷和治療》［10］，于2017年進(jìn)行更新，作為循證性指南，重點(diǎn)在乳腺癌治療方面，對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉或康復(fù)的內(nèi)容很少，缺乏詳細(xì)的指導(dǎo)方案。由此可見(jiàn)，目前尚缺乏針對(duì)乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉的指南，亟須構(gòu)建基于循證的功能鍛煉指南。本研究共納入16篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源，其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)共9篇，其他循證資源如循證實(shí)踐、對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的匯總共7篇。雖然文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，但9篇文獻(xiàn)年份較舊，隨著當(dāng)前醫(yī)療水平和技術(shù)手段的進(jìn)步，其推薦意見(jiàn)可能不一定適用于當(dāng)前乳腺癌術(shù)后患者，仍需要進(jìn)一步探討。

3.2 術(shù)后早期功能鍛煉的推薦意見(jiàn)和應(yīng)用說(shuō)明 納入的3篇臨床實(shí)踐指南的推薦意見(jiàn)和應(yīng)用說(shuō)明的相關(guān)內(nèi)容主要包括功能鍛煉的原則、指導(dǎo)形式、功能鍛煉的內(nèi)容、達(dá)標(biāo)要求、注意事項(xiàng)等5項(xiàng)，納入的16篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源的推薦意見(jiàn)和應(yīng)用說(shuō)明的相關(guān)內(nèi)容主要包括功能鍛煉的原則、指導(dǎo)形式、教育者、功能鍛煉的內(nèi)容、功能鍛煉效果評(píng)價(jià)、功能鍛煉參數(shù)、評(píng)價(jià)指標(biāo)等7項(xiàng)。根據(jù)證據(jù)推薦：早期功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，在專業(yè)人員尤其是護(hù)士的指導(dǎo)下，結(jié)合紙質(zhì)指導(dǎo)材料進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)上肢功能的評(píng)估（包括患肢的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、臂圍），術(shù)后1～2 d保持肩關(guān)節(jié)靜止不動(dòng)，進(jìn)行手指、手腕、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)；對(duì)于肩關(guān)節(jié)何時(shí)鍛煉存在爭(zhēng)議，專業(yè)人員應(yīng)該權(quán)衡利弊，根據(jù)患者自身情況（如引流量、創(chuàng)口愈合情況、皮下積液等）謹(jǐn)慎地指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，如果患者存在影響創(chuàng)口愈合和引流的因素，可以推遲功能鍛煉1周（即術(shù)后9～10 d）進(jìn)行坐位屈肘抬高外展、肩關(guān)節(jié)的屈曲外展內(nèi)旋外旋、梳頭、爬墻練習(xí)，但不要進(jìn)行跨越頭頂?shù)募珀P(guān)節(jié)活動(dòng)；當(dāng)引流管拔除，創(chuàng)口愈合后可以逐漸增加肩關(guān)節(jié)的鍛煉強(qiáng)度，進(jìn)行跨越頭頂?shù)幕顒?dòng)。推薦漸進(jìn)性功能鍛煉在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練，可從3 min/次開始，逐步過(guò)渡至5～10 min/次，在活動(dòng)大關(guān)節(jié) （如肩關(guān)節(jié)）時(shí)，可延長(zhǎng)至20～30 min/次，2～3次/d。功能鍛煉的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，按照提及頻次依次由高到低排序，前5項(xiàng)指標(biāo)依次為：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（9次）、淋巴水腫發(fā)生率（9次）、上肢肌力（5次）、生活質(zhì)量（5次）、疼痛（4次）。此外，早期功能鍛煉可以改善短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，但對(duì)于遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的效果尚缺乏數(shù)據(jù)支持；可以明確的是，早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（術(shù)后第3天開始鍛煉肩關(guān)節(jié)）會(huì)增加創(chuàng)口引流量；有關(guān)功能鍛煉對(duì)皮下積液和淋巴水腫影響的證據(jù)尚存在爭(zhēng)議，需要高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探討其效果。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源一般情況及OQAQ量表評(píng)分Table 3 General information and OQAQ score of the included systematic reviews and related evidence-based resources

3.3 構(gòu)建基于循證的術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)方案的重要意義及對(duì)后續(xù)研究的啟示 術(shù)后早期功能鍛煉可以改善乳腺癌患者上肢功能，在恢復(fù)患者生活自理能力和提高生活質(zhì)量方面至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員作為患者主要治療和照護(hù)者，其對(duì)早期功能鍛煉知識(shí)的掌握情況、宣教程度對(duì)患者上肢功能的恢復(fù)發(fā)揮著重要的作用。但目前，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉缺乏系統(tǒng)的指導(dǎo)，且存在宣教不到位的現(xiàn)象，而且經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索尚未發(fā)現(xiàn)基于循證的科學(xué)性規(guī)范化的功能鍛煉指導(dǎo)方案，患者得到的指導(dǎo)意見(jiàn)尚不統(tǒng)一、缺少科學(xué)依據(jù)。因此，后續(xù)的研究可以在“JBI循證衛(wèi)生保健模式”理念［32］的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床專家的經(jīng)驗(yàn)、可獲得的最新最佳證據(jù)、患者的需求和偏好以及提供臨床照護(hù)的情境構(gòu)建適合當(dāng)前醫(yī)療水平下的結(jié)構(gòu)化的早期功能鍛煉指導(dǎo)方案，如具有結(jié)構(gòu)化的臨床路徑，為臨床醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)乳腺癌患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)有規(guī)可行、有據(jù)可依。

就“乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉最佳證據(jù)”這一護(hù)理問(wèn)題而言，最佳證據(jù)會(huì)隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和時(shí)間的推移而不斷更新，需要后續(xù)的研究者進(jìn)一步更新數(shù)據(jù)；當(dāng)推薦意見(jiàn)存在相悖時(shí)，應(yīng)該評(píng)價(jià)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量，根據(jù)患者自身的情況、相應(yīng)的臨床情境做出判斷。本研究總結(jié)了乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了針對(duì)早期功能鍛煉的循證護(hù)理依據(jù)，使用者必須根據(jù)所在醫(yī)院的臨床情境、醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合患者的自身情況（創(chuàng)口引流量、愈合情況、皮下積液等），權(quán)衡早期功能鍛煉的利弊，針對(duì)性地選擇有用的證據(jù)，制定結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)方案。

作者貢獻(xiàn)：丁曉彤進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；李惠萍進(jìn)行文章的可行性分析；丁曉彤、楊婭娟、蘇丹進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；丁曉彤、蘇丹、張婷進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；李惠萍、楊婭娟進(jìn)行論文的修訂；張婷負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；丁曉彤、李惠萍對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

表4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)及相關(guān)循證資源主要內(nèi)容分析
Table 4 Content analysis of the included systematic reviews and related evidence-based resources

推薦內(nèi)容主題證據(jù)等級(jí) 推薦級(jí)別功能鍛煉的原則 推薦早期功能鍛煉應(yīng)從低強(qiáng)度開始，適度地、漸進(jìn)性早期康復(fù)鍛煉，以避免皮下積液的發(fā)生和增加創(chuàng)口引流量［12，14，17］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦指導(dǎo)形式 任何類型的結(jié)構(gòu)化監(jiān)督性功能鍛煉方案有助于改善術(shù)后早期肩部活動(dòng)度和功能恢復(fù)，不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)該給予患者更多的結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)［15，27］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦教育者在專業(yè)人員（如有資格的職業(yè)醫(yī)師、理療師、護(hù)士）的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉對(duì)改善乳腺癌術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能是有益的。其中，護(hù)士在指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行鍛煉，對(duì)加速康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。根據(jù)證據(jù)推薦護(hù)士作為指導(dǎo)乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉的主要教育者［13，15，18，26-27］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（1）術(shù)前評(píng)估：術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行雙側(cè)上肢功能的評(píng)估（術(shù)前由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的護(hù)士用測(cè)角儀測(cè)量患者肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、卷尺測(cè)量手臂臂圍），為評(píng)估功能鍛煉的效果提供可參考的基線數(shù)據(jù)［22，24］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（2）手指、手腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)：推薦術(shù)后第1天肩關(guān)節(jié)靜止不動(dòng)，術(shù)后1～2 d可以循序漸進(jìn)式進(jìn)行手指、手腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，如指導(dǎo)患者進(jìn)行手指握拳、松拳運(yùn)動(dòng)，手腕的前屈、背伸，然后輕輕地進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)淋巴回流，保持前臂肌群的運(yùn)動(dòng)；肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸和肌肉泵運(yùn)動(dòng)（如手臂等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)）。值得注意的是，這些功能鍛煉要依據(jù)個(gè)人的情況進(jìn)行調(diào)整［12-13，17-18，20，22］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦Ⅱ級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦功能鍛煉的內(nèi)容（3）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)：目前術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)開始時(shí)間、功能鍛煉內(nèi)容有關(guān)的證據(jù)存在爭(zhēng)議。有證據(jù)指出，術(shù)后3 d起可以助力或主動(dòng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，如坐位曲肘抬高外展、肩關(guān)節(jié)的屈伸外展內(nèi)旋外旋、梳頭、爬墻、舉臂；當(dāng)主動(dòng)或輔助的肩關(guān)節(jié)上舉、外展功能達(dá)到90°時(shí)，鍛煉的強(qiáng)度和活動(dòng)的角度可以增加；在肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)之后，可以進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)，可以幫助拉伸瘢痕組織，預(yù)防瘢痕攣縮，維持肌肉強(qiáng)度，保持提肩胛肌、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如頸部運(yùn)動(dòng)，可以協(xié)助斜方肌和其他輔助肌肉防止肌肉痙攣［13，18，22］（4）也有證據(jù)指出，肩部主動(dòng)及被動(dòng)伸展鍛煉不可開始過(guò)早，術(shù)后第7天應(yīng)該進(jìn)行溫和的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；肩部伸展鍛煉的時(shí)間可以在術(shù)后第7～10天開始（或引流管拔除之后），創(chuàng)口愈合之后鍛煉強(qiáng)度應(yīng)該逐漸增加，一直持續(xù)6～8周或術(shù)側(cè)肢體能夠達(dá)到完全的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度［17，20，24］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（5）另有證據(jù)顯示，開始肩部伸展鍛煉的時(shí)間可以是術(shù)后出院3～5 d之后、術(shù)后4周后［14］Ⅰ級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦（6）如果在引流管拔除之前進(jìn)行跨越頭頂?shù)募珀P(guān)節(jié)活動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致更多的引流量［28］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（7）也有證據(jù)表明對(duì)于行根治（或改良根治）乳房切除手術(shù)的患者，術(shù)后何時(shí)開始肩關(guān)節(jié)鍛煉，只與創(chuàng)口引流量有關(guān)，而與患側(cè)肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)無(wú)關(guān)［25］Ⅲ級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦（8）指導(dǎo)患者按摩瘢痕組織［24］Ⅱ級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦功能鍛煉效果評(píng)價(jià)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（1）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)：術(shù)后早期功能鍛煉可以明顯改善短期內(nèi)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)［14，16-17，23，27］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（2）有些證據(jù)表明，術(shù)后早期、漸進(jìn)性功能鍛煉可明顯改善乳腺癌術(shù)后1、3個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸（僅術(shù)后1個(gè)月有差異）、外展、內(nèi)收（僅術(shù)后3個(gè)月有差異）的范圍［14］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（3）與晚期功能鍛煉（推遲肩關(guān)節(jié)功能鍛煉1周）相比，早期功能鍛煉的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度在短期內(nèi)優(yōu)于晚期功能鍛煉組，但從術(shù)后6個(gè)月開始兩者沒(méi)有差異［20］。因此，早期功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)短期內(nèi)的效果明確，對(duì)于遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的效果還需進(jìn)一步探討Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦功能鍛煉效果評(píng)價(jià)：引流量證據(jù)顯示：與晚期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（推遲1周）相比，早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)（術(shù)后第3天起）會(huì)增加創(chuàng)口引流量［16，20-21，25-27］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦功能鍛煉效果評(píng)價(jià)：皮下積液目前有關(guān)功能鍛煉對(duì)皮下積液發(fā)生率影響的證據(jù)存在爭(zhēng)議。有證據(jù)指出，延遲肩關(guān)節(jié)功能鍛煉1周能夠降低皮下積液發(fā)生率［19］，但也有證據(jù)指出延遲術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不會(huì)降低皮下積液發(fā)生率［20］。沒(méi)有證據(jù)表明，早期肩關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)對(duì)患者皮下積液發(fā)生率產(chǎn)生影響［16，27］，因此，對(duì)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是否對(duì)皮下積液產(chǎn)生影響還需進(jìn)一步探討Ⅰ級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦功能鍛煉效果評(píng)價(jià)：淋巴水腫目前研究尚未確定功能鍛煉是否會(huì)對(duì)淋巴水腫產(chǎn)生影響。有些研究指出，功能鍛煉不會(huì)增加或降低淋巴水腫發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于淋巴水腫的遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步探討［15-16，20，23］；但也有研究指出，早期漸進(jìn)性功能鍛煉能夠有效改善乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫，且不會(huì)增加淋巴水腫發(fā)生率，并具有較好的長(zhǎng)期效果［12，26］，因此，仍需進(jìn)一步探討功能鍛煉是否對(duì)淋巴水腫產(chǎn)生影響Ⅰ級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦功能鍛煉參數(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）推薦漸進(jìn)性功能鍛煉在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行訓(xùn)練，可從3 min/次開始，逐步過(guò)渡至5～10 min/次，在活動(dòng)大關(guān)節(jié)（如肩關(guān)節(jié)）時(shí)，可延長(zhǎng)至20～30 min/次［12-13，22］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（2）推薦功能鍛煉的頻率為2～3次/d，要根據(jù)患者的個(gè)人情況酌情增減，至少持續(xù)出院后8周或直到肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，直到達(dá)到基線運(yùn)動(dòng)范圍為止［13，22］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（1）術(shù)后早期功能鍛煉效果評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度［13-18，20，22，27］、淋巴水腫發(fā)生率［12-18，20，27］、上肢肌力［13，16-18，27］、術(shù)后并發(fā)癥（皮下積液、創(chuàng)口感染率、創(chuàng)口愈合情況）［14，27］、上肢和肩關(guān)節(jié)功能（達(dá)到頭頂、解開胸衣的扣子、從后面拉拉鏈）［16，27］、生活質(zhì)量［13，16-17，20，27］、疼痛［16-18，27］、功能鍛煉依從性［27］、日?；顒?dòng)能力［17，20］、創(chuàng)口引流量［17，27］Ⅰ級(jí)證據(jù) A級(jí)推薦（2）心肺功能［13］Ⅱ級(jí)證據(jù) B級(jí)推薦

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