馬丹，李娜，王秋，王夢(mèng)娟，羅蓉

本文意義：

由于早產(chǎn)兒出生時(shí)腦發(fā)育尚未完善，特別是具有高危因素的早產(chǎn)兒更容易發(fā)生腦損傷，甚至后遺癥。目前，臨床實(shí)踐主要以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的干預(yù)方式為主，常忽略了早期感覺(jué)輸入對(duì)高危早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的作用，本研究依據(jù)大腦的可塑性和多系統(tǒng)發(fā)育理論，在傳統(tǒng)的干預(yù)方式基礎(chǔ)上通過(guò)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)高危早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù)，可促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知方面的發(fā)育，避免或減輕繼發(fā)性殘損的發(fā)生。

表2 兩組患兒TSFI評(píng)分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of TSFI scores between the two groups

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率顯著提高，但存活兒在不同年齡段逐漸顯現(xiàn)的發(fā)育障礙問(wèn)題日趨明顯，如腦性癱瘓、智力低下、癲癇、視聽(tīng)障礙、學(xué)習(xí)困難等，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［1］。因此，如何加強(qiáng)對(duì)高危早產(chǎn)兒的管理，及早進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)，降低肢體和智力殘疾風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，是目前兒童衛(wèi)生專業(yè)人員面臨的重要挑戰(zhàn)［2］。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是根據(jù)感覺(jué)統(tǒng)合理論，大腦通過(guò)整合、綜合處理各種感覺(jué)器官接收到的外界環(huán)境刺激，并作出正確應(yīng)答，促進(jìn)腦神經(jīng)元髓鞘化與神經(jīng)功能的成熟［3］。目前，感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的臨床研究多針對(duì)腦癱和孤獨(dú)癥患兒，在高危早產(chǎn)兒早期干預(yù)應(yīng)用的報(bào)道不多。本研究旨在探討早期感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)高危早產(chǎn)兒的療效，為早產(chǎn)兒早期干預(yù)策略提供一些有價(jià)值和實(shí)用的建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月—2016年5月因腦損傷等高危因素在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行干預(yù)的102例高危早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）孕周＜37周，出生體質(zhì)量＜2 500 g，且合并有腦損傷高危因素（新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、高膽紅素血癥、嚴(yán)重低血糖等）；（3）出生后3、6、12個(gè)月齡有明確的隨訪結(jié)局；（4）于出生后3～7 d行顱腦超聲檢查確診為早產(chǎn)兒腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天畸形、先天遺傳代謝性疾病、明確的視聽(tīng)覺(jué)障礙及新生兒期合并嚴(yán)重疾病者［5］。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒分為對(duì)照組（50例）和觀察組（52例）。患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患兒均接受神經(jīng)發(fā)育療法（NDT）訓(xùn)練，根據(jù)Peabody動(dòng)作發(fā)育評(píng)估量表（PDMS-2）評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)訓(xùn)練方案，30 min/次，5次/周［6］。觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上增加居家感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練內(nèi)容，每次設(shè)置下列1～2個(gè)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練方法，20 min/次，5次/周，3個(gè)月為1個(gè)療程，由患兒家屬完成，包括：（1）視覺(jué)訓(xùn)練：用黑白卡和顏色鮮艷的紅球誘導(dǎo)患兒視覺(jué)追蹤；（2）聽(tīng)力刺激：播放清音樂(lè)或者母親的聲音，讓患兒感知聲音的存在，尋找聲源，提高患兒對(duì)聲音的敏感性及辨別能力；（3）觸覺(jué)訓(xùn)練：全身?yè)嵊|、可用毛刷、觸覺(jué)球等強(qiáng)化手部及足部的感知能力，刺激強(qiáng)度由重到輕；（4）前庭功能訓(xùn)練：患兒俯臥位或坐位于巴氏球上，前后左右晃動(dòng)大球進(jìn)行前庭刺激；（5）運(yùn)動(dòng)覺(jué)刺激：適當(dāng)進(jìn)行豎頭，俯臥位抬頭，被動(dòng)翻身運(yùn)動(dòng)刺激。總干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）感覺(jué)發(fā)育水平：分別在干預(yù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，采用嬰幼兒感覺(jué)功能評(píng)估量表（TSFI）評(píng)估，適用于4～18個(gè)月嬰幼兒，用于測(cè)試嬰幼兒感覺(jué)加工和處理能力，判斷有無(wú)感覺(jué)缺陷以及感覺(jué)障礙程度［7］。（2）運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育水平：分別在干預(yù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員采用貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）進(jìn)行發(fā)育測(cè)評(píng)，分別測(cè)定認(rèn)知發(fā)育指數(shù)（MDI）和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）［8］。測(cè)評(píng)者不參與早期干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；由于本資料不滿足球?qū)ΨQ性（Mauchly's W=0.331，P＜0.001），因此利用 Huynh-Feldt法對(duì)自由度進(jìn)行矯正。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患兒性別、孕周、月齡、出生體質(zhì)量、新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分、Apgar評(píng)分及并發(fā)癥情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組感覺(jué)發(fā)育水平比較 康復(fù)方法與時(shí)間對(duì)患兒感覺(jué)發(fā)育水平存在交互作用（P＜0.001）；康復(fù)方法對(duì)患兒感覺(jué)發(fā)育水平主效應(yīng)顯著（P=0.049）；時(shí)間對(duì)患兒感覺(jué)發(fā)育水平主效應(yīng)顯著（P＜0.001）；其中，觀察組在3、6、12個(gè)月時(shí)TSFI評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組MDI和PDI比較 康復(fù)方法與時(shí)間對(duì)患兒MDI存在交互作用（P=0.030），康復(fù)方法對(duì)患兒MDI主效應(yīng)顯著（P=0.049），時(shí)間對(duì)患兒MDI主效應(yīng)顯著（P＜0.001）?？祻?fù)方法與時(shí)間對(duì)患兒PDI無(wú)交互作用（P=0.151），康復(fù)方法對(duì)患兒PDI主效應(yīng)顯著（P=0.008），時(shí)間對(duì)患兒PDI主效應(yīng)顯著（P＜0.001，見(jiàn)表3）。

表3 兩組患兒MDI和PDI比較（±s，分）Table 3 Comparison of MDI and PDI between the two groups

表3 兩組患兒MDI和PDI比較（±s，分）Table 3 Comparison of MDI and PDI between the two groups

注：MDI=認(rèn)知發(fā)育指數(shù)，PDI=精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)

PDI 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月對(duì)照組 50 95.5±12.1 95.8±10.5 98.8±10.9 93.5±9.2 94.6±11.8 97.8±12.8觀察組 52 95.6±11.9 103.5±11.2 110.6±12.3 93.7±8.9 100.4±12.3 105.4±10.3 F值 F交互=4.857，F(xiàn)組間=115.457，F(xiàn)時(shí)間=227.771 F交互=2.095，F(xiàn)組間=6.612，F(xiàn)時(shí)間=28.421 P值 P交互=0.030，P組間=0.049，P時(shí)間＜0.001 P交互=0.151，P組間=0.008，P時(shí)間＜0.001組別 例數(shù) MDI

3 討論

高危早產(chǎn)兒由于未發(fā)育成熟的腦損傷，易導(dǎo)致大腦皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)以及與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合功能相關(guān)的腦功能區(qū)受累，引起感覺(jué)處理和調(diào)節(jié)障礙。嬰兒期主要表現(xiàn)出不同程度的感覺(jué)異常，如容易哭鬧、皮膚觸碰敏感、原始反射持續(xù)存在等反應(yīng)過(guò)強(qiáng)狀態(tài)或肢體松軟、對(duì)外界的刺激反應(yīng)低下等癥狀，如果這些不良的反應(yīng)持續(xù)存在，會(huì)導(dǎo)致患兒在情緒、學(xué)習(xí)、行為、運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)調(diào)節(jié)等出現(xiàn)障礙［9］。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，約7.9%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)腦性癱瘓、精神發(fā)育遲緩、視覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)損害等，而極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒（出生體質(zhì)量＜1 500 g）的腦性癱瘓發(fā)生率為7%～9%，該出生體質(zhì)量類別的存活者常發(fā)生認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)以及感覺(jué)功能障礙嚴(yán)重，會(huì)持續(xù)到學(xué)齡期和成年期［10］。為此，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期感覺(jué)功能評(píng)估，盡早地進(jìn)行良性感覺(jué)刺激，建立正常感覺(jué)輸入，才能更好地促進(jìn)患兒各方面的功能發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于高危早產(chǎn)兒的評(píng)估主要集中在認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)方面，對(duì)感覺(jué)障礙的評(píng)估重視程度還不夠。

感覺(jué)統(tǒng)合理論認(rèn)為，在新生兒期即具有視、聽(tīng)、痛溫覺(jué)、觸、本體、前庭等基本感覺(jué)，多種感覺(jué)的持續(xù)輸入與肌張力、平衡、身體姿勢(shì)控制以及情緒調(diào)整的發(fā)展息息相關(guān)，這些感覺(jué)系統(tǒng)的良好發(fā)育構(gòu)建了兒童整體發(fā)展的基礎(chǔ)，當(dāng)這些重要基礎(chǔ)不足或發(fā)生障礙，進(jìn)而會(huì)影響較高層次的發(fā)展，如認(rèn)知能力、動(dòng)作計(jì)劃、情緒調(diào)節(jié)、手眼協(xié)調(diào)等［11］。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的目的是通過(guò)輸入各種感覺(jué)刺激信息，提高感覺(jué)信息的調(diào)節(jié)能力，從而有助于患兒對(duì)感覺(jué)刺激作出正確應(yīng)答，提高患兒學(xué)習(xí)能力、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃能力、組織能力等，符合早期干預(yù)的特點(diǎn)，可作為早期干預(yù)的一種方式［12］。PEK?ETIN等［13］研究結(jié)果表明，對(duì)易激惹、易哭鬧、易驚嚇、睡眠障礙等高危早產(chǎn)兒進(jìn)行早期感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，強(qiáng)化感覺(jué)輸入，可明顯改善運(yùn)動(dòng)功能，減少腦性癱瘓發(fā)生率；BR?RING等［14］發(fā)現(xiàn)早期感覺(jué)輸入訓(xùn)練對(duì)于高危因素早產(chǎn)兒的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能具有明顯提高作用。

本研究將感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練方法應(yīng)用于高危早產(chǎn)兒早期干預(yù)中，以探討感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的早期應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)更全面的早期干預(yù)訓(xùn)練方法，以提高高危早產(chǎn)兒早期康復(fù)干預(yù)的效果，本研究結(jié)果顯示，觀察組在3、6、12個(gè)月時(shí)TSFI評(píng)分均高于對(duì)照組。說(shuō)明觀察組經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，可加強(qiáng)患兒感覺(jué)調(diào)節(jié)、辨別、姿勢(shì)的控制等能力，減輕感覺(jué)障礙程度，從而提高患兒感覺(jué)能力評(píng)分。本研究結(jié)果亦顯示，康復(fù)方法與時(shí)間對(duì)患兒MDI和PDI的主效應(yīng)均顯著，與NWABARA等［15］研究結(jié)果相似，高危早產(chǎn)兒從新生兒期即開(kāi)始通過(guò)黑白卡片、聲音玩具、振動(dòng)肌膚、關(guān)節(jié)擠壓和蹦球等方式進(jìn)行感覺(jué)訓(xùn)練，可增加高危兒視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等多種感覺(jué)的刺激，良好的刺激可提高其運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育。

綜上所述，對(duì)高危早產(chǎn)兒進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練，是提高其運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育的有效途徑；對(duì)早產(chǎn)兒出院后及時(shí)制定隨訪計(jì)劃，進(jìn)行發(fā)育情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，充分發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育可塑性，是提高出生人口素質(zhì)，保證兒童健康發(fā)展的重要原則。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)高危早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響，是否能夠有效預(yù)防或降低腦性癱瘓的發(fā)生率，在今后的研究中將通過(guò)增加樣本量、細(xì)化樣本量的分類以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等研究設(shè)計(jì)作進(jìn)一步的探討。

作者貢獻(xiàn)：馬丹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、撰寫(xiě)論文；王夢(mèng)娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王秋進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；羅蓉進(jìn)行論文的修訂；李娜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。