黃斐斐，陳麗華，張?chǎng)?，李?/p>

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致患者肺功能逐漸下降。COPD的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療，COPD全球倡議（GOLD）2016版提出將肺康復(fù)作為COPD的一線非藥物治療方法［1］。COPD急性加重（AECOPD）是COPD患者死亡的重要因素，也是COPD患者醫(yī)療費(fèi)用的主要支出部分［2］。AECOPD對(duì)患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。目前，關(guān)于患者COPD穩(wěn)定期進(jìn)行肺康復(fù)的研究較多，肺康復(fù)效果得到廣泛認(rèn)同，但AECOPD患者住院期間即開(kāi)始肺康復(fù)干預(yù)的研究較少［3-4］。本研究對(duì)老年AECOPD住院患者開(kāi)展早期肺康復(fù)干預(yù)的可行性及療效進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～90歲；（2）第一診斷符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，或同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施；（3）能配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、超短波治療、肺功能檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和超短波治療禁忌證；（2）需要機(jī)械通氣治療；（3）存在不穩(wěn)定心絞痛、近期心肌梗死、認(rèn)知功能障礙、充血性心力衰竭、明顯肝功能和腎功能異常、血液系統(tǒng)惡性疾病及其他系統(tǒng)惡性腫瘤、殘疾性腦卒中、肺性腦病；（4）主觀拒絕參加療效觀察。選取2015年3月—2017年3月在上海市第五康復(fù)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的AECOPD患者120例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各60例。本研究已取得研究對(duì)象同意，且均簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法 兩組均給予抗炎、祛痰、平喘、氧療等常規(guī)治療，并發(fā)放AECOPD肺康復(fù)宣傳資料。住院期間根據(jù)患者血?dú)夥治?，若存在?dòng)脈氧分壓（PaO2）≤55 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或動(dòng)脈氧飽和度（SaO2）≤88%；PaO2為55～60 mm Hg或SaO2＜89%，并伴有肺動(dòng)脈高壓、紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55），給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，氧流量1.0～2.0 L/min，吸氧時(shí)間＞15 h/d的控制性氧療。出院前復(fù)查血?dú)夥治?，若仍存在以上情況，要求長(zhǎng)期家庭氧療。根據(jù)患者AECOPD病情嚴(yán)重程度，給予抗菌藥物、祛痰劑、支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）等。干預(yù)組于入院第1周內(nèi)開(kāi)始肺康復(fù)，直至出院，電話指導(dǎo)繼續(xù)肺康復(fù)干預(yù)4周。具體干預(yù)方法如下。

1.2.1 肺康復(fù)宣教并制定康復(fù)治療計(jì)劃 入院第1周給予放松訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、超短波治療，第2周開(kāi)始進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及超短波治療，出院后電話指導(dǎo)繼續(xù)肺康復(fù)干預(yù)4周。

1.2.2 放松訓(xùn)練 住院期間給予被動(dòng)放松訓(xùn)練，（1）胸廓放松訓(xùn)練：患者取仰臥位，治療師一手放于肩下，手腕固定肩關(guān)節(jié)，另一手放置于骨盆處，使患者上半身向上活動(dòng)；（2）肋間肌松動(dòng)訓(xùn)練：患者取仰臥位，治療師一手沿肋骨向下走形放置，另一手于相鄰肋骨處固定，在呼氣時(shí)捻揉，吸氣時(shí)去除壓迫，放松進(jìn)行，下部肋骨到上部肋骨逐一肋間進(jìn)行伸張，增加肋椎關(guān)節(jié)的可動(dòng)性。訓(xùn)練2次/d。

1.2.3 呼吸訓(xùn)練 （1）縮唇呼吸：保證吸氣時(shí)用鼻緩慢吸氣，放松腹肌，然后縮唇緩慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)，增加膈肌的活動(dòng)能力；鍛煉過(guò)程中保證呼氣流速能使距離口唇15～20 cm處蠟燭火焰隨氣流傾斜，不至熄滅為度；要求呼氣時(shí)像吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時(shí)縮唇程度由患者自行調(diào)整，勿過(guò)大或過(guò)小，盡量保證一致。（2）腹式呼吸：可取臥、坐、立位練習(xí)，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動(dòng)，呼氣時(shí)稍用力壓腹部，腹部盡量回縮。吸氣時(shí)則對(duì)抗手的壓力將腹部鼓起。20 min/次，2次/d，訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)氣急呼吸困難時(shí)可中止訓(xùn)練。呼吸要點(diǎn)：呼氣時(shí)間應(yīng)是吸氣時(shí)間的2～5倍。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 住院期間給予仰臥位有氧運(yùn)動(dòng)，（1）踝泵運(yùn)動(dòng)：囑患者緩慢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸，用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，左右交叉訓(xùn)練，必要時(shí)給予抗阻，10個(gè)/組，2組/d；（2）直腿抬高運(yùn)動(dòng)：囑患者直腿緩慢抬高，用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，左右交叉訓(xùn)練，必要給予抗阻，10個(gè)/組，2組/d；（3）下肢運(yùn)動(dòng)體操：股四頭肌拉伸，將腳拉到臀部前直至大腿有拉伸感，保持20 s，重復(fù)3次；腘繩肌伸展，把腳放于某物上，身體慢慢向前傾斜，直至大腿后部有拉伸感，保持20 s，重復(fù)3次；（4）步行訓(xùn)練：采用助行器支撐下步行，減少患者自身能量消耗，循序漸進(jìn)，當(dāng)患者主觀感受改良Borg評(píng)分［5］達(dá)到3～5分即可（早期步行速度和時(shí)間無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)患者的主觀感受）。

1.2.5 超短波治療 應(yīng)用日本丸高UWM-02型脈沖超短波治療儀進(jìn)行胸部治療，頻率27.12 MHz，輸出功率50 W，電極20 cm×29 cm。胸背部對(duì)置，間隙2～3 cm，微熱量，5次/周，20 min/次，療程 1～2周。

1.2.6 康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度的基本規(guī)則 訓(xùn)練強(qiáng)度以呼吸和心率增快達(dá)一定程度為限，運(yùn)動(dòng)中觀察心率、呼吸頻率及經(jīng)皮指末氧飽和度的變化，一般心率控制在每分鐘增加10～20次，最高不超過(guò)130次/min，呼吸頻率最高控制不超過(guò)30次/min，經(jīng)皮指末氧飽和度不低于90%，患者主觀感受改良Borg評(píng)分為3～5分。如超過(guò)上述限度，可停止訓(xùn)練10 min，恢復(fù)至平靜狀態(tài)。訓(xùn)練因人而異，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)前后及時(shí)休息、吸氧。鍛煉中注意保暖，防止產(chǎn)生誘因加重病情。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肺功能 住院期間，患者AECOPD病情控制、能夠順利安全完成肺功能檢測(cè)時(shí)，采用肺功能儀（型號(hào)MasterScope，德國(guó)耶格公司）檢測(cè)用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣末容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）。出院6個(gè)月后通過(guò)電話預(yù)約患者門診復(fù)診，復(fù)測(cè)以上指標(biāo)。檢測(cè)過(guò)程中，囑患者盡可能含緊，避免漏氣；盡可能配合操作者的口令做呼氣和吸氣動(dòng)作；FVC和FEV1取3次理想曲線中的最大值。

1.3.2 改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）分級(jí)評(píng)估、COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）、改良Borg評(píng)分 患者于入院當(dāng)日，通過(guò)詢問(wèn)患者及家屬，完成mMRC分級(jí)評(píng)估、CAT、改良Borg評(píng)分評(píng)定，出院6個(gè)月后通過(guò)電話預(yù)約患者復(fù)診，再次評(píng)定以上問(wèn)卷。

1.3.3 6 min步行距離（6MWD） 住院期間，患者經(jīng)醫(yī)生和康復(fù)治療師評(píng)估后，進(jìn)行6MWD測(cè)定。在病區(qū)室內(nèi)平坦、防滑的地面取一條50 m長(zhǎng)的走道，兩端各設(shè)置醒目標(biāo)志，患者沿直線盡可能快速行走，6 min后立刻停止，測(cè)量步行距離。測(cè)試全程監(jiān)測(cè)指末氧飽和度，一般心率控制最高不超過(guò)130次/min，呼吸頻率最高不超過(guò)30次/min，經(jīng)皮指末氧飽和度不低于90%，一旦發(fā)生超過(guò)上述限度及患者主觀感受改良Borg評(píng)分5分以上立即停止，及時(shí)回病房吸氧及休息。出院6個(gè)月后通過(guò)電話預(yù)約患者復(fù)診，再次測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、CAT評(píng)分、改良Borg評(píng)分、6MWD等計(jì)量資料以（x ±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別為計(jì)數(shù)資料，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺功能指標(biāo)以M（P25，P75）表示，GOLD肺功能分級(jí)、mMRC分級(jí)等有序資料，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 隨訪6個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組1例因再次AECOPD感染死亡，2例發(fā)生心肌梗死、腫瘤等其他嚴(yán)重疾病，其他原因脫落4例；干預(yù)組10例患者由于對(duì)康復(fù)治療無(wú)意愿堅(jiān)持中斷康復(fù)，1例患者創(chuàng)傷骨折無(wú)法繼續(xù)肺康復(fù)，3例發(fā)生心肌梗死、腫瘤等其他嚴(yán)重疾病，其他原因脫落3例。最終完成研究共96例患者，其中干預(yù)組43例，對(duì)照組53例。兩組性別、年齡、BMI、GOLD肺功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 肺功能比較 兩組住院時(shí)及6個(gè)月后FVC、FEV1、FEV1%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組6個(gè)月后FVC、FEV1、FEV1%較住院時(shí)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組6個(gè)月后FVC較住院時(shí)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；6個(gè)月后FEV1、FEV1%與住院時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 mMRC分級(jí)比較 兩組住院時(shí)、6個(gè)月后mMRC分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組6個(gè)月后mMRC分級(jí)較住院時(shí)惡化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而干預(yù)組6個(gè)月后mMRC分級(jí)與住院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，GOLD=慢性阻塞性肺疾病全球倡議；a為χ2值，b為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為Z值

表2 兩組肺功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of pulmonary function parameters between the two groups

表3 兩組mMRC分級(jí)評(píng)估比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the mMRC score between the two groups

2.4 CAT評(píng)分、改良Borg評(píng)分、6MWD比較 兩組住院時(shí)CAT評(píng)分、改良Borg評(píng)分、6MWD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；6個(gè)月后，干預(yù)組CAT評(píng)分、改良Borg評(píng)分低于對(duì)照組，6MWD大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組6個(gè)月后改良Borg評(píng)分與住院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；6個(gè)月后CAT評(píng)分高于住院時(shí)，6MWD小于住院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組6個(gè)月后CAT評(píng)分、改良Borg評(píng)分低于住院時(shí)，6MWD大于住院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表4 兩組CAT評(píng)分、改良Borg評(píng)分、6MWD比較（±s）Table 4 Comparison of the CAT score，modified Borg score and 6MWD between the two groups

表4 兩組CAT評(píng)分、改良Borg評(píng)分、6MWD比較（±s）Table 4 Comparison of the CAT score，modified Borg score and 6MWD between the two groups

注：CAT=慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試，6MWD=6 min步行距離

組別 例數(shù) CAT評(píng)分（分） 改良Borg評(píng)分（分） 6MWD（m）住院時(shí) 6個(gè)月后 t配對(duì)值 P值 住院時(shí) 6個(gè)月后 t配對(duì)值 P值 住院時(shí) 6個(gè)月后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 53 23.7±6.1 25.1±5.8 -4.915 ＜0.001 5.2±0.9 5.2±1.0 0.331 0.742 228±75 203±77 5.350 ＜0.001干預(yù)組 43 22.7±5.7 19.5±5.7 8.624 ＜0.001 5.4±1.0 3.9±1.2 12.050 ＜0.001 222±73 270±79 -11.921 ＜0.001 t值 0.810 4.722 -0.873 5.645 0.396 -4.187 P 值 0.420 ＜0.001 0.285 ＜0.001 0.693 ＜0.001

3 討論

急性加重是COPD自然病程發(fā)展的常見(jiàn)事件，盡管急性加重的診斷是基于患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，但由于急性加重期的系統(tǒng)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、缺氧、激素藥物應(yīng)用等原因，也伴發(fā)多種系統(tǒng)癥狀，包括肌無(wú)力、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降等；這些不利影響又進(jìn)一步損害機(jī)體功能和運(yùn)動(dòng)耐力，甚至加重原有癥狀，形成惡性循環(huán)，使患者生活質(zhì)量下降，病死率增加［6］。有研究表明，COPD患者每年發(fā)作3次或3次以上的患者，5年生存率僅為30%［7］。在AECOPD時(shí)即開(kāi)始肺康復(fù)干預(yù)，有助于打破惡性循環(huán)，減輕或逆轉(zhuǎn)其對(duì)COPD患者的不良影響，提高活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，使患者早日恢復(fù)至穩(wěn)定期狀態(tài)。

本研究選擇的肺康復(fù)干預(yù)包括健康教育、放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、超短波治療。健康教育可使患者了解更全面的COPD及AECOPD知識(shí)，提高治療依從性，促使患者改變不良生活方式［8］，提高自我護(hù)理、健康行為能力，從而改善生活質(zhì)量。在AECOPD住院期間選擇超短波治療能增強(qiáng)機(jī)體巨噬細(xì)胞吞噬功能及免疫功能，促進(jìn)支氣管及其周圍組織修復(fù)，改善患者肺通氣功能［9］。有研究表明，超短波治療后AECOPD患者血清白介素（IL）-8、IL-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）水平降低，氣道炎癥減輕［10-11］。本研究通過(guò)改善呼吸方式的呼吸訓(xùn)練提高患者呼吸肌功能、促進(jìn)排痰、改善肺組織氣體交換，降低呼吸頻率，增加潮氣量，從而促進(jìn)改善呼吸困難癥狀，提高患者活動(dòng)耐量。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，從低強(qiáng)度開(kāi)始，注重患者感受，以患者能耐受為原則，循序漸進(jìn)，逐漸增大，不追求極量運(yùn)動(dòng)。在住院康復(fù)過(guò)程中，干預(yù)組僅有3例患者出現(xiàn)指末氧飽和度下降，最低為81%；2例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)吸氧和休息后恢復(fù)至康復(fù)前狀態(tài)，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，表明這一康復(fù)方案安全可行。為推進(jìn)患者出院后繼續(xù)肺康復(fù)訓(xùn)練，本研究院外肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目簡(jiǎn)單、安全、易行，患者經(jīng)過(guò)住院10～21 d的住院期間訓(xùn)練也形成了一定的習(xí)慣。

肺功能是診斷和評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺康復(fù)的多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均表明，肺康復(fù)前后患者肺功能均無(wú)顯著性差異［12-13］，本研究結(jié)果與其一致，可能與COPD患者氣道阻力不完全可逆、疾病進(jìn)程進(jìn)行性發(fā)展、干預(yù)時(shí)間短、老年患者隨年齡增加導(dǎo)致肺功能逐漸下降明顯等因素有關(guān)。盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組FEV1、FEV1%較對(duì)照組的下降趨勢(shì)減慢，尚需更大樣本研究證實(shí)。

mMRC分級(jí)和CAT是GOLD 2016版推薦的評(píng)估COPD患者呼吸困難、癥狀和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)［1］，改良Borg評(píng)分也是評(píng)估患者呼吸困難或自我感覺(jué)勞累程度的常用量表。mMRC采用5分制評(píng)價(jià)患者在步行或上樓時(shí)引起呼吸困難的活動(dòng)強(qiáng)度，在COPD患者評(píng)估中可重復(fù)性、真實(shí)性好，與肺功能水平相關(guān)［14］。CAT通過(guò)咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力8個(gè)問(wèn)題評(píng)估患者癥狀及生活質(zhì)量。改良Borg評(píng)分由患者對(duì)其呼吸困難的癥狀給出0～10分的評(píng)分，分值越大則表示呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。該表簡(jiǎn)易經(jīng)濟(jì)，患者識(shí)字與否皆適用。本研究?jī)山M患者6個(gè)月后mMRC分級(jí)無(wú)顯著差異，可能與mMRC分級(jí)為半定量指標(biāo)，量表等級(jí)偏少，出院后6個(gè)月內(nèi)患者肺功能水平變化不明顯有關(guān)。兩組患者6個(gè)月后改良Borg評(píng)分存在顯著差異，雖然患者肺功能改善不明顯，但是對(duì)呼吸困難的主觀感受存在明顯差異，經(jīng)過(guò)肺康復(fù)干預(yù)患者對(duì)呼吸困難感受得到改善。干預(yù)組6個(gè)月CAT評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，表明通過(guò)早期肺康復(fù)干預(yù)，在改善AECOPD的呼吸困難癥狀的同時(shí)提高了患者生活質(zhì)量。

6MWD試驗(yàn)是評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力的重要指標(biāo)，常用于評(píng)估醫(yī)療干預(yù)對(duì)中重度心臟或肺疾病患者的影響。目前，關(guān)于6MWD最小顯著差異值的報(bào)道不盡相同。PUHAN等［15］認(rèn)為，對(duì)功能障礙相對(duì)嚴(yán)重的COPD患者35 m的6MWD變化值應(yīng)被定為最小顯著差異值。本研究入組的患者均為中、重度COPD患者，干預(yù)組患者6個(gè)月內(nèi)6MWD改善距離近50 m。

綜上所述，對(duì)老年AECOPD住院患者實(shí)施以呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等早期肺康復(fù)干預(yù)，安全有效，可提升患者對(duì)呼吸困難的主觀感受，提高生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力。當(dāng)前，臨床對(duì)AECOPD患者對(duì)注重藥物治療，患者及家屬對(duì)肺康復(fù)認(rèn)識(shí)不足，出院后依從性欠佳。由于本研究樣本量較少，療程較短，并非多中心研究，干預(yù)組患者院外實(shí)際康復(fù)時(shí)間存在長(zhǎng)短不一等原因，結(jié)論具有一定局限性。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)規(guī)范康復(fù)干預(yù)時(shí)間，加強(qiáng)肺康復(fù)宣教，提高患者出院后繼續(xù)康復(fù)的依從性，為患者設(shè)定更簡(jiǎn)單、易堅(jiān)持的院外康復(fù)方案，并與院內(nèi)康復(fù)形成序貫，進(jìn)一步探討AECOPD早期實(shí)施肺康復(fù)干預(yù)的安全性和有效性。

作者貢獻(xiàn)：黃斐斐、張?chǎng)┻M(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陳麗華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂；黃斐斐進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；黃斐斐、陳麗華進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；李凡負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張?chǎng)?、李凡?duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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