李淑娟，劉樹艷，趙俊榮，閆巖，劉麗麗

(唐山市婦幼保健院感染管理科，河北 唐山 063000)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive careunit，NICU)患兒的病情往往相對(duì)嚴(yán)重，病情變化也十分迅速，在臨床上有較高的死亡率[1]。為了糾正新生兒的缺氧狀態(tài)，臨床上常選擇機(jī)械通氣進(jìn)行治療，可顯著提高搶救成功率，但若缺乏理想的管理措施，極易導(dǎo)致新生兒發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等并發(fā)癥，降低患兒的治療效果[2-3]。因此，本研究為了進(jìn)一步分析呼吸機(jī)集束化綜合管理措施對(duì)NICU中機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響，特選取在唐山市婦幼保健院NICU收治的機(jī)械通氣患兒118例為研究對(duì)象，收集相關(guān)資料，并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料本研究得到了唐山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。回顧性分析本組臨床資料，將唐山市婦幼保健院NICU2014年12月至2017年1月收治的118例機(jī)械通氣患兒納入研究范疇，根據(jù)護(hù)理管理措施的不同分為對(duì)照組(58例)和觀察組(60例)。觀察組中男30例，女30例，日齡范圍為1～5 d，日齡(3.20±1.47)d，疾病類型：胎糞吸入綜合征30例，氣胸11例，新生兒呼吸窘迫綜合征19例；對(duì)照組中男30例，女28例，日齡范圍為1～5 d，日齡(3.50±1.28)d，疾病類型：胎糞吸入綜合征29例，氣胸11例，新生兒呼吸窘迫綜合征18例。兩組在疾病類型、性別比等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒監(jiān)護(hù)人或近親屬均對(duì)本研究目的知情，并自愿簽署了知情同意書；②均機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)有肺不張等心肺疾??；②入院時(shí)有肺炎、肺部感染等疾?。虎圩灾骱粑δ芡耆珕适В虎軔盒阅[瘤。

表1 兩組一般資料比較結(jié)果

1.2方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即及時(shí)替換呼吸機(jī)管路、定期翻身、拍背，協(xié)助患兒排出痰液等；觀察組結(jié)合 VAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素(出生體質(zhì)量<2 500 g、1 min Apgar評(píng)分<7分、插管次數(shù)≥2次、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d等)來實(shí)施呼吸機(jī)集束化綜合管理措施，具體干預(yù)措施的內(nèi)容如下：(1)環(huán)境改善：采用無陪護(hù)封閉式管理，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，維持適宜的溫濕度，并定時(shí)應(yīng)用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，同時(shí)每日擦拭消毒地面、儀器設(shè)備表面等；(2)體位：協(xié)助患兒取頭高腳低位，利于患兒呼吸，防止胃內(nèi)容物反流誤吸發(fā)生。(3)加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：護(hù)理人員嚴(yán)格遵守七步洗手法進(jìn)行各項(xiàng)操作，尤其在進(jìn)行醫(yī)療侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，必要時(shí)戴無菌手套操作，同時(shí)每月做手的細(xì)菌培養(yǎng)，菌落數(shù)應(yīng)小于10 cfu·cm-2；(4)合理處置垃圾：嚴(yán)格按照相關(guān)制度、規(guī)程處置垃圾，如呼吸機(jī)集水杯的冷凝液應(yīng)用含氯消毒液浸泡后丟棄；(5)加強(qiáng)呼吸機(jī)消毒措施及管理： 采用一次性無菌濕化罐、一次性無菌呼吸機(jī)管道，需重復(fù)使用時(shí)均采用低溫等離子滅菌，每7天更換1次，壓縮機(jī)空氣過濾網(wǎng)應(yīng)每日除塵清洗;(6)定期培訓(xùn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員：定期對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)性培訓(xùn)，使其嚴(yán)格掌握護(hù)理NICU中機(jī)械通氣患兒的工作內(nèi)容、步驟；(7)盡可能減少機(jī)械通氣時(shí)間：積極治療原發(fā)病，并給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)每日動(dòng)態(tài)評(píng)估脫機(jī)拔管指標(biāo)，盡可能實(shí)施有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣；(8)加強(qiáng)患兒呼吸道管理：每天護(hù)理口腔2次以上，徹底清潔口腔，并及時(shí)清除患兒呼吸道分泌物，同時(shí)借助溫濕交換裝置，應(yīng)用無菌蒸餾水來濕化患兒呼吸氣道；(9)合理使用抗生素：嚴(yán)密觀察患兒體溫、血常規(guī)檢查等變化，若發(fā)生 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)的結(jié)果，來選擇合適的抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療；(10)加強(qiáng)對(duì)措施執(zhí)行的監(jiān)管：定期對(duì)措施執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理措施中的不足，并及時(shí)改正，同時(shí)在接下來的工作中持續(xù)改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比兩組的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率、相關(guān)觀察指標(biāo)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：接受機(jī)械通氣治療48 h后至拔管后48 h內(nèi),并符合以下條件：①患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高于38.3 ℃或者比患兒平時(shí)體溫上升大于等于1 ℃；②患兒氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，應(yīng)用支氣管鏡采集痰液標(biāo)本，對(duì)其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，且培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性；③患兒C-反應(yīng)蛋白大于8 mg·L-1或者血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×109或者比患兒基礎(chǔ)白細(xì)胞增高25%以上；④經(jīng)胸部X線片發(fā)現(xiàn)患兒肺部有新發(fā)生的或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)影，其中胸部X線片改變?yōu)樵\斷必要條件,且符合上述其他2項(xiàng)，即可確診；早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患兒機(jī)械通氣小于等于4 d內(nèi)所發(fā)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；遲發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為患兒機(jī)械通氣大于等于5 d所發(fā)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較觀察組早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、遲發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患兒相關(guān)觀察指標(biāo)比較觀察組的住院時(shí)間、病死率和對(duì)照組比較明顯降低，其脫呼吸機(jī)成功率和對(duì)照組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較

表3 兩組患兒相關(guān)觀察指標(biāo)比較

3 討論

新生兒，尤其早產(chǎn)兒自身的呼吸、免疫等系統(tǒng)器官發(fā)育還不夠完善，應(yīng)用機(jī)械通氣超過48 h之后，很可能會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)生肺部實(shí)質(zhì)性感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等[5]。當(dāng)NICU患兒患上呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)，患兒呼吸機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均會(huì)顯著延長(zhǎng)，患兒的治療效果也會(huì)有所降低，進(jìn)而嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后水平[6]。因此，在應(yīng)用機(jī)械通氣過程中，還需進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)管理措施。

本研究結(jié)果表明，觀察組早發(fā)性VAP發(fā)生率、遲發(fā)性VAP發(fā)生率、住院時(shí)間d、病死率均低于對(duì)照組，其脫呼吸機(jī)成功率和對(duì)照組比較明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。集束化綜合管理措施結(jié)合 VAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素從多方面進(jìn)行制定，包括環(huán)境改善、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理、合理處置垃圾、加強(qiáng)呼吸機(jī)消毒措施及管理、定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員、減少機(jī)械通氣時(shí)間、加強(qiáng)呼吸道管理、合理使用抗生素、加強(qiáng)監(jiān)管等[7-8]。其中定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，重視相關(guān)專業(yè)性培訓(xùn)，可使護(hù)理工作更加具體的同時(shí)，方便醫(yī)護(hù)人員更好地掌握相關(guān)集束化管理工作內(nèi)容、步驟，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心[9]。加強(qiáng)對(duì)措施執(zhí)行的監(jiān)管，可保證每個(gè)管理措施的質(zhì)量，進(jìn)而達(dá)到提高整體護(hù)理質(zhì)量的目的[10]。采用無陪護(hù)封閉式管理，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，并定時(shí)應(yīng)用多功能空氣消毒機(jī)對(duì)病房?jī)?nèi)空氣進(jìn)行消毒，同時(shí)每日擦拭消毒病房物品、地面以及儀器設(shè)備表面，可有效預(yù)防外源性病原菌侵入患兒機(jī)體，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生[11-12]。在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及七步洗手法等，可防止外源性污染所致病原菌進(jìn)入呼吸道；嚴(yán)格按照相關(guān)制度、規(guī)程來合理處置垃圾，同時(shí)機(jī)械通氣患兒的無菌呼吸機(jī)管道、無菌濕化罐均為一次性，可有效預(yù)防交叉感染的發(fā)生[13]。每日動(dòng)態(tài)評(píng)估脫機(jī)指標(biāo)，并積極治療原發(fā)病，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，來盡可能減少機(jī)械通氣時(shí)間，提高拔管成功率；每天徹底清潔口腔，可減少口腔內(nèi)的微生物滋生，并有效抑制其下移，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防微生物通過呼吸道進(jìn)入肺部導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的目的[14]。及時(shí)清除患兒呼吸道分泌物，并借助溫濕交換裝置，濕化患兒呼吸氣道，可在保持其呼吸道通暢的同時(shí)，有效提高機(jī)械通氣效果；根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)的結(jié)果，來選擇合適的抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療，可提高抗生素對(duì)病原菌的敏感度，有效控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情[15]。

綜上所述，應(yīng)用呼吸機(jī)集束化綜合管理措施，可有效預(yù)防新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中機(jī)械通氣患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，提高治療效果，改善患兒的預(yù)后水平。