張文娟，余資，孫金鑰，馬靜，龐成森

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，陜西 西安 710061)

在配置輸液的過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)膠塞脫屑現(xiàn)象[1-2]。中國藥典對(duì)輸液中微粒有明確的規(guī)定，標(biāo)示量為100 mL或100 mL以上的靜脈用輸液，除另有規(guī)定外，每毫升中含直徑>10 μm的微粒不得>20粒，含直徑≥25 μm的微粒不得>2粒[3]。雖然給患者輸液時(shí)使用的輸液器中設(shè)置了過濾器，可有效防止微粒進(jìn)入人體，但有肉眼可見的膠塞脫屑的輸液在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，會(huì)造成患者的心理恐慌，容易對(duì)患者的治療效果造成不利的影響，增加患者對(duì)治療的不信任，處理不當(dāng)會(huì)引起醫(yī)患糾紛；另外，脫落的膠塞與藥液接觸，增加了藥液被污染的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。筆者通過對(duì)成品輸液配置過程中容易產(chǎn)生膠塞脫落的環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，降低成品輸液中膠塞脫屑的例數(shù)，從而降低輸液過程中的安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1資料來源通過對(duì)目前靜脈藥物配置中心(PIVAS)的藥品配置現(xiàn)狀調(diào)查，繪制PIVAS藥品標(biāo)準(zhǔn)配置流程圖見圖1，設(shè)計(jì)與填寫輸液膠塞脫屑登記表，記錄膠塞脫屑藥品種類、引起原因及例數(shù)等詳細(xì)情況。數(shù)據(jù)來源于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院PIVAS 2016年6月14日至2016年7月10日配置西林瓶藥品輸液15 384袋，出現(xiàn)膠塞脫屑459例(29.84‰)，及干預(yù)措施實(shí)施后2016年11月 17至2016年12月 13日配置西林瓶藥品輸液15 538袋，出現(xiàn)膠塞脫屑85例(5.47‰)。

1.2干預(yù)措施(1)員工培訓(xùn)：定期培訓(xùn)，加強(qiáng)配置人員對(duì)膠塞成分、脫屑原因的認(rèn)知，強(qiáng)化對(duì)膠塞脫屑引起的污染及后果的意識(shí)。(2)物料選擇：藥品種類與用量、配置西林瓶藥品時(shí)采用單側(cè)孔注射器。(3)操作方式：選擇九十度進(jìn)針、改變穿刺部位、避免穿刺同一部位。(4)交流與分享：展開經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，由操作規(guī)范及熟練者介紹各類藥品配置的經(jīng)驗(yàn)和技巧。

圖1 PIVAS藥品配置流程圖

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)干預(yù)前后組數(shù)據(jù)資料采用SPSS 13.0軟件χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前組藥品配置中膠塞脫屑統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1，根據(jù)收集的數(shù)據(jù)對(duì)藥品配置過程中造成膠塞脫落的原因進(jìn)行了梳理，確定了針頭型號(hào)選擇不當(dāng)、同一部位反復(fù)穿刺、進(jìn)針角度不當(dāng)、穿刺部位選擇不當(dāng)為產(chǎn)生膠塞脫落的主要原因，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各原因?qū)е碌哪z塞脫屑例數(shù)干預(yù)前后情況對(duì)比見表2。

表1 干預(yù)措施實(shí)施前膠塞脫屑統(tǒng)計(jì)結(jié)果

由表2可見，干預(yù)前后成品輸液因注射器針頭型號(hào)選擇不當(dāng)出現(xiàn)膠塞脫屑例數(shù)由182例(11.83‰)降為28例(1.8‰)，因穿刺部位選擇不當(dāng)導(dǎo)致的膠塞脫屑例數(shù)由54例(3.51‰)降為18例(1.16‰)，因進(jìn)針角度不當(dāng)導(dǎo)致的膠塞脫屑例數(shù)由175例(11.38‰)降為24例(1.54‰)，因同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致的膠塞脫屑例數(shù)由27例(1.76‰)降為10例(0.64‰)。另外，我院PIVAS采用的單側(cè)孔注射器單價(jià)0.78元/個(gè)，雙側(cè)孔注射器單價(jià)1.58元/個(gè)，平均每日西林瓶藥品配置量為500袋，采用單側(cè)孔注射器配置西林瓶藥品，每月可節(jié)約成本3 000元，節(jié)約了醫(yī)院PIVAS 的采購成本。

3 討論

3.1物料選擇

3.1.1包材因素 直接接觸藥品的包裝材料，必須保證藥品的穩(wěn)定性，且不產(chǎn)生毒副作用。目前應(yīng)用于藥品包裝的材料主要是丁基膠塞，雖然很多方面優(yōu)于天然膠塞，但是耐穿刺脫屑性能卻較差，給藥品使用安全帶來隱患。通過改變膠塞配方和制作工藝，可在一定程度上改善膠塞脫屑問題，制藥企業(yè)在關(guān)注藥品質(zhì)量控制的同時(shí)，應(yīng)重視膠塞等包裝材料的選擇和制作，在不影響藥品的安全性情況下，采用具有良好彈性、阻隔性，對(duì)熱、化學(xué)品等有耐受性的橡膠，以減少對(duì)藥物安全使用的潛在威脅。

3.1.2藥品因素 有研究報(bào)道，隨著穿刺次數(shù)的增加，膠塞微粒明顯增加，且微粒數(shù)量的增加與穿刺次數(shù)呈正相關(guān)[6]。某些藥品需反復(fù)抽吸，如注射用右丙亞胺(250 毫克/支)配置時(shí)溶解一支藥品至少需25 mL溶媒，藥品溶解后需兩次抽吸，康艾注射液(10 毫升/支)常用量為40～60 mL，配置時(shí)需穿刺膠塞4～6次，集中配液過程中隨著穿刺次數(shù)增加，膠塞脫屑例數(shù)增加。某些藥品需振蕩溶解，如注射用頭孢替安(0.5 克/支)、注射用拉氧頭孢鈉(0.5 克/支)，溶媒注入西林瓶中后，需置于振蕩器上，溶解后方可抽吸藥品溶液，注射用頭孢替安與注射用拉氧頭孢鈉常規(guī)用量(1～2 g)下需反復(fù)穿刺4～8次，膠塞脫屑例數(shù)較易溶解藥品脫屑例數(shù)增加。某些藥品凍干粉易溶解，如注射用蘭索拉唑(30毫克/支)、注射用氨溴索(30毫克/支)，配置時(shí)只需將溶媒注入西林瓶后抽吸即可，全過程只需穿刺一次膠塞，與反復(fù)抽吸及需振蕩溶解的藥品比較，膠塞脫屑例數(shù)明顯減少。

表2 膠塞脫屑產(chǎn)生因素干預(yù)前后情況比較/例(%)

3.1.3針頭因素 因雙側(cè)孔針抽吸速度快，穿刺力度小，在靜配中心集中大量配液的情況下，方便操作，整體加藥速度快，省時(shí)省力。因此，在改善前，集中配液時(shí)配置人員大多使用雙側(cè)孔針。張曉霞等[2]的研究表明，單側(cè)孔針膠塞脫屑發(fā)生率小于雙側(cè)孔針，為減少輸液脫屑事件的發(fā)生，保證患者用藥安全，針對(duì)注射器針頭型號(hào)選擇的問題，配置西林瓶類藥品時(shí)應(yīng)選用單側(cè)孔注射器。

3.2改進(jìn)操作方式

3.2.1進(jìn)針角度不當(dāng) 改善前，溶解西林瓶類藥物時(shí)進(jìn)針角度不統(tǒng)一，配置人員操作習(xí)慣與方式不同，30°～150°方向范圍內(nèi)均有穿刺發(fā)生。另外，注射器在抽吸溶媒進(jìn)針時(shí)進(jìn)針角度也不統(tǒng)一，有研究報(bào)道，進(jìn)針角度為90度時(shí)膠塞脫屑發(fā)生率最低[2]。改善后，配置人員配置輸液時(shí)統(tǒng)一采用進(jìn)針角度為90度的配置方式。

3.2.2穿刺部位選擇不當(dāng) 西林瓶藥品橡膠塞邊緣部位膠塞較厚，而中間針刺圈部位膠塞較薄，改善前，在溶解和抽吸西林瓶藥品時(shí)，有時(shí)會(huì)在西林瓶膠塞邊緣較厚的部位穿刺，改善后，配置時(shí)選擇西林瓶橡膠塞針刺圈部位穿刺，針頭與膠塞接觸過程縮短，膠塞脫屑減少。

3.2.3同一部位反復(fù)穿刺 有些西林瓶藥品橡膠塞過硬不利于穿刺，在溶解和抽吸西林瓶藥品時(shí)，有時(shí)會(huì)選擇在西林瓶膠塞同一部位穿刺以方便操作，但這種操作方式容易造成膠塞脫落，尤其是制作材料不耐磨的膠塞。統(tǒng)一要求在第二次穿刺時(shí)避開前一次穿刺部位后，避免了同一部位反復(fù)穿刺，減少了針頭與第一次穿刺產(chǎn)生的膠塞碎屑的接觸，脫屑概率降低。

3.3員工培訓(xùn)膠塞的脫落除了與配置人員操作方式及針頭的選擇有關(guān)外，還與膠塞自身的因素有關(guān)，包括膠塞的制作材料、膠塞針刺圈部位的厚度、膠塞的干燥處理時(shí)間及成型后的硬度等，與藥品生產(chǎn)廠家聯(lián)系，對(duì)此類知識(shí)進(jìn)行專項(xiàng)講解。對(duì)易產(chǎn)生膠塞的藥品，請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)培訓(xùn)，使配置人員熟練掌握如何配置此類藥品才能更有效的減少膠塞脫屑。

3.4交流與分享配置人員操作手法不同，穿刺落屑的發(fā)生也會(huì)存在差異[7]，定期開展經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，由操作規(guī)范及熟練者向大家分享各類藥品配置的經(jīng)驗(yàn)和技巧，介紹各藥品對(duì)穿刺的力度及速度的要求，以及如何選擇適宜的針管容量及更有效的減少穿刺次數(shù)。利用目視管理[8]，在工作區(qū)域內(nèi)貼有醒目標(biāo)識(shí)，新進(jìn)西林瓶藥品時(shí)及時(shí)提示配置人員，在宣傳欄內(nèi)分享配置操作時(shí)注意事項(xiàng)。

3.5其他溫度過低時(shí)，膠塞硬度增加，需加大穿刺力度，不利于配置操作，更易導(dǎo)致膠塞脫屑，在人員可適應(yīng)及藥品儲(chǔ)存條件許可的溫度范圍內(nèi)，適當(dāng)提高無菌配置間溫度，以方便操作。雖然已有研究證明振蕩器的使用對(duì)操作臺(tái)的塵埃粒子數(shù)無影響[9]，但振蕩器使用過程中會(huì)加速西林瓶穿刺孔周圍的膠塞脫落，因此，在振蕩器使用過程中應(yīng)按照正規(guī)操作流程使用。因膠塞脫屑現(xiàn)象無法完全杜絕，對(duì)于配置好的成品輸液應(yīng)仔細(xì)檢查，嚴(yán)格把關(guān)，若發(fā)現(xiàn)有膠塞脫屑現(xiàn)象時(shí)應(yīng)設(shè)法回抽出來，減少膠塞脫屑引起的不良后果。

4 總結(jié)

在配置靜脈輸液過程中產(chǎn)生不溶性微粒污染途徑較多，但不是不可控制的[10]。隨著醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展和患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷提高，降低輸液不溶性微粒逐漸成為PIVAS質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容[11]。針對(duì)本研究中實(shí)施有效的干預(yù)措施，我們修訂了PIVAS藥品配置標(biāo)準(zhǔn)操作流程，同時(shí)利用PDCA循環(huán)管理法[12]，實(shí)現(xiàn)對(duì)成品輸液配置管理的持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高了工作質(zhì)量。通過為期半年多的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與持續(xù)改進(jìn)，為我院PIVAS樹立了保證患者用藥安全為己任的理念，不斷從細(xì)節(jié)做起，降低成品輸液中的膠塞脫屑例數(shù)，保證了藥物配置的安全性，同時(shí)注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，極大地增強(qiáng)了員工的自主性和集體榮譽(yù)感，達(dá)到醫(yī)院用藥安全與團(tuán)隊(duì)建設(shè)的雙贏。