包金海 陳宇宏

(吉林省前郭爾羅斯蒙古族自治縣蒙醫(yī)醫(yī)院，吉林 前郭 131000)

慢性胃炎[1](chronicga stritis)是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。我國(guó)2006年達(dá)成的中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見中采取了國(guó)際上新悉尼系統(tǒng)的分類方法，根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變?cè)谖傅姆植疾课?，結(jié)合可能病因，將慢性胃炎分成非萎縮性(以前稱淺表性胃炎non-atrophic)、萎縮性(atrophic)和特殊類型(special forms)三大類。其發(fā)病原因不一，其中幽門螺旋桿菌(HP)感染是重要原因，其次可因嗜酒、喝濃咖啡，膽汁反流、自身免疫等原因引起。下面從蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)3個(gè)方面對(duì)慢性胃炎的病因病機(jī)、診斷及治療做一綜述。

1 蒙醫(yī)學(xué)對(duì)慢性胃炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、診斷、治療

1.1 蒙醫(yī)學(xué)對(duì)慢性非萎縮性胃炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、診斷、治療

1.1.1 慢性非萎縮性胃炎屬于蒙醫(yī)學(xué)“胃衰”病范疇[2]，以赫依希拉偏盛型為主。常因生活不規(guī)律、工作壓力大、精神緊張、肝失疏泄、肝氣犯胃、氣機(jī)阻滯或飲食不節(jié)、過饑過飽、過服生冷寒涼食品等原因使體內(nèi)三根、七素失去平衡，功能失調(diào)，引起長(zhǎng)時(shí)間的胃內(nèi)清糟化生不利，使巴達(dá)干、赫依偏盛抑制胃火，導(dǎo)致胃三溫衰弱而發(fā)生疾病。蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃位于膈下，上腹部希拉總位，也是病變巴達(dá)干竄行之道，五元中之土元素，精華與糟粕聚積于胃中。另外，消化三能—消化性希拉，調(diào)火赫依，磨碎巴達(dá)干(腐化巴達(dá)干)共存于胃內(nèi)，但以磨碎巴達(dá)干為主，所以，胃亦為巴達(dá)干之所舍，病變以巴達(dá)干性為主。在各種致病因素作用下，導(dǎo)致巴達(dá)干偏盛，于胃內(nèi)并與希拉，赫依相搏導(dǎo)致胃火衰敗，消化三溫之功能衰減而引起劍下疼痛，消化不良，進(jìn)食后上腹部不適，隱隱作痛，可伴有噯氣，惡心、泛酸，偶有嘔吐等癥狀。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《蒙醫(yī)診斷學(xué)》[3]《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》[4]為標(biāo)準(zhǔn)。幽門螺旋桿菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)幽門螺旋桿菌組—幽門螺旋桿菌科研協(xié)作組的“第三次全國(guó)幽門螺旋桿菌感染的若干問題公告報(bào)告”，臨床表現(xiàn)為胃脘部疼痛、脹滿、脘痛連脅、無規(guī)律性隱痛，喜溫喜按，噯氣、泛酸、惡心、嘔吐、食欲不振、消化不良，脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅，舌苔淡白或黃等。排除萎縮性胃炎、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石等病。

1.1.3 治療 蒙醫(yī)治療非萎縮性胃炎[5]，以恢復(fù)三根、七素之平衡失調(diào)，祛巴達(dá)干、助消化，調(diào)胃火為治療原則。早通拉嘎-5味丸15粒，午尤日勒-13味丸、依赫湯3g，晚浩道敦-10味丸15粒，隨癥加減：赫依偏盛者加服如達(dá)-6味散，赫依、希拉偏盛者加服阿拉坦-5味丸，巴達(dá)干偏盛者加服四味光明湯散，巴達(dá)干、希拉偏盛者加服哈日嘎布日-10味丸，嘔吐者加服興阿日-6味散，便秘者加服阿木日-6味散，泛酸重者加服壯西-6味散，幽門螺旋桿菌陽性者加服巴特日-7味丸。并配合蒙醫(yī)艾灸療法，取穴：上脘、中脘、下脘，足三里(雙)穴。操作步驟：患者仰臥位選準(zhǔn)穴位，將點(diǎn)燃的艾條對(duì)準(zhǔn)穴位皮膚，以皮膚有溫?zé)岣小l(fā)紅而不灼傷皮膚為度，每穴艾灸20min，1次/d。治療期間患者還需調(diào)情志、節(jié)飲食、忌生冷油膩，10天為1個(gè)療程。還可選用鹽療[6]、臍療、沙療、茶酒療法、蕎面療法等蒙醫(yī)傳統(tǒng)療術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 蒙醫(yī)學(xué)對(duì)萎縮性胃炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、診斷、治療

1.2.1 慢性萎縮性胃炎屬蒙醫(yī)學(xué)“胃衰”病范疇[7]，以巴達(dá)干希拉偏盛為主，認(rèn)為該病的發(fā)病原因是機(jī)體在外因長(zhǎng)期作用下，特別是寒性條件下，使體內(nèi)三根、七素平衡失調(diào)，巴達(dá)干、赫依互結(jié)寒盛，挫傷胃火，繼而胃火衰退，引起長(zhǎng)時(shí)間的胃內(nèi)清濁生化不利。從而影響胃功能引起的疾??；以食欲不振、消化不良、胸悶脹滿、噯氣、胃脘冷痛、厭食等為臨床表現(xiàn)。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)制定的《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》[8]、參照《蒙醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中“胃衰”病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》。

1.2.3 治療方法 以祛寒性巴達(dá)干、升胃火為原則，給予蒙藥查干烏日勒5g(早)，阿那日-14味散5g(中)，通拉嘎-5味丸(晚)，并配合蒙醫(yī)傳統(tǒng)療術(shù)如艾灸、臍療、鹽療、茶酒療法、蕎面療法、溫針療法等，熱敷療法：取食用鹽500g、干姜30g、蓽茇30g、古月30g、光明鹽30g、肉桂30g等。裝入布袋，加熱后熱敷穴位，穴位可選：上脘、中脘、下皖，神闕、 足三里等， 1次/d， 15～30min/次，1周為1個(gè)療程，可施1～3個(gè)療程。

2 中醫(yī)對(duì)慢性胃炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、診斷、治療

2.1 慢性胃炎是指多種原因引起胃黏膜炎性改變，屬中醫(yī)胃病范疇[10]。病因?yàn)橥庑胺肝?、飲食傷胃、情志不暢、素體脾虛等，發(fā)病機(jī)理為胃氣阻滯、胃失和降，不通則痛，病變部位在胃，與肝脾關(guān)系密切，且與腎有關(guān)，病理性質(zhì)，以虛實(shí)為常而演變多異。胃痛病因病機(jī)示意見圖1。

圖1 胃痛病因病機(jī)示意圖

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2010那年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)》標(biāo)準(zhǔn)[11]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。

2.3 診療 胃痛的治療應(yīng)以理氣和胃為基本原則，同時(shí)必審證求因，辨證施治。胃痛治則治法，主方見圖2。

圖2 胃痛治則、治法、組方示意圖表

中醫(yī)對(duì)HP相關(guān)性胃炎認(rèn)為其病位在脾胃，與稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)、內(nèi)傷勞倦，外邪入侵有關(guān)，以脾胃濕熱型、肝胃不和型、胃陰不足型、脾胃虛寒型為主，以清熱化濕、益氣健脾為治療大法，并隨癥加減。中醫(yī)單味中藥、復(fù)方中藥的研究在抗HP相關(guān)性胃炎的治療中取得了一定的療效，中藥不僅具有能有效消除HP相關(guān)性胃炎的損害因素和增強(qiáng)胃黏膜的保護(hù)因素的作用，同時(shí)，還能調(diào)整紊亂的胃腸消化動(dòng)能，從而提高胃黏膜愈合質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)，且有使用簡(jiǎn)便、高效、可靠、安全等優(yōu)點(diǎn)；研究有效的中藥組方，并加強(qiáng)對(duì)其有效成分的中藥單體的機(jī)制研究是今后中西醫(yī)結(jié)合治療HP相關(guān)性胃病研究的重點(diǎn)。

3 慢性胃炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因、發(fā)病機(jī)理、診斷、治療

3.1 慢性胃炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理 慢性胃炎(chronicgastritis)是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥。其主要病因是幽門螺旋桿菌感染、飲食和環(huán)境因素、自身免疫、膽汁反流等。慢性胃炎的過程是胃黏膜損傷與修復(fù)的慢性過程。主要是組織病理學(xué)特征性改變，即炎癥、萎縮和腸化生、異型增生，部分病人發(fā)展成胃癌。

慢性非萎縮性胃炎是指不伴有胃黏膜萎縮性改變，胃黏膜層的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，幽門螺旋桿菌引起的慢性胃炎常見淋巴濾泡形成。根據(jù)炎癥分布的部位，可分為胃竇胃炎、胃體胃炎和全胃炎。幽門螺旋桿菌(H—pytori)是重要發(fā)病因素，幽門螺旋桿菌感染呈世界范圍分布，一般幽門螺旋桿菌感染率發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家，感染率隨年齡增加而升高，男女差異不大，我國(guó)是幽門螺旋桿菌高感染率國(guó)家，估計(jì)人群中幽門螺旋桿菌感染率在40%～70%左右。人是目前唯一被確認(rèn)的幽門螺旋桿菌傳染源，一般認(rèn)為通過人與人之間密切接觸的口口或糞口傳播是幽門螺旋桿菌的主要傳播途徑，流行病學(xué)研究資料顯示經(jīng)濟(jì)落后、居住環(huán)境差及不良衛(wèi)生習(xí)慣與幽門螺旋桿菌感染率呈正相關(guān)，絕大多數(shù)活動(dòng)性胃炎患者胃黏膜中可檢出幽門螺旋桿菌。幽門螺旋桿菌具有鞭毛能在胃內(nèi)穿過黏膜層移向胃黏膜，其所分泌的黏附素能使其貼緊上皮細(xì)胞，其釋放尿素酶分解尿素產(chǎn)生NH3，從而保持細(xì)胞周圍中性環(huán)境，有利于其在胃黏膜定植。凡該菌定居之處均見胃黏膜炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其炎癥程度與細(xì)菌數(shù)量成正相關(guān)，病人血中和胃黏膜中也可找到抗螺旋桿菌抗體，臨床上用抗生素治療后，癥狀和組織學(xué)變化可改善或消失，因此認(rèn)為此菌參與慢性胃炎之發(fā)病。

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎。慢性萎縮性胃炎又可再分為多灶萎縮性胃炎和自身免疫性胃炎，前者萎縮性改變?cè)谖竷?nèi)呈多灶分布，主要位于胃竇，多由幽門螺旋桿菌感染引起的慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來；后者萎縮性改變主要位于胃體部，多由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來，以富含璧細(xì)胞的胃體黏膜萎縮為主，患者血液中存在自身抗體，如璧細(xì)胞抗體(PCA)，伴惡性貧血者可查到內(nèi)因子抗體(IFA)，自身免疫性胃炎的自身抗體攻擊璧細(xì)胞，使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或喪失，內(nèi)因子抗體與內(nèi)因子結(jié)合，阻礙維生素B12吸收從而導(dǎo)致惡性貧血。

特殊類型胃炎種類很多，由不同病因所致，臨床上較少見，在此不贅述。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)分會(huì)制定的《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》、《內(nèi)科學(xué)》、《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》。

3.3 治療

3.3.1 一般診療 去除多種可能的致病因素，如戒煙酒，避免刺激性食物和藥物，改善飲食衛(wèi)生習(xí)慣，少吃多餐。

3.3.2 對(duì)癥治療

3.3.2.1 抗酸解痙 氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等及其復(fù)方制劑。H2受體拮抗劑(H2RA)如：西咪替丁400mg bid,雷尼替丁150mg bid，法英替丁20mg bid等。質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑20mg bid，蘭索拉唑30mg qd，泮托拉唑40mg qd等。

3.3.2.2 保護(hù)胃黏膜藥物 硫糖鋁1g qd，果膠秘等。

3.3.2.3 助消化藥物(胃酸缺乏) 胃蛋白酶合劑，15mL Tid，po,多酶片1～2片Tid po。

3.3.3 根除幽門螺旋桿菌治療 目前，已證明在體內(nèi)具有殺滅幽門螺旋桿菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環(huán)素、呋喃唑酮、某此喹諾酮類，如左氧氟沙星等。PPI及膠體鉍在體內(nèi)能抑制幽門螺旋桿菌與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用。目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺旋桿菌，因此必須聯(lián)合用藥。研究證明，以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)或膠體鉍為基礎(chǔ)加上2種抗生素的三聯(lián)治療方案有較高根除率，見表1。亦可采用PPI和膠體鉍合用再加四環(huán)素(1500mg/d)和甲硝唑的四聯(lián)療法。

表1 根除幽門螺旋桿菌的常用三聯(lián)治療方案

注：目前國(guó)內(nèi)多采用7天療程，但國(guó)外有報(bào)道10天療程療效優(yōu)于7天，14天又優(yōu)于10天。

3.3.4 自身免疫性胃炎的治療：目前尚無特異治療，有惡性貧血時(shí)注射維生素B12后貧血可獲糾正。

3.3.5 異型增生的治療：異型增生是胃癌的癌前病變，應(yīng)給予高度重視。對(duì)輕度異型增生除給予上述積極治療外，關(guān)鍵在于定期隨訪。對(duì)肯定的重度異型增生則宜給予預(yù)防性手術(shù)，目前多采用內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)。

表2 慢性胃炎病變過程蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)照表

4 慢性胃炎病變過程蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)照表

見表2。

5 討論

慢性胃炎的診斷取決于內(nèi)鏡和病理診斷。蒙醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨證分型治療取得了較好的療效，且副作用小，對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)、控制病情發(fā)展有重要意義。展現(xiàn)了蒙醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)和潛力，但同時(shí)也存在不足，主要體現(xiàn)，研究的深度不夠，許多方劑的療效判定沒有建立在嚴(yán)謹(jǐn)科研設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，其結(jié)論也就缺乏可信的說服力，治療某種疾病，某種癥候時(shí)所應(yīng)用復(fù)方制劑種類太多，缺少有效成分研究，在日后的研究中，可開展大范圍、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)行追蹤觀察，了解長(zhǎng)遠(yuǎn)療效，篩選出療效更佳、作用靶點(diǎn)明確的有效方劑。比如針對(duì)HP相關(guān)性胃炎進(jìn)行蒙藥或蒙西藥結(jié)合治療，觀察其臨床療效，研究HP感染率與蒙醫(yī)癥候分型:赫依型、希拉型、巴達(dá)干型、赫依希拉型、巴達(dá)干希拉型之間的聯(lián)系,蒙藥治療慢性胃炎對(duì)胃內(nèi)鏡下黏膜病變及組織病理的改善作用等等。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)性客觀指標(biāo)的研究工作。另外，加強(qiáng)對(duì)蒙醫(yī)名詞術(shù)語規(guī)范化研究，使之統(tǒng)一、便于廣泛推廣，使蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)和諧共存，兼融發(fā)展，在治療中起到協(xié)同補(bǔ)充和獨(dú)特的作用，使本病的研究更趨客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。