王建明，毛 俊*，陳海東，許衛(wèi)國

(1.暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院 珠海市人民醫(yī)院放射科, 2.介入醫(yī)學(xué)科,廣東 珠海 519000)

CTA具有低風(fēng)險、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢，目前已廣泛用于臨床，但其輻射劑量大及對比劑腎病等不良反應(yīng)也日益受到關(guān)注[1]。雙源Flash掃描可進一步降低CTA中輻射劑量及對比劑用量，并已成熟用于冠狀動脈及主、肺動脈成像，但針對其用于診斷腦血管病變的價值的報道相對較少[2]。本研究以3D-DSA為金標準，探討第二代雙源Flash掃描模式CTA結(jié)合迭代重建技術(shù)對腦血管病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1月—2016年12月疑診腦血管病變接受腦血管雙源Flash掃描模式CTA的105例患者的資料，男51例，女54例，年齡8～83歲，平均(50.8±16.1)歲；主要癥狀包括頭暈、頭痛、惡心嘔吐、四肢無力、神志言語模糊、短暫性腦缺血發(fā)作、昏迷、眼球充血紅腫、耳鳴等；均于CTA完成后1周內(nèi)接受3D-DSA檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTA 采用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT機。囑患者仰臥，行頭向足方向全顱掃描。先行定位相掃描及Test-Bolus測試，再行低劑量平掃及增強掃描。參數(shù)：管電壓100 kV,管電流 40 mAs(平掃)、130 mAs(動脈期)、120 mAs(靜脈期)，機架旋轉(zhuǎn)時間0.28 s，螺距1.95，層厚0.60 mm，間隔0.40 mm。采用迭代重建技術(shù),重建卷積核I26f,層厚0.60 mm ,間隔 0.40 mm，迭代等級3，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 200～320 mm。增強掃描時先于頸內(nèi)動脈(C2～C3平面)行Test-Bolus測試，其強化峰值時間即為動脈期延時時間；然后經(jīng)右肘靜脈注射對比劑(優(yōu)維顯370 mgI/ml)30 ml～40 ml,流率 5 ml/s，而后跟注40 ml生理鹽水。記錄總劑量長度乘積(dose length product, DLP)。

1.2.2 DSA 采用Philips Allura Xper FD-20平板3D-DSA系統(tǒng)。囑患者平臥，以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，行常規(guī)雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈造影，以常規(guī)角度(正位、側(cè)位)對顱內(nèi)動脈進行投照，必要時加照斜位或三維旋轉(zhuǎn)多角度觀察。

1.3圖像減影去骨后處理 將CTA薄層圖像傳至Syngo MultiModality Workplace工作站，采用Neuro DSA減影去骨血管成像軟件行減影后處理：①依次裝載增強期及低劑量平掃薄層圖像數(shù)據(jù)；②自動運算生成去骨減影后薄層圖像數(shù)據(jù)，人工保存；③3D顯示卡對圖像進行MIP、VR等后處理。

1.4 圖像分析 由2名放射科高年資醫(yī)師采用雙盲法分析CTA圖像，有分歧時協(xié)商達成一致；由1名高年資介入醫(yī)師分析DSA圖像，并做出疾病診斷。將直徑≤3 mm的動脈瘤定義為微小動脈瘤[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分比表示。采用Wilcoxon配對秩檢驗比較CTA、3D-DSA對腦血管病變的診斷結(jié)果，P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以3D-DSA 為金標準，計算CTA診斷腦血管病變的敏感度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 Flash掃描模式CTA與3D-DSA檢出病變對比 105例中，3D-DSA檢出病變94例，其中腦動脈瘤58例，腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation， AVM)14例，頸內(nèi)動脈海綿竇瘺5例，靜脈畸形2例，腦動脈狹窄9例，煙霧病6例。58例腦動脈瘤中，50例為單發(fā)，8例為多發(fā)；共檢出71個動脈瘤(包括22個微小動脈瘤)，其中位于后交通動脈14個，大腦中動脈11個，前交通16個，頸內(nèi)動脈15個，椎-基底動脈5個，大腦前動脈6個，大腦后動脈2個，小腦后下動脈2個。14例AVM均為單發(fā)，其中位于額葉 2例，頂葉2 例，顳葉2例，枕葉1例，小腦半球2例，累及多個腦葉3例，大腦大靜脈池2例。

Flash掃描模式CTA診斷60例共73個腦動脈瘤(圖1)，其中微小動脈瘤24個；診斷13例AVM(圖2)。以3D-DSA為金標準，CTA誤診微小動脈瘤2例(病變位于頸內(nèi)動脈虹吸部及基底動脈終末端各1例)；漏診1例位于大腦中動脈遠端區(qū)域的AVM，直徑5.00 mm，供血動脈及引流靜脈細??；檢出頸內(nèi)動脈海綿竇瘺5例、靜脈畸形2例及腦動脈狹窄9例，均與3D-DSA診斷結(jié)果符合(圖3)；CTA診斷煙霧病6例，均可顯示動脈期顱底血管網(wǎng)，與3D-DSA一致(圖4)。Flash掃描模式CTA、3D-DSA診斷腦血管病變的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.45，P>0.05)。

圖1 患者女，47歲，微小動脈瘤 A.雙源Flash掃描模式CTA正位MIP示大腦前動脈微小動脈瘤； B.VR示微小動脈瘤細節(jié)； C.3D-DSA圖像

圖2 患者女，20歲，AVM A.雙源Flash掃描模式CTA MIP示左枕部畸形血管團，左側(cè)大腦后動脈參與主要供血，引流至左側(cè)橫竇-乙狀竇； B.3D-DSA圖像 圖3 患者男，56歲，腦動脈狹窄 A.雙源Flash掃描模式CTA MIP示左側(cè)大腦中動脈重度狹窄； B.3D-DSA圖像

圖4 患者男，47歲，煙霧病 A.雙源Flash掃描模式CTA MIP示顱內(nèi)雙側(cè)動脈閉塞及狹窄、顱底異常動脈及分支血管； B.薄層MIP示顱底異常小血管網(wǎng)； C.3D-DSA右正位圖像； D.3D-DSA左正位圖像

CTA診斷腦血管病變的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為98.94%(93/94)、81.82%(9/11)、97.89%(93/95)、90.00%(9/10)和97.14%(102/105)；診斷微小動脈瘤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準確率分別為100%(22/22)、96.08%(49/51)、91.67%(22/24)、100%(49/49)和97.26%(71/73)。

2.2 輻射劑量及對比劑用量 Flash掃描模式CTA的DLP為(231.9±13.2)mGy·cm，對比劑用量為(49.32±2.54) ml。

3 討論

早期CTA顱底骨骼干擾問題已得到解決[3]。在進一步降低輻射劑量及對比劑用量的同時，CTA診斷病變的精準程度備受關(guān)注[4-5]。第二代雙源Flash掃描模式CTA采用大螺距、低管電壓掃描，結(jié)合迭代重建技術(shù)，可降低輻射劑量和對比劑用量。雙源Flash掃描模式腦血管減影成像利用頭部低劑量平掃及增強期Flash掃描，并應(yīng)用后處理軟件Neuro DSA減影去骨。本研究以3D-DSA為金標準，探討第二代雙源Flash掃描模式CTA診斷腦血管病變的價值。

CTA是檢測顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，但易誤、漏診顱內(nèi)微小動脈瘤[6-7]。不同研究[7-8]中，CTA診斷微小動脈瘤敏感度的差異較大(28.00%～97.40%)，可能與探測器不同(16～320層)，CTA圖像質(zhì)量差異，瘤體大小、位置、數(shù)目差異，是否合并其他腦血管疾病及動脈瘤是否破裂等有關(guān)[6-9]。本組Falsh掃描模式CTA診斷微小動脈瘤的敏感度、特異度及準確率分別為100%、96.08%、97.26%，表明其診斷顱內(nèi)微小動脈瘤準確率較高，可能原因如下：①Flash掃描模式CTA圖像后處理采用100 kV數(shù)據(jù)集減影成像使光電效應(yīng)增強，血管強化對比度增加；②Flash掃描模式可準確把握強化峰值時間；③迭代重建技術(shù)可有效抑制圖像噪聲和偽影；④瘤體處于常見位置，診斷者經(jīng)驗較豐富。本組CTA僅誤診2個微小動脈瘤，原因分別為頸內(nèi)動脈虹吸部去骨減影后骨質(zhì)殘留偽影及基底動脈末端局限膨大；后者于3D-DSA上可見細小分支血管，提示Flash掃描模式CTA的細節(jié)分辨率仍不及3D-DSA，診斷該部位的微小動脈瘤時尚需慎重。

Flash掃描模式CTA采用動、靜脈分期成像[10]，顯示跨動、靜脈期或單純靜脈期腦血管病變具有優(yōu)勢。MRI易漏診此類小病變或皮質(zhì)區(qū)病變[11-12]，診斷該類病變的準確率僅為66.00%，而CTA診斷準確率為97.70%[13]。既往研究[11-14]表明，CTA可以精確判斷AVM的主要供血動脈和引流靜脈的關(guān)系；清晰顯示靜脈畸形的“水母頭”或“樹根”狀形態(tài)特征、引流靜脈的引流去向；顯示動靜脈瘺的特征性動脈期充血擴張靜脈及靜脈竇顯影。Lee等[14]發(fā)現(xiàn)CTA診斷頸動脈海綿竇瘺不同特征性表現(xiàn)的敏感度為 81.00%～100%，特異度為88.00%～100%；診斷AVM的準確率為98.75%。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)lash掃描模式CTA對AVM、靜脈畸形及頸內(nèi)動脈海棉竇瘺的檢出率達95.24%(20/21)，與3D-DSA的符合度較好。本組Flash掃描模式CTA僅漏診1例小的AVM，可能原因為：①病變位于腦血管細小末梢，大螺距Flash掃描速度較快，病變顯示不清；②病灶較小，直徑僅5.00 mm；③病灶供血動脈及引流靜脈細小，3D-DSA較CTA細節(jié)分辨率高。總之，F(xiàn)lash掃描模式CTA快速、無創(chuàng)、準確、可靠，可在臨床疑診動靜脈畸形、靜脈畸形及動靜脈瘺時作為急診或術(shù)前檢查手段。

CTA是診斷缺血或閉塞性腦血管疾病(腦動脈狹窄與煙霧病等)的常用檢查手段，相對于MRI，可避免過高地判斷血管狹窄程度[15]。研究[16]報道，MRI診斷腦動脈狹窄假陽性率、過度診斷率為14.30%、57.10%，而CTA分別為 2.70%、29.70%，CTA對腦動脈狹窄具有較高的檢出率及診斷符合率，且在顯示煙霧病顱底煙霧狀異常血管網(wǎng)的同時，可清楚顯示動脈閉塞或狹窄、顱底動脈及其分支走行以及代償血管情況。本組通過Flash掃描模式CTA準確檢出所有動脈狹窄與煙霧病，診斷準確率達100%(15/15)，對煙霧病異常小血管網(wǎng)的顯示達100%(6/6)，表明Flash掃描模式CTA診斷動脈狹窄與煙霧病準確、可靠。

本研究105例中，F(xiàn)lash掃描模式CTA診斷腦血管病變的準確率為97.14%(102/105)，敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.94%、81.82%、97.89%及90.00%，提示Flash掃描模式CTA與3D-DSA診斷腦血管病變的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本組Flash掃描模式CTA的DLP為(231.9±13.2)mGy·cm、對比劑用量為( 49.32±2.54 )ml，表明Flash掃描模式CTA可在滿足低輻射劑量、低對比劑用量的同時，保證診斷腦血管病變的較高準確率，且與3D-DSA符合度較高。Flash掃描模式CTA對于微小病變、末梢或顱底病變的檢出能力仍待進一步提高，這可能涉及Flash腦血管CTA掃描螺距的進一步優(yōu)化以及減影去骨方法的調(diào)整等，需要在今后的研究中進一步探討。