張原溪，史鐵梅，劉 晨，木其爾

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

表1 順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組間產(chǎn)婦及新生兒一般情況比較(±s)

表1 順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組間產(chǎn)婦及新生兒一般情況比較(±s)

組別年齡(歲)身高(cm)分娩/娩出時體質(zhì)量(kg)產(chǎn)婦新生兒順產(chǎn)組(n=77)29.4±3.0162.91±3.6968.78±4.533.22±0.30剖宮產(chǎn)組(n=80)30.1±3.2163.08±4.0269.51±2.853.21±0.28t值0.400.261.20-0.23P值0.690.790.230.82

圖1 經(jīng)會陰三維超聲測量ASC厚度選取切面示意圖 包括近端切面(a)、中部切面(b)及遠(yuǎn)端切面(c) 圖2 經(jīng)會陰三維超聲近端平面IAS圖像

肛門括約肌復(fù)合體(anal sphincter complex, ASC)由肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter， IAS)、肛門外括約肌(external anal sphincter， EAS)、恥骨直腸肌(puborectalis muscle, PRM)及聯(lián)合縱肌(longitudinal muscle， LM)共同組成[1]。ASC損傷可引起短期或長期肛門失禁癥狀，發(fā)生率約為15%～59%[2]。分娩引起的產(chǎn)科肛門括約肌損傷(obstetric anal sphincter injuries, OASI)是造成ASC損傷的主要原因之一。研究[3]報道，相對于順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)能更好地保持ASC的原有形態(tài)及功能。準(zhǔn)確診斷ASC缺損及早期鍛煉和修復(fù)對減少甚至避免肛門失禁的發(fā)生具有關(guān)鍵作用。經(jīng)直腸超聲(endoanal ultrasound, EAUS)已經(jīng)廣泛用于評價肛門括約肌。近年來，經(jīng)會陰超聲(translabial ultrasound， TLUS)也逐漸用于評價女性盆底肌肉功能。與MRI相比，超聲檢查具有經(jīng)濟、快速、可重復(fù)性高的優(yōu)勢；與EAUS相比，TLUS的舒適度更高。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲評價順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)對ASC的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2017年12月于我院接受產(chǎn)后復(fù)查的初產(chǎn)婦157名，年齡25～40歲，平均(29.3±2.8)歲；其中順產(chǎn)77名(順產(chǎn)組)，剖宮產(chǎn)80名(剖宮產(chǎn)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①單胎妊娠，晚孕期超聲證實胎兒大小符合孕周；②產(chǎn)后42天接受經(jīng)會陰三維超聲檢查；③無盆腔手術(shù)史。順產(chǎn)組中，36名接受會陰側(cè)切術(shù)，1名接受產(chǎn)鉗助產(chǎn)；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦均未進(jìn)入第二產(chǎn)程。2組間產(chǎn)婦年齡、身高、分娩時體質(zhì)量及新生兒娩出時體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8 Expert超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9 MHz。檢查前囑受檢者排便、排尿。檢查時囑受檢者取截石位，髖部屈曲，雙膝輕度外展。將探頭置于患者會陰處，取橫斷面，由肛門末端至肛直腸角掃查，多平面觀察ASC(圖1)：①近端平面，鄰近肛直腸角遠(yuǎn)端的IAS平面；②中部平面，PRM在后方圍繞IAS且顯示最為清晰的平面；③遠(yuǎn)端平面，同時清晰顯示IAS和EAS的平面。分別于以上3個平面測量IAS在3、6、9、12點鐘方向的厚度(圖2～4)，并于遠(yuǎn)端平面測量EAS在3、6、9、12點鐘方向處的厚度(圖5)，于中部平面測量PRM在4、8點鐘方向的厚度(圖6)。而后旋轉(zhuǎn)探頭，顯示ASC的正中矢狀切面，調(diào)整探頭角度，使圖像包括肛直腸角和肛門括約肌末端，在肛門括約肌最大收縮狀態(tài)下，重建ASC三維圖像，利用斷層成像(tomographic ultrasound imaging, TUI)和容積對比成像(volume contrast imaging, VCI)技術(shù)，獲得斷層圖像并提高圖像分辨率，調(diào)整斷層間距離為2.5 mm,旋轉(zhuǎn)x、y、z軸，觀察每個層面中IAS、EAS和PRM的連續(xù)性。

圖3 經(jīng)會陰三維超聲中部切面IAS圖像 圖4 經(jīng)會陰三維超聲遠(yuǎn)端切面IAS圖像

圖5 經(jīng)會陰三維超聲遠(yuǎn)端切面 EAS圖像 圖6 經(jīng)會陰三維超中部切面PRM圖像

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗比較順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組間ASC于不同平面各方向的厚度及產(chǎn)婦、新生兒一般情況的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

順產(chǎn)組中，10名產(chǎn)后伴有不同程度排便、排氣異常，1名伴有肛門失禁癥狀。順產(chǎn)組1名產(chǎn)后經(jīng)會陰三維超聲顯示EAS連續(xù)性中斷(圖7)。

2組IAS、EAS及PRM厚度經(jīng)會陰三維超聲測量結(jié)果見表2、3。順產(chǎn)組IAS近端平面6、12點鐘方向及中部平面9、12點鐘方向的厚度均小于剖宮產(chǎn)組(P均<0.05)，EAS遠(yuǎn)端平面12點鐘方向的厚度小于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，其余平面各方向IAS、EAS厚度與剖宮產(chǎn)組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組間PRM中部層面4、8點鐘方向厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

IAS、EAS、PRM發(fā)生解剖學(xué)意義上的損傷均可引發(fā)肛門失禁癥狀[4-7]。OASI是引起短期或長期肛門失禁的高危因素，準(zhǔn)確診斷ASC損傷并及時給予臨床干預(yù)有利于減少及避免產(chǎn)后肛門失禁。OASI臨床發(fā)生率高達(dá)20%，且在經(jīng)產(chǎn)婦中發(fā)生率更高[8-9]。僅憑觸診很難發(fā)現(xiàn)發(fā)生在完整的皮膚和筋膜、韌帶下的ASC損傷[8]，而這種損傷往往發(fā)生于順產(chǎn)的初產(chǎn)婦[10-11]，影像學(xué)檢查有利于診斷[8]。目前廣泛用于評價ASC的影像學(xué)方法主要為EAUS及MRI。EAUS檢查時將探頭置入肛管內(nèi)，可獲得360°橫斷面的肛門括約肌圖像，一般選擇近端平面、中部平面及遠(yuǎn)端平面評價肛門括約肌情況[12]。EAUS可顯示IAS的完整邊界，但難以清晰顯示EAS及PRM的邊界和進(jìn)行測量[13-14]。MRI軟組織分辨率高，已廣泛應(yīng)用于評價盆底肌肉功能。Rociu等[15]分別采用EAUS及MRI觀察22例有肛門失禁癥狀患者的肛門內(nèi)、外括約肌，發(fā)現(xiàn)MRI診斷肛門括約肌缺損的準(zhǔn)確率明顯高于EAUS[95.45%(21/22) vs 77.27%(17/22)，P<0.05]。此外，有學(xué)者[12]認(rèn)為EAUS檢查置入探頭時會對肛門括約肌造成一定壓迫，從而產(chǎn)生形變，影響測量和診斷。Kate等[16]比較EAUS與TLUS測量肛門括約肌的差異，發(fā)現(xiàn)EAS的EAUS測值大于TLUS,而IAS的EAUS測值小于TLUS。

表2 順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組間IAS近端、中部及遠(yuǎn)端平面厚度測量值比較(±s)

表2 順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組間IAS近端、中部及遠(yuǎn)端平面厚度測量值比較(±s)

組別IAS近端平面3點鐘方向6點鐘方向9點鐘方向12點鐘方向IAS中部平面3點鐘方向6點鐘方向順產(chǎn)組(n=77)2.05±0.541.86±0.532.15±0.571.53±0.602.25±0.581.83±0.55剖宮產(chǎn)組(n=80)2.21±0.672.11±0.762.17±0.581.78±0.552.40±0.591.73±0.48t值1.602.320.212.701.61-1.19P值0.110.020.83<0.010.110.23組別IAS中部平面9點鐘方向12點鐘方向IAS遠(yuǎn)端平面3點鐘方向6點鐘方向9點鐘方向12點鐘方向順產(chǎn)組(n=77)2.33±0.511.65±0.632.13±0.602.04±0.592.23±0.511.55±0.56剖宮產(chǎn)組(n=80)2.53±0.612.01±0.572.19±0.591.98±0.572.37±0.541.72±0.60t值2.313.700.68-0.761.671.82P值0.02<0.010.500.450.100.07

表3 順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組間EAS遠(yuǎn)端平面及PRM中部平面厚度測量值比較(±s)

表3 順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)組間EAS遠(yuǎn)端平面及PRM中部平面厚度測量值比較(±s)

組別EAS遠(yuǎn)端平面3點鐘方向6點鐘方向9點鐘方向12點鐘方向PRM中部平面4點鐘方向8點鐘方向順產(chǎn)組(n=77)2.93±0.822.04±0.593.12±0.841.04±0.277.00±1.407.21±1.39剖宮產(chǎn)組(n=80)2.87±0.802.73±0.883.23±0.771.87±0.557.37±1.517.34±1.71t值-0.52-0.480.8012.151.620.55P值0.600.630.43<0.010.110.58

TLUS為肛門外成像，可在靜息態(tài)和最大收縮狀態(tài)時動態(tài)評估肛門括約肌和直腸黏膜。近年來，三維超聲的發(fā)展提供了全新的盆底影像診斷模式。通過三維超聲可觀察軸向平面，且TUI技術(shù)可顯示三維容積數(shù)據(jù)的多個軸向斷面的信息，利用VCI技術(shù)能夠明顯改善所有平面的分辨率。Dietz等[17]認(rèn)為三維斷層超聲用于觀察盆底肌形態(tài)具有較好的可靠性及重復(fù)性。與MRI及EAUS相比，三維超聲成像的優(yōu)勢在于能夠重復(fù)采集圖像，耗時短、價格低廉，且探頭置于會陰處，受檢者的接受度高。Oom等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰三維超聲診斷ASC缺損與經(jīng)直腸二維超聲診斷結(jié)果的一致性較高。Williams等[19]認(rèn)為雖然MRI及三維超聲均可用于EAS的形態(tài)學(xué)測量，但三維超聲圖像顯示IAS輪廓更為清晰。

ASC結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，自肛門直腸連接處向下延伸至齒狀線，整個復(fù)合體的延伸長度約4 cm，單一超聲矢狀切面不能完整顯示，需多平面聯(lián)合評價。EAS與IAS在遠(yuǎn)端重疊的部分約17 mm，且重疊的部分是EAS聲像圖中顯示“最厚”的部分。有學(xué)者[20]提出通過近端、中部及遠(yuǎn)端平面測量IAS，同時于遠(yuǎn)端平面對EAS進(jìn)行測量。目前肛門括約肌厚度尚無公認(rèn)的正常值范圍，受儀器、樣本量及操作方法等因素影響，各研究測量結(jié)果有所不同。Kate等[3]對782名初產(chǎn)婦在其產(chǎn)后6個月行經(jīng)會陰三維超聲檢查，結(jié)果顯示IAS厚度范圍1.90～2.37 mm,EAS厚度范圍2.03～4.09 mm。研究[21]報道，順產(chǎn)后產(chǎn)婦肛門括約肌在靜息態(tài)和收縮狀態(tài)的壓力均減小。Paka等[22]認(rèn)為，在順產(chǎn)產(chǎn)婦，隨近端平面6、9點鐘方向IAS厚度增加，發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險逐漸減低，而隨雙側(cè)PRM厚度增加，發(fā)生肛門失禁的風(fēng)險逐漸升高。Karcaaltincaba等[23]分別測量順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦EAS及IAS在分娩前及分娩后24～48 h的厚度，發(fā)現(xiàn)順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后EAS及IAS于12點鐘方向處的厚度均小于產(chǎn)前，3、6、9點鐘方向處的厚度與產(chǎn)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦， EAS及IAS產(chǎn)前與產(chǎn)后肌肉厚度在任何方向的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Kate等[3]對比分析順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個月 ASC厚度的超聲測值，發(fā)現(xiàn)二者間IAS近端及遠(yuǎn)端切面12點鐘方向的厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組EAS遠(yuǎn)端平面12點鐘方向、IAS近端平面6、12點鐘方向及中部平面9、12點鐘方向的厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，順產(chǎn)組厚度更小。

PRM被認(rèn)為是除IAS及EAS外維持肛門自制功能的另一重要組織結(jié)構(gòu)[24]。肛門括約肌損傷與PRM損傷相關(guān)[25]，且二者的損傷有許多共同的危險因素，順產(chǎn)中使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)是其中最重要的因素[26-29]。目前普遍認(rèn)為，相比剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)對肛提肌的影響更大[3]。本研究中，順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組間PRM中部平面4、8點鐘方向的厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究利用經(jīng)會陰三維超聲測量順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)后初產(chǎn)婦ASC，對比分娩方式對其厚度的影響，同時利用TUI及VCI技術(shù)對ASC形態(tài)及連續(xù)性進(jìn)行評價，并準(zhǔn)確診斷EAS缺損，表明經(jīng)會陰三維超聲對評價產(chǎn)后ASC具有較高應(yīng)用價值。但本研究存在不足，如樣本量有限、未分析ASC厚度與肛門失禁之間的關(guān)系等，有待今后進(jìn)一步研究。