李麗娟，林成才，白增春，趙寶英

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110034)

圖1 患者男，71歲，囊腔類肺癌，術(shù)后病理診斷為高分化腺癌 CT平掃示左肺下葉不規(guī)則形囊腔狀病灶，邊緣可見分葉征及血管集束征 圖2 患者男，66歲，囊腔類肺癌，術(shù)后病理診斷為高分化腺癌 CT平掃示右肺上葉類圓形囊腔狀病灶，囊腔周圍可見磨玻璃密度影及毛刺征

肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。CT是診斷和篩查肺癌的重要手段，對(duì)多數(shù)典型的周圍型肺癌可結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查做出診斷。囊腔類肺癌較為少見，且起病隱匿，臨床常易誤、漏診[1]。本研究回顧性分析囊腔類肺癌患者CT表現(xiàn)，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2017年11月接受治療并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的24例囊腔類肺癌患者的CT檢查資料，其中男16例，女8例，年齡46～81歲，平均(65.8±10.3)歲；主要臨床表現(xiàn)包括咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、咯血，其中7例無明顯臨床癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT 256層或Siemens Sensation 64排螺旋CT掃描儀，對(duì)所有患者均行CT平掃，對(duì)其中4例加行增強(qiáng)掃描。檢查時(shí)患者仰臥，深吸氣后屏氣。掃描范圍自胸廓入口至肺底。掃描參數(shù)：管電壓90～120 kV，管電流260～300 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑(碘海醇，350 mgI/ml)行雙期增強(qiáng)掃描，劑量70 ml，流率3 ml/s；對(duì)比劑注射后25～28 s為動(dòng)脈期，60～90 s為靜脈期。

1.3 圖像分析 將CT圖像數(shù)據(jù)傳至Philips ISP V6.0.5或Siemens Syngo工作站，行薄層后處理，肺窗重建，重建層厚為1 mm，層間距1 mm；常規(guī)肺窗窗寬1 200 HU，窗位-600 HU，縱隔窗窗寬350 HU，窗位40 HU，必要時(shí)根據(jù)病灶顯示情況適當(dāng)調(diào)窗。觀察病灶數(shù)目、位置、形態(tài)、密度、邊緣、囊腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)及囊壁是否光整等表現(xiàn)，并測(cè)量病灶及囊腔大小、囊腔厚度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前CT及術(shù)后病理診斷 24例中，術(shù)前CT診斷為肺癌18例，肺大皰合并感染3例，肺囊腫合并感染2例，空洞型肺結(jié)核1例；術(shù)后病理結(jié)果為腺癌22例，其中原位腺癌1例，高分化腺癌8例，高中分化腺癌2例，中分化腺癌3例，中低分化腺癌4例，低分化腺癌2例，腺癌伴細(xì)支氣管肺泡癌2例；低分化鱗狀細(xì)胞癌1例；小細(xì)胞肺癌1例。

2.2 胸部CT表現(xiàn) 24例均為單發(fā)，累及肺段以下支氣管，屬周圍型肺癌。病灶位于右肺上葉5例，右肺中葉4例，右肺下葉5例，左肺上葉3例，左肺下葉7例。4例病灶表現(xiàn)為單純囊腔(圖1)，8例為囊腔伴周圍磨玻璃密度影(圖2)，7例為囊腔伴周圍實(shí)性密度影(圖3)，5例囊腔周圍同時(shí)伴有磨玻璃、實(shí)性密度影(圖4)；囊腔形態(tài)呈圓形或類圓形9例，不規(guī)則形15例；22例囊壁不光整，2例囊腔壁光整。病灶最大徑10～65 mm，平均(28.83±9.91)mm；囊腔最大徑6～60 mm，平均(22.25±8.96)mm；囊壁厚度1～5 mm，平均(1.80±0.78)mm。4例接受CT增強(qiáng)掃描者囊腔周圍實(shí)性密度影可見中度強(qiáng)化。13例囊腔內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)(圖5)，結(jié)節(jié)最大徑8～13 mm，其中2例接受CT增強(qiáng)掃描者壁結(jié)節(jié)可見中度強(qiáng)化。20例囊腔內(nèi)可見粗細(xì)不均的分隔(圖3、6)。24例中，18例病灶可見分葉征，12例可見有毛刺征，9例可見血管集束征，10例可見胸膜凹陷征。2例可見縱隔淋巴結(jié)腫大。

3 討論

近年來，囊腔類肺癌逐漸引起關(guān)注。目前對(duì)此概念尚無公認(rèn)的準(zhǔn)確描述，Sugimoto等[2]將其描述為薄壁空洞型肺癌；Lan等[3]描述為薄壁囊腔型肺癌；Furukawa等[4]描述為起源于肺大皰的肺癌；劉琳等[5]描述為含囊腔的肺腫瘤。

囊腔類肺癌的發(fā)病機(jī)制主要包括3個(gè)方面：①腫瘤發(fā)生于肺部原有肺大皰的基礎(chǔ)上[4,6]；②于實(shí)性或非實(shí)性肺癌基礎(chǔ)上繼發(fā)或伴發(fā)囊腔形成[7]；③癌細(xì)胞沿肺泡壁、支氣管壁及肺間質(zhì)直接擴(kuò)散，或侵犯支氣管壁造成支氣管狹窄，狹窄的支氣管形成活瓣，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)氣體積聚過多形成[8]。

圖3 患者男，51歲，囊腔類肺癌，術(shù)后病理診斷為低分化腺癌 CT平掃示右肺中葉不規(guī)則形囊腔狀病灶，囊壁不光整，囊腔內(nèi)可見粗細(xì)不均的分隔，囊腔外緣可見分葉征、毛刺征及血管集束征 圖4 患者男，62歲，囊腔類肺癌，術(shù)后病理診斷為中低分化腺癌 CT平掃示左肺下葉病灶囊腔周圍同時(shí)伴有磨玻璃密度、實(shí)性密度影

圖5 患者女，72歲，囊腔類肺癌，術(shù)后病理診斷為高中分化腺癌 CT平掃示右肺上葉囊腔狀病灶，囊腔內(nèi)可見壁結(jié)節(jié) 圖6 患者男，68歲，囊腔類肺癌，術(shù)后病理診斷為中分化腺癌 CT平掃示右肺上葉不規(guī)則形囊腔狀病灶，囊腔內(nèi)可見粗細(xì)不均的分隔

本研究中，囊腔類肺癌患者發(fā)病年齡為46～81歲，以男性(16/24，66.67%)多見，多數(shù)(17/24,70.83%)無特異性臨床表現(xiàn)，主要以咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸系統(tǒng)常見癥狀為主，部分患者(7/24,29.17%)甚至無任何臨床癥狀，僅為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，表明囊腔類肺癌發(fā)病隱匿。本組24例囊腔類肺癌均為周圍型肺癌，與既往研究[7-9]報(bào)道相符。有學(xué)者[10-12]認(rèn)為囊腔類肺癌的病理類型主要為腺癌、鱗癌、大細(xì)胞肺癌及小細(xì)胞肺癌等，且腺癌所占比例最高。本研究中病理結(jié)果為腺癌者占91.67%(22/24)，與既往研究[10-12]結(jié)果基本一致。

本組24例囊腔類肺癌中，部分可見周圍型肺癌的典型CT征象，如分葉征(18/24，75.00%)、毛刺征(12/24，50.00%)、血管集束征(9/24,37.50%)和胸膜凹陷征(10/24，41.67%)。劉琳等[5]研究顯示，25例“含囊腔的肺腫瘤”中，22例出現(xiàn)分葉征，毛刺征17例，胸膜凹陷征19例，血管集束征19例。Xue等[9]研究報(bào)道18例“薄壁空洞型肺癌”，其中4例出現(xiàn)分葉征，毛刺征8例，胸膜凹陷征4例，血管集束征5例。本研究發(fā)現(xiàn)囊腔類肺癌的CT特征還包括：①囊壁不光整，本組22例(22/24,91.67%)CT可見囊壁不光整；②囊腔內(nèi)可能出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，本組13例(13/24,54.17%)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)；Qi等[13]的16例“薄壁空洞型肺癌”中10例出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)；有學(xué)者[7]認(rèn)為發(fā)現(xiàn)囊壁伴有壁結(jié)節(jié)有助于診斷囊腔類肺癌，可與肺囊腫、肺膿腫、肺大皰合并感染相鑒別；③囊腔內(nèi)有粗細(xì)不均的分隔，本組20例(20/24，83.33%)有此征象，形成分隔的病理基礎(chǔ)為纖維間質(zhì)組織；研究[14]報(bào)道，30例“薄壁囊腔型肺癌”中25例囊腔內(nèi)存在分隔；④囊腔周圍可見磨玻璃密度影、實(shí)性密度影或同時(shí)具有磨玻璃密度及實(shí)性密度影，本組中8例(8/24,33.33%)囊腔周圍伴有磨玻璃密度影，7例(7/24,29.17%)囊腔周圍伴有實(shí)性密度影，5例(5/24，20.83%)囊腔周圍同時(shí)伴有磨玻璃密度及實(shí)性密度影，瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，致使肺泡壁增厚，肺泡腔未閉塞，肺泡內(nèi)存留少量黏液或脫落的瘤細(xì)胞[11]，CT表現(xiàn)為囊腔周圍磨玻璃密度影，隨病情進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)實(shí)性密度影[7]。

囊腔類肺癌需與以下疾病相鑒別：①含氣肺囊腫，囊壁菲薄，邊緣光滑，其內(nèi)無分隔，隨病情進(jìn)展囊腔可增大但無囊腔壁增厚或壁結(jié)節(jié)形成；②肺大皰，是由于某種原因?qū)е录?xì)小支氣管活瓣性阻塞，造成肺泡過度膨大、破裂、相互融合形成的含氣囊腔，無壁或囊壁菲薄，其內(nèi)無分隔及壁結(jié)節(jié)；③空洞型肺結(jié)核,常發(fā)生于上葉尖、后段和下葉背段，且常為多發(fā)，洞壁可厚可薄，可見鈣化，周圍大多可見“衛(wèi)星病灶”；囊腔類肺癌的發(fā)病年齡、病灶大小及囊腔大小均大于薄壁空洞型肺結(jié)核，且囊腔類肺癌出現(xiàn)腔內(nèi)分隔及周圍磨玻璃密度影比例更高[14]，衛(wèi)星病灶、囊壁光整征象則多見于薄壁空洞型肺結(jié)核；④肺膿腫，臨床表現(xiàn)多為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，病變?cè)缙贑T表現(xiàn)為大片狀實(shí)性密度和滲出影，形成空洞后，空洞內(nèi)可見氣液平面，周圍可見片狀滲出性改變；⑤肺曲菌病，CT可見曲菌球與洞壁或囊壁之間存在新月形空隙，病灶可隨體位改變而移動(dòng)是其特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描曲菌球無強(qiáng)化。

綜上所述，囊腔類肺癌較為少見，組織病理學(xué)上以腺癌為主，分化程度較好，CT表現(xiàn)具有一定特征性。充分認(rèn)識(shí)該類肺癌的CT特征有助于提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤、漏診。臨床工作中，對(duì)肺部存在囊腔壁不光整、有壁結(jié)節(jié)、囊腔內(nèi)有粗細(xì)不均的分隔、囊腔周圍伴有磨玻璃密度和/或?qū)嵭悦芏扔罢飨蟮牟≡顟?yīng)高度重視，警惕囊腔類肺癌的可能。