胡富天，黃大鋇，李曉群*，張 健，陳 都，陳 源

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 廣州 511436； 2.中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院中山市人民醫(yī)院介入室，廣東 中山 528400)

縱隔組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜且富含重要血管，而縱隔病變來源多樣，對于不同疾病治療手段各異，臨床為明確縱隔占位病變性質(zhì)常進行穿刺活檢[1]，且以CT引導(dǎo)下縱隔病變穿刺活檢較常見。近年來，椎體束CT(cone-beam CT， CBCT)因具有類CT功能及寬敞的操作空間、較低的輻射劑量、可實時透視下引導(dǎo)穿刺的優(yōu)點而受到青睞，目前在肺部占位病變穿刺活檢中應(yīng)用較多[2-4]。本研究探討CBCT引導(dǎo)下穿刺活檢縱隔占位性病變的可行性及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2017年12月我院收治的31例縱隔占位性病變患者，男19例,女12例,年齡18～72歲,中位年齡50歲；病灶最大徑39～118 mm,平均(72.21±22.44)mm；病灶位于前縱隔26例，中縱隔3例，后縱隔2例。所有患者均無明顯心肺功能障礙；血小板計數(shù)、凝血四項均在正常范圍。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura XperFD 20平板血管造影機，17G同軸針及18G BIOPINCE活檢針，行CBCT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 囑患者術(shù)前4 h禁食，并對其進行呼吸屏氣訓(xùn)練。常規(guī)行胸部CT增強掃描，以評估縱隔占位性病變性質(zhì)(圖1A、2A)。

1.2.2 定位 采用胸骨旁、經(jīng)肺、椎體旁入路，根據(jù)病灶位置，囑患者仰臥或俯臥。常規(guī)先行胸部CBCT三維旋轉(zhuǎn)掃描，結(jié)合術(shù)前胸部CT增強掃描，采用標(biāo)記物進行預(yù)定位；再行CBCT三維旋轉(zhuǎn)掃描，將采集的圖像數(shù)據(jù)傳至Xper工作站進行二維、三維重建，獲得多平面類CT圖像，以清晰顯示腫塊位置、形狀及范圍。通過工作站自帶的測量工具，在靶病灶與體表定位標(biāo)記處畫出適宜進針路徑，測量進針深度，確定穿刺層面及穿刺點(圖1B、1C)。

1.2.3 穿刺取材 對穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，采用分步漸進法進行穿刺。術(shù)中通過CBCT掃描確認(rèn)同軸針進入病灶取樣部位后(圖1D)，以自動切割活檢針取材1次，根據(jù)獲取標(biāo)本評估是否需要再次取材。

1.2.4 穿刺后處理 取材完成后，壓迫穿刺點1～2 min，包扎穿刺口。復(fù)查CBCT胸部掃描，了解有無氣胸、血胸、血氣胸等并發(fā)癥(圖1E、2B)并及時對癥處理。將所獲病理組織以4%甲醛溶液保存并送檢。穿刺標(biāo)本常規(guī)行HE染色以明確病理診斷(圖1F)。

1.3 穿刺技術(shù)評估 穿刺針進入病灶內(nèi)視為穿刺成功；如在穿刺過程中因并發(fā)癥而中途終止穿刺，則視為穿刺失敗。

1.4 臨床最終診斷 惡性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實；②術(shù)后6個月以上隨訪證實病程發(fā)展為惡性。良性病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實；②非特異性病理診斷時(如慢性炎癥等)，經(jīng)CT及病程隨訪6個月以上證實[5]。胸腺瘤在既往研究[6-8]中因具有侵襲性及轉(zhuǎn)移性而常被認(rèn)為是惡性病變，本研究將A、AB型胸腺瘤[9]作為良性病變，B1、B2、B3型胸腺瘤[9]作為惡性病變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布則以中位數(shù)表示。以臨床最終診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法評價CBCT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢的診斷效能。

2 結(jié)果

對31例患者共行31次穿刺活檢，技術(shù)成功率100%(31/31)。術(shù)中28例患者取仰臥位，3例取俯臥位；20例采用胸骨旁入路穿刺，10例經(jīng)肺入路穿刺，1例椎體旁入路穿刺；穿刺深度29～111 mm,中位穿刺深度41.0 mm。對每例患者取材1～2次，中位標(biāo)本取材1次；標(biāo)本長度0.4～2.8 cm，中位長度1.2 cm。

臨床最終確診胸腺瘤5 例，其中AB型2例(良性)、B2型2例(惡性)、B3型1例(惡性)；淋巴瘤10例；肺癌縱隔轉(zhuǎn)移5例；生殖細(xì)胞腫瘤3例；宮頸癌縱隔轉(zhuǎn)移1例；縱隔來源惡性腫瘤5例，其中低分化腺癌1例、小圓細(xì)胞腫瘤1例、惡性細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤1例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例；腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤1例；異位甲狀腺1例。31例患者中，30例患者CBCT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果相符，1例穿刺病理未確診病變性質(zhì)的患者臨床最終確診為B3型胸腺瘤。CBCT引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷敏感度為96.30%(26/27)，特異度為100%(4/4)，準(zhǔn)確率為96.77%(30/31)。

2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(2/31)。其中1例CBCT可見氣胸，但患者無胸悶、氣促等癥狀，僅予隨訪觀察，16天后氣胸完全吸收；1例血胸患者術(shù)前因胸腔積液已置入胸腔引流管，手術(shù)當(dāng)日共引流出110 ml紅色液體，患者自覺無不適，給予藥物止血，術(shù)后1天胸腔引流液體顏色呈淡黃色。

圖1 患者男，43歲，CBCT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢 A.術(shù)前胸部CT增強掃描示椎體旁占位； B.術(shù)前經(jīng)CBCT三維旋轉(zhuǎn)掃描多平面重建確定穿刺點； C.于Xper工作站測量靶病灶與體表定位標(biāo)記的距離； D.術(shù)中經(jīng)CBCT三維旋轉(zhuǎn)掃描多平面重建確定穿刺針進入病灶； E.術(shù)后復(fù)查CBCT顯示無并發(fā)癥； F.穿刺病理診斷為腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤(HE，×400)

圖2 患者女，54歲，CBCT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢 A.術(shù)前胸部CT增強掃描示前中縱隔占位,箭示右胸廓內(nèi)動脈； B.術(shù)后CBCT三維旋轉(zhuǎn)掃描示右側(cè)血胸

3 討論

縱隔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)含心臟、大血管等重要臟器，且縱隔病變組織學(xué)類型各異，僅靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)術(shù)前難以確診，而胸腔鏡或縱隔鏡檢查創(chuàng)傷大、費用高，故臨床通常采用穿刺活檢以明確診斷。CT具有良好的空間分辨率及可快速掃描、精準(zhǔn)定位、反復(fù)檢查的優(yōu)點，CT引導(dǎo)下穿刺活檢已廣泛應(yīng)用于縱隔占位性病變[10]。既往研究[11-15]顯示，CT引導(dǎo)下縱隔占位性病變灶刺活檢準(zhǔn)確率為77.0%～96.4%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%～25.5%(以氣胸為主)。但CT引導(dǎo)下穿刺活檢時仍存在操作空間小、不能實時同步獲取三維圖像、掃描及透視實時引導(dǎo)時輻射劑量大等不足。

CBCT由“C臂”平板探測器構(gòu)成，具有DSA透視及類CT功能，可彌補CT的不足。CBCT空間分辨率不及CT，但其分辨率用于引導(dǎo)穿刺而非影像學(xué)診斷已經(jīng)足夠，且與CT相比CBCT還具有以下優(yōu)點：①CBCT掃描獲得的多平面重建圖像及三維立體圖像，使術(shù)程中進針路徑與病灶清晰可見；②大”C臂”構(gòu)成的半開放結(jié)構(gòu)，使術(shù)者操作空間更大，從而可更靈活地選擇進針路徑；③可通過“C臂”旋轉(zhuǎn)成角，選擇最佳投射角度，使探測器、進針點、靶區(qū)三點成線，實時引導(dǎo)穿刺；④較CT引導(dǎo)穿刺時輻射劑量更低，同等條件下CBCT引導(dǎo)穿刺活檢時掃描次數(shù)更少、透視時間更短[7-8,16-17]。在Kim等[7]、Jiao等[8]及Floridi等[16]關(guān)于CBCT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢的研究中，其診斷準(zhǔn)確率分別為95.7%、97.1%及95%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.0%、3.85%及7.5%。本組診斷準(zhǔn)確率為96.77%(30/31)，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(2/31)，與既往研究[7-8,16]結(jié)果基本一致。

CBCT引導(dǎo)下縱隔穿刺活檢注意事項：①縱隔占位性病變臨床表現(xiàn)多不明顯，患者出現(xiàn)自覺癥狀(如咽喉部異物感)時腫物已經(jīng)較大，部分病變組織可因血供不足而發(fā)生壞死，且病變多為由表及里供血(常呈“抱球征”)，術(shù)前常規(guī)胸部CT增強掃描時需仔細(xì)閱片，明確病變的血供及病變組織壞死情況，以便穿刺時避開壞死區(qū)，選擇強化明顯的邊緣區(qū)域；②縱隔占位性病變以原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤多見，易侵犯周圍組織器官(如心包、心房、大動脈干等)，穿刺時應(yīng)避免誤傷周邊組織引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是對體積較小且位置特殊的病灶(如發(fā)生于中縱隔的小病灶)更應(yīng)提高警惕；③穿刺時應(yīng)盡量使患者處于舒適體位，以便其在術(shù)中能夠較好地固定姿勢，盡可能避免側(cè)臥位，以免患者在“C臂”旋轉(zhuǎn)時被“C臂”誤傷；④選擇穿刺路徑時，應(yīng)盡量采用平行或垂直進針法；⑤局部麻醉穿刺點時，應(yīng)使針頭保留在肌肉中，以便CBCT掃描時預(yù)判進針方向；⑥建議采用分步漸進法穿刺；⑦由于經(jīng)肺入路穿刺需穿過2層臟層胸膜，且同軸針口徑大，易引起氣胸等并發(fā)癥[18-19]，故應(yīng)盡量避免經(jīng)肺入路，如無可回避，則應(yīng)盡量避免穿過肺大皰、肺囊腫、葉間裂等結(jié)構(gòu)；以同軸針穿刺時，應(yīng)在肌肉組織中調(diào)好進針方向，快速穿過胸膜1～2 cm，穿刺針進入肺組織后盡量不再調(diào)整方向，如進針方向不滿意，則需退針并經(jīng)透視確認(rèn)無氣胸后再次穿刺；⑧對組織標(biāo)本進行病理診斷時，以微米為單位[20]，故穿刺取材時應(yīng)注重取材質(zhì)量，組織標(biāo)本晶瑩透明或伴點狀黑點提示取材較好，如取出黑色條狀物，則考慮壞死組織較多，需再次取材。

本研究中，CBCT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢并發(fā)血胸、氣胸各1例，對氣胸患者采用經(jīng)肺入路穿刺，考慮氣胸為胸膜損傷所致；血胸患者不排除胸廓內(nèi)動靜脈或肋間動脈損傷可能，經(jīng)保守治療后痊愈。

本研究的不足：①為回顧性分析，且樣本量相對少；②缺乏與CT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢的隨機對照；③未統(tǒng)計分析劑量面積乘積(dose area product， DAP)及有效輻射劑量(effective dose， ED)等輻射相關(guān)參數(shù)。

總之，CBCT引導(dǎo)下縱隔占位性病變穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率較高且相關(guān)并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應(yīng)用。