李 婷嵇 冰藍(lán)家榮陳 靜#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2 浙江省湖州市中醫(yī)院 浙江 湖州 313000

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是臨床多見(jiàn)的一組臨床綜合征，典型癥狀為低白蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫及高脂血癥。腎小球疾病是我國(guó)PNS發(fā)生的最常見(jiàn)原因，北京大學(xué)第一醫(yī)院提出腎病綜合征最常見(jiàn)的類型包括系膜毛細(xì)血管性腎炎、IgA腎病、膜性腎病、微小病變腎病等類型，中老年以膜性腎病多見(jiàn)，青少年則多表現(xiàn)為微小病變腎病。本病病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為各種病因引起腎小球?yàn)V過(guò)膜滲透性提高，血漿白蛋白大量流失，超出機(jī)體生理調(diào)節(jié)的極限而發(fā)病[1]。治療方面，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用具有意義，糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)治療方案已成為本病的一線方案，但長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生較多并發(fā)癥，如消化道潰瘍、重癥感染、骨質(zhì)疏松、庫(kù)欣氏綜合征等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素制劑性溫，中藥聯(lián)合應(yīng)用可有效降低激素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，提高臨床療效的同時(shí)，保證了治療進(jìn)程正常進(jìn)行。清化湯具有清熱養(yǎng)陰功效，以六味地黃湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，本文將觀察其在足量激素治療腎病綜合征患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)本研究所有腎病綜合征（陰虛火旺型）患者進(jìn)行分組，所有患者均在2016年1月至2018年1月于我院就診，共60例，所有患者均經(jīng)知情同意且報(bào)批醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。對(duì)照組30例，男性17例，女性13例；年齡37～74歲，平均49.46±6.47歲；腎病綜合征病程1～6年，平均3.49±0.65年；激素應(yīng)用時(shí)間1～5月，平均3.27±0.53月。觀察組30例，男性18例，女12例；年齡35～75歲，平均50.09±6.74歲；激素應(yīng)用時(shí)間1～6月，平均3.41±0.56月；兩組一般情況無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。上述患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①機(jī)體白蛋白水平＜30g/L；②24h尿蛋白定量＞3.5g；③伴高脂血癥、水腫和（或）高血壓；④排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病綜

合征。確診時(shí)應(yīng)滿足①、②、④項(xiàng)，并符合③中的1項(xiàng)即可明確診斷。中醫(yī)證型：陰虛火旺型：水腫，腰酸背痛，口干，五心煩熱，盜汗自汗，舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診腎病綜合征收住入院，要求住院治療者；②近期未使用過(guò)其他中藥制劑者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能障礙者；②既往已行PCI術(shù)治療者；③合并慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等腎臟疾病者；④過(guò)敏體質(zhì)、自身合并精神障礙性疾病和依從性差者。

1.2 治療方法：對(duì)照組單用激素治療，采用1.0mg/(kg·d)起始劑量的醋酸潑尼松（浙江仙琚藥業(yè)，5mg/片，批號(hào)20151109,20161207），每天最大劑量不大于60mg，每天晨起頓服，口服8周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合清化湯，方由金櫻子、牡丹皮、茯苓、女貞子、山茱萸、桃仁、生地黃、墨旱蓮、山藥、茯苓各15g，丹參20g，紅花10g，芡實(shí)30g組成，并隨癥加減，免疫力差易感冒者加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)各15g；水腫甚者加大腹皮、豬苓、車(chē)前草各15g；心煩失眠者加夜交藤30g，酸棗仁、合歡花各15g；咽喉疼痛伴感染者加木蝴蝶、射干、板藍(lán)根；伴尿血者，加茜草、茅根各15g；顏面痤瘡加虎杖、野菊花各10g；兼下焦?jié)駸嵴呒佑命S柏、薏苡仁各15g等；口干明顯加天花粉、石斛各15g；胃脘疼痛加烏賊骨、白及各15g。由湖州市中醫(yī)院中藥房提供上述藥物并按標(biāo)準(zhǔn)煎煮法代煎，取汁400ml，每日1劑，200ml/次，2次/天，兩組均以12周為1療程。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組治療前后癥狀積分情況，選取主要癥狀盜汗、腰膝酸軟、兩顴潮紅、五心煩熱等，次要癥狀為失眠、食欲亢進(jìn)、口咽干燥、小便短赤、大便秘結(jié)，依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為輕中重度，主要癥狀輕度用2表示，中度為4，重度為6。次要癥狀輕度用1表示，中度為2，重度為3。輕：上述癥狀可忍受，程度輕，日常生活不受影響。中：癥狀已對(duì)日常生活造成影響，但尚可忍受。重：患者的日常生活已因病情嚴(yán)重受影響，已不能忍受；②比較兩組治療前后D-二聚體（DD）改善情況，護(hù)士抽取患者空腹肘部靜脈血待檢，均為同一位檢驗(yàn)科工作人員完成，采用全自動(dòng)血凝儀測(cè)

定；③比較兩組治療前后24h尿蛋白定量，血白蛋白水平情況，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)；④比較兩組治療前后激素相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括痤瘡、骨質(zhì)疏松、消化道癥狀、庫(kù)欣綜合征、感染、高血糖、高血壓；⑤比較兩組臨床療效[3]。治愈：治療后浮腫等癥狀消失，血脂正常，尿蛋白及紅細(xì)胞-，尿蛋白定量持續(xù)＜0.20g/d，腎功能正常。顯效：臨床癥狀明顯改善，血脂基本正常，尿蛋白定量持續(xù)＜1.0g/d，尿紅細(xì)胞及蛋白降幅≥50%，腎功能恢復(fù)。有效：癥狀改善，尿蛋白定量持續(xù)1.0～2.0g/d，尿紅細(xì)胞和蛋白降幅≥25%，腎功能較前改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究結(jié)束后由研究者組織統(tǒng)計(jì)專業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查及統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一用SPSS21.0軟件，均雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05則提示數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究計(jì)數(shù)資料療效表示，卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)總有效率，計(jì)量資料數(shù)值分布滿足正態(tài)分布特點(diǎn)，均以±s形式表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組D-D及總癥狀積分比較：見(jiàn)表1。

2.2 兩組24h尿蛋白及血漿白蛋白比較：見(jiàn)表2。

表1 兩組D-D及總癥狀積分比較（±s）

表1 兩組D-D及總癥狀積分比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

16.34±2.75a 10.83±2.06a對(duì)照組觀察組30 30 5.31±0.47 5.23±0.56 3.47±0.42a 2.19±0.28a 22.09±3.84 22.45±3.97

表2 兩組24h尿蛋白及血漿白蛋白比較（±s）

表2 兩組24h尿蛋白及血漿白蛋白比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

29.95±2.49a 34.03±2.23a對(duì)照組觀察組30 30 4.81±0.74 4.65±0.69 2.72±0.39a 1.68±0.23a 23.75±3.63 23.84±3.54

2.3 兩組臨床療效比較：見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較

3 討論

腎病綜合征是臨床常見(jiàn)的腎臟疾病，不同病理類型往往預(yù)后不同，臨床治療難度較大，是引起腎功能衰竭的重要因素。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水腫病的發(fā)生以腎陽(yáng)虧虛為本，腎失開(kāi)闔則水飲代謝失常，因而治療當(dāng)以溫腎助陽(yáng)為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖皮質(zhì)激素性溫，可鼓舞人體陽(yáng)氣，從而快速改善水腫癥狀。但激素長(zhǎng)期應(yīng)用可鼓動(dòng)相火，消耗機(jī)體陰液，陰津虧損則陽(yáng)氣失于制約而形成陰虛陽(yáng)亢證。初始治療階段，由于病情需要激素劑量要求較大，患者?？梢蜿?yáng)熱過(guò)甚，導(dǎo)致陰液虧損。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素根據(jù)作用效果類似于“壯火”和“少火”，“少火”取其溫養(yǎng)煦育五臟功效，有助于機(jī)體氣血運(yùn)行，抵御寒邪?！皦鸦稹眲t為激素長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生食氣、散氣的現(xiàn)象，“壯火”食氣,可出現(xiàn)氣短、乏力等癥狀。減藥階段，類似純陽(yáng)之品的激素并不能助養(yǎng)腎陽(yáng)，可導(dǎo)致陽(yáng)氣短期內(nèi)生化不足，

且加之溫?zé)醾?，最終形成陰虛火旺證。陰虛日久則血液粘稠，誘發(fā)瘀血形成，在激素運(yùn)用的全程中，可產(chǎn)生血液高凝狀態(tài)，而本病也普遍存在血粘稠度增高現(xiàn)象，所以陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻是激素長(zhǎng)期應(yīng)用患者的基本體質(zhì)特點(diǎn)。清化湯是我院治療本病的常用方劑，方中金櫻子、芡實(shí)益腎固精；女貞子、墨旱蓮、山茱萸、生地黃滋陰清熱補(bǔ)腎，促進(jìn)腎陰修復(fù)；山藥、茯苓健脾化濕；桃仁、紅花、丹參活血化瘀，其中丹參性偏寒，可清除血熱，避免邪熱入里。全方以益腎養(yǎng)陰、清熱化瘀為法，既可以制約激素溫燥之性，又可益腎以降低減藥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)部分滋陰清熱類方劑可拮抗糖皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦—垂體—腎上腺（HPA）軸的抑制,從而降低激素相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。