黃麗娟 黃慧敏

423500湖南省桂東縣人民醫(yī)院，湖南郴州1

410011中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙2

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡率高，患者發(fā)病前常無明顯誘因，且多有胸痛、心悸、乏力等先兆癥狀，發(fā)病后癥狀加重，持續(xù)時(shí)間可達(dá)20 min，服用硝酸甘油無明顯效果，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性循環(huán)衰竭、休克甚至死亡[1]。

冠狀動(dòng)脈閉塞20 min后自心內(nèi)膜向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死，閉塞40 min后壞死面積約為總面積的30%，3 h約50%，6 h約70%，24 h約80%。如果不能在90 min內(nèi)開通血管，應(yīng)該就地、就近立即溶栓。早期血運(yùn)重建可有效減少缺血性心肌壞死，減小梗死范圍，改善患者預(yù)后。研究表明，STEMI溶栓治療時(shí)間窗為發(fā)病后12 h，尤其是發(fā)病3 h內(nèi)實(shí)施溶栓，與PCI的再灌注效果相似[2]。溶栓治療的原理為激活纖溶酶原(PLG)，促進(jìn)血栓溶解，臨床常用尿激酶(UK)溶栓，效果不理想，且選擇性較低，易激活全身纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生出血等不良事件，重組人尿激酶原(rhPro-UK)特異性較強(qiáng)，療效相對(duì)更好，且并發(fā)癥較少[3]。本研究對(duì)rhPro-UK治療STEMI的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2015年12月-2018年2月收治STEMI患者94例，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法均分為兩組，每組47例。觀察組男26例，女21例；年齡29～78歲，平均(61.43±10.57)歲。對(duì)照組男28例，女19例；年齡25～76歲，平均(61.82±10.39)歲。兩組基本情況和溶栓治療時(shí)間窗比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合靜脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)[5]；③年齡29～78歲；④患者及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腦出血或6個(gè)月內(nèi)卒中病史；②手術(shù)外傷史；③出血傾向或2周內(nèi)發(fā)生活動(dòng)性出血；④嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；⑤消化道潰瘍出血史；⑥對(duì)溶栓藥物或肝素等抗凝藥物過敏。

方法：兩組均給予吸氧、補(bǔ)液、降壓、降脂等基礎(chǔ)治療，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和ECG，完善相關(guān)檢查，排除禁忌證后擬行溶栓治療，先給予阿司匹林(0.3 g)300 mg嚼服，同時(shí)給予氯吡格雷(300 mg)口服。對(duì)照組采用UK(50萬U)150萬U+生理鹽水50 mL靜脈滴注，30 min滴畢。觀察組采用溶栓前后肝素化，溶栓前靜脈注射肝素(2 mL:5000 U)60 U/kg，立刻給予rhPro-UK(5 mg)進(jìn)行溶栓治療，rhPro-UK 20 mg+10 mL生理鹽水3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 mL生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完；溶栓后予肝素750～1 000 U/h維持。監(jiān)測(cè)兩組APTT并維持為正常值1.5～2倍48 h。

觀察指標(biāo)：①冠脈再通情況：根據(jù)STEMI相關(guān)診療指南，評(píng)價(jià)兩組2 h內(nèi)冠脈再通比例。②梗死相關(guān)冠脈(IRA)TIMI血流分級(jí)：采用冠脈造影(CAG)評(píng)價(jià)溶栓后2 h內(nèi)兩組IRA血流水平。③纖溶指標(biāo)：采集兩組患者溶栓前和溶栓后2 h空腹外周靜脈血，采用美國雅培I200全自動(dòng)免疫分析檢測(cè)血清PLG、D二聚體(DD)和纖維蛋白原(FIB)水平。④安全性評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)兩組溶栓后出血情況并記錄兩組溶栓后不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組溶栓后2 h冠脈再通率為87.23%，對(duì)照組為70.21%。觀察組溶栓后2 h冠脈再通率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組24 h時(shí)TIMI血流分級(jí)2+3級(jí)血流比例為95.74%，對(duì)照組為82.98%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

溶栓后2 h，觀察組D-D水平低于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

觀察組溶栓后MACE發(fā)生率為6.38%，對(duì)照組為29.79%。觀察組溶栓后MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組溶栓后冠脈再通率和TIMI血流分級(jí)比較[例(%)]

表2 兩組溶栓前后纖溶指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組溶栓前后纖溶指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) PLG(%) D-D(mg/L) FIB(g/L)溶栓前 溶栓后 溶栓前 溶栓后 溶栓前 溶栓后觀察組 47 97.25±14.36 53.14±9.08 2.09±0.38 5.26±0.97 3.71±0.63 3.42±0.54對(duì)照組 47 96.87±14.53 51.26±8.76 2.13±0.42 5.84±1.05 3.68±0.59 2.37±0.41 t 0.128 1.022 0.484 2.782 0.238 10.617 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組治療安全性評(píng)價(jià)[例(%)]

討 論

STEMI主要由冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、血栓形成所致，臨床診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查和ECG表現(xiàn)，肌酸激酶(CK)可于發(fā)病后4 h內(nèi)開始升高，肌鈣蛋白(cTnT)常于心肌梗死發(fā)生后3～4 h升高，二者均為臨床上STEMI早期診斷常用指標(biāo)[6]。STEMI心電圖(ECG)表現(xiàn)特征明顯，表現(xiàn)為R波低鈍、ST段弓背向上抬高，可伴病理性Q波，若首次ECG無法確診，可于10～30 min后復(fù)查[7]。STEMI治療首要任務(wù)為盡快恢復(fù)缺血心肌血液供應(yīng)，防止梗死范圍擴(kuò)大，從而恢復(fù)和維持正常心功能，故而及早進(jìn)行溶栓治療意義重大，為提高冠脈再通效果和減少不良反應(yīng)，臨床常用溶栓藥物一直處于不斷改進(jìn)和完善中，本研究采用rhPro-UK進(jìn)行治療取得良好效果。

rhPro-UK通過促進(jìn)冠脈血栓溶解而改善缺血部位心肌細(xì)胞血液灌注，研究結(jié)果顯示其再通率可達(dá)＞70%[8]，與本研究的87.23%相近，觀察效果明顯優(yōu)于UK，溶栓后TIMI 2+3級(jí)血流比例更高，冠脈再通率更高。rhPro-UK即單鏈UK型PLG激活劑(scu-PA)，作為新一代溶栓制劑，較UK溶栓效果更好且選擇性更強(qiáng)，需與血栓特異性結(jié)合后才能激活UK活性，發(fā)揮激活PLG，溶解FIB的藥理作用[9]，且rhPro-UK可優(yōu)先激活血栓，表明PLG對(duì)于心血管以外身體其他部位凝血系統(tǒng)影響較小，極大程度減輕了UK對(duì)機(jī)體纖溶系統(tǒng)平衡的影響，可有效降低治療過程中腦和內(nèi)臟等器官意外出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后血清D-D水平更低，F(xiàn)IB水平更高，且出血事件更少。另外，本研究結(jié)果顯示觀察組MACE發(fā)生率明顯降低，表明rhPro-UK用于STEMI溶栓治療安全性更高。

綜上所述，rhPro-UK治療STEMI溶栓效果良好，可有效促進(jìn)冠脈再通，改善心肌血液灌注，避免缺血心肌細(xì)胞進(jìn)一步損傷，從而改善患者癥狀，促進(jìn)康復(fù)，其療效和安全性均優(yōu)于UK。