214062無(wú)錫市第九人民醫(yī)院腎內(nèi)科

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是慢性腎臟疾病最重要的并發(fā)癥，可增加骨骼病變概率，是導(dǎo)致心血管事件及增加死亡率的預(yù)測(cè)因子[1]。大量數(shù)據(jù)表明[2]，慢性腎衰竭患者每日磷的攝入量需800～1 000 mg，但對(duì)于透析患者而言，每日對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量較高，且過(guò)高的蛋白質(zhì)攝入量將導(dǎo)致磷的攝入過(guò)量，因此，尿毒癥合并SHPT患者無(wú)法平衡日常營(yíng)養(yǎng)攝入量與磷攝入量之間關(guān)系[3]?，F(xiàn)階段，臨床上采用充分透析的方式促進(jìn)磷的排泄，且不同的透析方式對(duì)血磷清除效果不同。本研究旨在分析高通量透析對(duì)尿毒癥合并SHPT患者甲狀腺鈣磷水平及甲狀腺旁素的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年8月-2017年6月收治尿毒癥合并SHPT患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組55例。觀(guān)察組男27例，女28例；年齡28～69歲，平均(43.26±3.18)歲。對(duì)照組男30例，女25例；年齡28～70歲，平均(42.97±3.75)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：所有患者透析頻率3次/周，4 h/次，控制血流量250 mL/min，透析液均為碳酸氫鹽。其中，鈣含量1.5 mmol/L，流量500 mL/min，透析均采用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的dialog透析機(jī)。對(duì)照組采用F6低通量血液透析治療，透析膜面積1.3 m2。觀(guān)察組患者給予F60高通量透析治療，透析膜面積1.3 m2。此次透析器均采用一次性用具，透析期間均給予低分子肝素靜脈滴注給予抗凝治療。兩組均治療12個(gè)月。

觀(guān)察指標(biāo)：對(duì)比透析前后兩組血鈣、血磷、堿性磷酸酶(AKP)、iPTH、骨性AKP水平，于透析后6個(gè)月采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣、血磷及AKP水平，同時(shí)采用放射免疫法檢測(cè)iPTH水平，采用免疫金標(biāo)法檢測(cè)骨性AKP水平。于透析后12個(gè)月隨訪(fǎng)記錄兩組患者的生存率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

透析前兩組鈣磷代謝及SHPT指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與透析前比較，對(duì)照組透析后6個(gè)月iPTH及骨性AKP升高，觀(guān)察組血磷、iPTH、骨性AKP水平降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

觀(guān)察組死亡6例，生存率89.09%(49/55)。對(duì)照組死亡15例，生存率72.73%(40/55)。觀(guān)察組生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組鈣磷代謝及SHPT指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組鈣磷代謝及SHPT指標(biāo)比較(±s)

注：與透析前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

時(shí)間 組別 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) iPTH(ng/L) AKP(U/L) 骨性AKP(U/L)透析前 觀(guān)察組 2.11±0.15 2.02±0.57 462.59±112.22 151.62±16.84 135.06±22.17對(duì)照組 2.10±0.15 2.03±0.41 460.97±101.24 153.22±17.16 132.56±20.45透析后6個(gè)月 觀(guān)察組 2.12±0.18 1.82±027ab 402.12±136.94ab 149.36±15.46 116.14±18.62ab對(duì)照組 2.12±0.17 2.18±0.47 477.96±145.79a 155.94±19.53 150.98±33.24a

討 論

高通量血液透析器常由DIAPES膜材料構(gòu)成，此種材料在親水性及疏水性中可達(dá)到較好的平衡，同時(shí)較好地改善了透析膜與血液之間的相容性[5]。而低通量血液透析器超濾系數(shù)＜20 Ml/(h·mmHg)，工作原理僅依靠彌散技術(shù)將血液中溶質(zhì)清除，最終達(dá)到透析的效果[6]。

本研究分析高通量透析對(duì)尿毒癥合并SHPT患者甲狀腺鈣磷水平及甲狀腺旁素的影響，結(jié)果顯示，透析后第6個(gè)月，對(duì)照組患者iPTH及骨性AKP升高，觀(guān)察組患者血磷、iPTH、骨性AKP水平均降低，且低于對(duì)照組，分析其原因可知血磷主要是以無(wú)機(jī)磷的方式存在于人體內(nèi)，在清除磷過(guò)程中，臨床上曾被認(rèn)為是水溶性的小分子毒素。由此可見(jiàn)，血磷在清除中與其他小分子毒素不同，其結(jié)構(gòu)更加接近中分子毒素，在進(jìn)行透析時(shí)，磷通過(guò)的速度需小于小分子物質(zhì)，采用超濾系數(shù)較高的透析器可更好的清除較大的磷。此外，血清中AKP主要來(lái)自骨骼及肝臟，血液中AKP水平是反映骨骼病變或肝膽病變的重要因素，隨著透析時(shí)間的推移，觀(guān)察組骨性AKP水平下降，對(duì)照組骨性AKP水平上升。由此可見(jiàn)，由于患者的成骨水平上升，造成破骨細(xì)胞水平的增高，這是導(dǎo)致高磷血癥的主要原因[7，8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者生存率顯著高于對(duì)照組，表明采用高通量透析方式可有效延長(zhǎng)尿毒癥合并SHPT患者的生存率，減少死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于尿毒癥合并SHPT患者而言，采用高通量透析可有效改善患者磷代謝紊亂的現(xiàn)象，同時(shí)降低iPTH水平，提高患者的生存率，在臨床應(yīng)用中值得推廣。