余錦芬 趙 琴

湖北省十堰市婦幼保健院(442000)

重度宮腔粘連(IUA)是子宮內膜基底層受損而導致的宮腔部分或全部閉塞，表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕或反復流產(chǎn)等[1]，近年來發(fā)病率呈不斷上升的趨勢[2]。目前，首選宮腔鏡下行TCRA治療IUA[3]。但術后再次粘連的發(fā)生率高[4]，如何預防術后再次粘連受到廣泛關注。本文回顧性分析重度IUA 行TCRA后臨床資料，探討術后3種預防宮腔再粘連方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010 年6月—2017 年6 月收治的行TCRA重度IUA 患者180例。納入標準：①符合重度IUA 的診斷標準[5]；②不存在其他引起不孕的合并癥；③既往月經(jīng)正常者。排除標準：①存在嚴重心血管疾病、肝腎功能障礙及血栓性疾病等；②垂體性、下丘腦性或卵巢性閉經(jīng)；③不能使用雌孕激素及米索前列醇者。所有患者均簽署知情同意書，符合相關倫理學標準。根據(jù)歐洲婦科內鏡協(xié)會IUA分類的標準[5]，將宮腔粘連分為Ⅴ度，其中Ⅳ～Ⅴ度為重度IUA。

1.2 手術方法

月經(jīng)干凈后3～7 d手術(閉經(jīng)者不受時間限制)。術前陰道消毒擦洗3 d。術前4～6 h口服米索前列醇0.4 mg軟化宮頸。常規(guī)消毒后在靜脈麻醉及B超監(jiān)護下，行宮腔鏡下TCRA 術。術后常規(guī)抗生素，同時給予雌孕激素序貫治療3 個周期。

1.3 術后預防

術后保持平臥位1 h，根據(jù)術后防治粘連的方法不同分為3組。藥物組:宮腔注入幾丁糖凝膠2 ml，并放置消毒后的陰道隔膜封閉宮頸口，術后24 h取出，術后24 h、48 h及72 h B 超檢查幾丁糖凝膠在宮腔內的存留情況。節(jié)育器(IUD)組:宮腔內常規(guī)放置金屬圓形IUD。聯(lián)合組: 宮腔內常規(guī)放置IUD并注入幾丁糖凝膠2 ml，其余處理同藥物組。

1.4 臨床療效評價標準

術后3個月B超及宮腔鏡復查，了解宮腔情況，檢查是否發(fā)生再次粘連，行療效評價：①治愈:宮腔形態(tài)恢復基本正常，兩側輸卵管開口可見；②好轉: IUA 分級下降； ③無效: IUA 分級無改善甚至加重，即術后3 個月宮腔粘連改善1～2個等級，但仍存在部分粘連或宮腔粘連改善不超過1個等級或宮腔粘連無改善。有效=治愈+好轉，再粘連=無效+好轉。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗或單因素方差分析；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者術前一般資料比較

共納入180例，主訴月經(jīng)量減少132例，周期性腹痛13例；閉經(jīng)22例，繼發(fā)不孕13例；有宮腔操作手術史占88.33%(159/180)。3組患者臨床資料比較均無差異(P>0.05),見表1。

2.2 術后幾丁糖凝膠在宮腔內的存留情況

B 超監(jiān)測藥物組及聯(lián)合組共計123例，宮內幾丁糖凝膠強回聲厚度， 術后24 h為(6.8±0.8)mm， 48 h為(4.9±0.4)mm， 72 h為(2.8±0.3)mm；幾丁糖凝膠可保留于宮腔至少72 h。

2.3 各組術后預防粘連臨床療效比較

3組患者術后預防粘連臨床療效比較存在差異(P<0.01)，聯(lián)合組的有效率高于另外兩組，且再粘連率最低(P<0.01)；見表2。

表1 各組患者一般資料比較

表2 各組術后預防粘連的臨床療效比較[例(%)]

3 討論

子宮內膜損傷是宮腔粘連的必要條件[6]。TCRA術后子宮內膜修復期間防止再次粘連具有非常重要的臨床意義[7]。目前，預防再粘連的治療手段尚不能令人滿意[8]。傳統(tǒng)方法療效欠佳。醫(yī)用幾丁糖是一種具有良好生物學活性、生物相容性、生物可降解性的高分子多糖類物質[9]，可有效防止術后組織粘連，其機理是[10-11]：①選擇性促進上皮細胞、內皮細胞生長，抑制成纖維細胞的生長，減少膠原的產(chǎn)生，從而加快組織生理性修復，抑制疤痕形成；②具有潤滑作用及生物屏障作用；③局部止血作用，抑制血纖維蛋白束形成；④具有廣譜抑菌作用，降低機體感染率。術中加壓推注幾丁糖可廣泛分布于宮腔，充分接觸子宮內壁及兩側宮角鞏固分離效果[12]。近年來，越來越多研究報道IUA患者TRCA術后預防再粘連的方法[13]。相關研究顯示[14]，IUA分離術后給予幾丁糖注入宮腔，配合序貫治療，可有效預防術后再粘連，促進患者月經(jīng)恢復正常。亦有研究表明[15]，與IUA 患者TRCA 術后僅放置IUD相比，應用球囊子宮支架可明顯降低宮腔再粘連，促進子宮內膜修復，減少子宮出血量及并發(fā)癥，具有較好的臨床療效。

本研究通過回顧性分析重度IUA行TCRA后的臨床資料，結果表明，術后體位保持、放置陰道隔膜，B 超監(jiān)測宮內幾丁糖凝膠，可保持宮腔分離達72 h以上，促進了子宮內膜快速修復，有效降低術后再次粘連的發(fā)生。而幾丁糖聯(lián)合IUD治療有效率最高，且再粘連率最低。僅應用IUD者的臨床有效率最低，再粘連率最高。結果提示，TCRA術后置入IUD可減少粘連，但IUD面積有限，不能完全分離子宮前后壁，在IUD間隙中仍存在發(fā)生再次粘連的風險；且宮腔內置入IUD可能導致宮內炎癥，促進宮內粘連形成。而幾丁糖分布廣泛，其生物學屏障作用可有效預防術后再次粘連。藥物聯(lián)合IUD可彌補IUD的不足，取得更好的臨床療效。

綜上所述，多種措施的聯(lián)合使用可以有效發(fā)揮各自的特點，互相彌補各種方法的不足。臨床重度IUA 患者TRCA 術后再粘連的發(fā)生率較高，術后幾丁糖聯(lián)合IUD使用，輔以雌孕激素序貫治療，可明顯提高總有效率，改善月經(jīng)，降低術后再粘連的發(fā)生率，值得臨床推廣和應用。同時加大女性避孕措施，防止非意愿妊娠等生殖健康知識的宣傳，減少宮腔粘連的發(fā)生。