胡紅云 鄔小龍 張 巖 蔣莉莉

安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院(243000)

由于部分足月產(chǎn)婦存在妊娠期高血壓、糖尿病、胎盤功能不良及過期妊娠等問題，需通過引產(chǎn)結(jié)束妊娠。足月妊娠引產(chǎn)需在宮頸成熟條件下進(jìn)行，采取有效方法促進(jìn)宮頸成熟具有重要意義。當(dāng)前促宮頸成熟手段主要包括藥物方式(陰道控釋前列腺素栓劑、縮宮素、米索前列腺醇等)與非藥物方式(雙球囊擴(kuò)張器、Foley導(dǎo)尿管等)[1]。本文對控釋地諾前列酮栓與COOK宮頸擴(kuò)張球囊在足月妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2017年9月本院收治的足月產(chǎn)婦為研究對象，均具有引產(chǎn)指征。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲，初產(chǎn)婦，單胎妊娠，頭位，Bishop評分≤6分；對本研究藥物無過敏史；未進(jìn)入產(chǎn)程，胎膜完整；對本研究知情且同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：胎心異常、前置胎盤或胎盤植入、精神疾病患者；心、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重功能不全，有子宮手術(shù)史；生殖道感染者；臍帶脫垂、頭盆不稱、凝血功能障礙。研究經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)，以隨機(jī)數(shù)字表法分為藥物組和機(jī)械組。

1.2 方法

機(jī)械組：常規(guī)消毒擴(kuò)張宮頸，將COOK宮頸擴(kuò)張球囊(美國庫克公司，型號J-CRB-184000)導(dǎo)管遠(yuǎn)端送入宮腔內(nèi)，注入子宮球囊40ml生理鹽水，球囊充盈后往后拉直，使其與宮頸內(nèi)口緊貼，使陰道球囊處于宮頸口外，以20ml生理鹽水注入陰道球囊。之后繼續(xù)以生理鹽水依次對兩球囊予以充盈，直至每個(gè)球囊內(nèi)液體量達(dá)80ml。將導(dǎo)管近端在產(chǎn)婦大腿內(nèi)側(cè)固定，正?；顒?，并監(jiān)測胎心。球囊留置時(shí)間12h，期間若球囊脫落，提示宮口開大，產(chǎn)婦自動進(jìn)入產(chǎn)程，若12h后球囊未脫落，則取出球囊行人工破膜。留置期間若出現(xiàn)明顯異常立即取出球囊。藥物組：常規(guī)消毒后，取1枚控釋地諾前列酮栓(Ferring Pharmaceuticals Ltd生產(chǎn))置入陰道后穹窿并旋轉(zhuǎn)90°橫置深處，臥床休息30min。放置期間監(jiān)測胎心，產(chǎn)婦出現(xiàn)臨產(chǎn)指征、子宮過度刺激、胎膜破裂、胎兒窘迫、子宮強(qiáng)直性收縮或其他嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)取出栓劑，放置時(shí)間不超過12h。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)產(chǎn)婦球囊或栓劑放置12h后宮頸Bishop評分判定促宮頸成熟效果，評分包括宮頸管消退、宮口開大程度、宮口位置、宮頸硬度及先露位置5個(gè)指標(biāo)，分值范圍0～13分，≤6分提示宮頸未成熟[2]：①顯效，產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)或Bishop評分增加>3分；②有效，產(chǎn)婦Bishop評分增加2～3分；③無效，產(chǎn)婦Bishop評分增加<2分?？傆行?有效+顯效。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦陰道分娩例數(shù)、球囊或栓劑放置時(shí)間、產(chǎn)后出血量(紗布稱重法測定)；以Apgar評分對新生兒健康狀況予以評估，評分包括新生兒呼吸、皮膚顏色、反射、心率、肌張力等5項(xiàng)體征，滿分10分，7～10分為正常，<7分提示窒息[3]。觀察兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

藥物組51例，年齡(27.6±4.1)歲(20～33歲)；引產(chǎn)指征為妊娠期高血壓疾病20例，羊水過少9例，妊娠期糖尿病16例，過期妊娠6例；孕次(1.6±0.3)次(1～3次)，孕期(38.6±0.4)周(37～42周)，宮頸Bishop評分(3.6±0.4)分(2～5分)。機(jī)械組51例，年齡(27.6±4.2)歲(21～35歲)；引產(chǎn)指征為妊娠期高血壓疾病21例，羊水過少8例，妊娠期糖尿病17例，過期妊娠5例；孕次(1.6±0.3)次(1～4次)，孕期(38.5±0.4)周(37～42周)，宮頸Bishop評分(3.7±0.5)分(3～6分)。兩組產(chǎn)婦一般資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 促宮頸成熟效果及陰道分娩情況對比

機(jī)械組4例無效產(chǎn)婦取出球囊后行人工破膜，藥物組7例無效產(chǎn)婦中2例為放置時(shí)間>12h取出栓劑，5例為子宮過度刺激取出栓劑，兩組宮頸成熟有效率無差異(P>0.05)；陰道分娩率機(jī)械組高于藥物組(P<0.05)。見表1。

2.3 球囊或栓劑放置時(shí)間及分娩結(jié)局對比

兩組球囊或栓劑放置時(shí)間、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分比較未見差異(P>0.05)，見表2。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

機(jī)械組羊水污染、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)發(fā)生率低于藥物組(P<0.05)，新生兒窒息及產(chǎn)后出血發(fā)生率兩組未見差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組促宮頸成熟及分娩情況對比[例(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦球囊或栓劑放置時(shí)間及分娩結(jié)局對比

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

足月妊娠引產(chǎn)是產(chǎn)科常見干預(yù)方法，目前臨床用于促進(jìn)宮頸成熟方法較多，不同方法在臨床應(yīng)用中各有利弊，選擇安全、有效促宮頸成熟方法是產(chǎn)科研究熱點(diǎn)[4]。藥物促宮頸成熟是足月妊娠引產(chǎn)常用手段，臨床可用藥物包括前列腺素E2、縮宮素、米索前列醇、米非司酮等[5]?？蒯尩刂Z前列酮栓可對內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生激活作用，刺激宮頸纖維細(xì)胞，使彈性蛋白酶及宮頸細(xì)胞膠原酶活性得到增強(qiáng)，從而促進(jìn)宮頸軟化與擴(kuò)張[6-7]。有研究指出，控釋地諾前列酮栓能使子宮結(jié)締組織的細(xì)胞外基質(zhì)及膠原纖維降解，逐漸松解宮頸組織結(jié)構(gòu)使宮頸變軟，并對宮頸平滑肌有松弛作用[8]。另外該藥物利于子宮平滑肌細(xì)胞間縫隙連接的形成，進(jìn)而促進(jìn)子宮收縮。通過機(jī)械性擴(kuò)張方法促宮頸成熟在足月妊娠引產(chǎn)中也廣泛運(yùn)用，其中COOK子宮擴(kuò)張球囊可使宮頸在持續(xù)機(jī)械作用下得到擴(kuò)張[9-10]，同時(shí)對宮頸產(chǎn)生物理刺激，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成與釋放，進(jìn)而產(chǎn)生宮頸軟化效果[11]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，COOK子宮擴(kuò)張球囊可對子宮肌壁產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)神經(jīng)垂體中縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮[12-13]。

目前對于控釋地諾前列酮栓與COOK子宮擴(kuò)張球囊在足月妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值，尚存有爭議。有報(bào)道指出，兩種方法均能有效促宮頸成熟，提高陰道分娩率，但由于控釋地諾前列酮栓藥物作用，可引發(fā)宮縮過強(qiáng)等不良反應(yīng)[14]。有學(xué)者認(rèn)為，相比于其他促宮頸成熟方式，COOK子宮擴(kuò)張球囊對宮頸擴(kuò)張作用較為溫和，應(yīng)用范圍更廣，且產(chǎn)婦引產(chǎn)前可正常活動，舒適度較高，有利于提高產(chǎn)婦依從性，從而減少社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)[15]。

本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，兩種促宮頸成熟的總有效率、球囊或栓劑放置時(shí)間、產(chǎn)后出血量以及新生兒Apgar評分等均無明顯差異，提示控釋地諾前列酮栓與COOK子宮擴(kuò)張球囊在足月妊娠引產(chǎn)中效果相似，妊娠結(jié)局良好。但COOK子宮擴(kuò)張球囊組產(chǎn)婦羊水污染、宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn)發(fā)生率低于控釋地諾前列酮栓組，表明COOK子宮擴(kuò)張球囊能降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高引產(chǎn)安全性。其原因主要在于COOK子宮擴(kuò)張球囊是通過機(jī)械擴(kuò)張及物理刺激作用達(dá)到促宮頸成熟目的，無藥物副作用，不影響胎盤血供。同時(shí)本研究顯示陰道分娩率相對藥物組高，提示COOK子宮擴(kuò)張球囊在促進(jìn)自然分娩方面作用更為顯著。其原因在于COOK子宮擴(kuò)張球囊不易引起宮縮過強(qiáng)等不良反應(yīng)，能降低胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且產(chǎn)婦耐受性及依從性較好，從而減少剖宮產(chǎn)。

綜上所述，控釋地諾前列酮栓與COOK宮頸擴(kuò)張球囊均具有確切促宮頸成熟效果，可獲得良好妊娠結(jié)局；但COOK宮頸擴(kuò)張球囊能減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高陰道分娩率，在足月妊娠引產(chǎn)中具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值。