孫麗娟，祁榮，范菁菁，韓進海，劉娟麗，彭海

(青海省人民醫(yī)院，西寧810007)

感染性休克(IS)是膿毒癥引起循環(huán)障礙后，患者血流分布異常引起組織灌注不足而導致的，是重癥監(jiān)護室內(nèi)患者死亡的重要原因[1]。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由于肺內(nèi)和肺外有關致病因素所引起的肺毛細血管出現(xiàn)彌漫性損傷的一類呼吸衰竭。臨床上對于IS并發(fā)ARDS患者通常選擇快速液體復蘇等治療，但可能會引起肺水腫，而如何避免肺水腫成為當前臨床面臨的難題[2]。肺水腫指數(shù)可較好地反映患者的肺損傷情況，單純肺水腫患者肺水腫指數(shù)升高，且與患者預后緊密相關[3]。本研究觀察IS并發(fā)ARDS患者肺水腫指數(shù)的動態(tài)變化，并探討其與患者預后及臨床相關呼吸指標的關系。

1 臨床資料

1.1 基本資料 研究對象為2013年1月～2017年6月于我院住院治療的IS并發(fā)ARDS患者66例。納入標準：①符合2001年美國胸科醫(yī)師學會及危重病學會制定的IS診斷標準及歐美聯(lián)席會議制定的ARDS診斷標準[4]；②年齡>30歲；③預計生存時間>5天。排除標準：①存在臟器終末期衰竭者；②有股動脈置管禁忌證者；③病歷資料缺失或不配合治療者。原發(fā)疾病為重癥肺炎32例、敗血癥30例、尿毒癥4例，在積極治療原發(fā)疾病的基礎上給予去甲腎上腺素[0.5～1.5 μg/(kg·min)]、多巴胺[5～15 μg/(kg·min)] 微量輸液泵恒速輸入，并給予機械通氣治療，選擇容量控制模式，設置呼氣末正壓為5～15 cmH2O、高濃度給氧(吸入氧濃度百分比為60%～100%)。住院期間死亡14例(死亡組)，男9例、女5例，年齡34～66(51.29±1.30)歲，體質(zhì)量43～65(53.19±1.30)kg，白細胞計數(shù)(14.31±2.11)×109/L，APACHE評分26～31(29.70±3.15)分。存活52例(存活組)，其中男32例、女20例，年齡33～68(51.31±1.28)歲，體質(zhì)量42～66(53.24±1.34)kg，白細胞計數(shù)(14.29±2.03)×109/L，APACHE評分25～32(29.66±3.12)分。兩組性別構成比、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，患者或其家屬均知情同意。

1.2 兩組肺水腫指數(shù)及血氣、呼吸、肺損傷相關指標檢測結果比較

1.2.1 肺水腫指數(shù) 采用脈搏指示性連續(xù)心排監(jiān)測(PICCO)法。兩組均于入院第1天通過股動脈留置德國PULSION型PICCO導管，在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈區(qū)域放置深靜脈導管，并連接PICCO系統(tǒng)的溫度探頭及壓力換能器、PICCO plus監(jiān)護儀。置管前及置管5天將15 mL生理鹽水從溫度探頭處以<7 s的時間迅速注入，測量并記錄肺水腫指數(shù)。每8 h檢測1次，每日重復3次，取平均值。結果顯示，置管前存活組及死亡組肺水腫指數(shù)分別為12.87±2.61、13.02±2.59，置管5天分別為8.14±2.07、14.12±2.11；存活組置管5天肺水腫指數(shù)低于置管前及死亡組置管5天(P<0.05或<0.01)。

1.2.2 血氣相關指標 兩組分別于置管前及置管5天提取PICCO動脈導管內(nèi)的動脈血各3 mL，采用GEM 3000型血氣分析儀(美國GEM公司)檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，并計算氧合指數(shù)(OI)，OI=PaO2/吸入氧濃度百分比。結果顯示，兩組置管前及置管5天PaO2、PaCO2無明顯變化(P均>0.05)，置管5天存活組OI高于置管前及死亡組置管5天(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血氣相關指標比較

注：與同組置管前比較，*P<0.05；與死亡組置管5天比較，#P<0.05。

1.2.3 呼吸相關指標 兩組分別于置管前及置管5天采用Bear1000型呼吸機(美國Bear公司)記錄氣道峰壓(Ppeak)、潮氣量(Vt)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。結果顯示，兩組置管前及置管5天Ppeak、Vt、PETCO2均無明顯變化(P均>0.05)。見表2。

1.2.4 肺損傷相關指標 兩組分別于置管前及置管5天行序貫器官衰竭評分(SOFA評分)[5]和肺損傷評分(LIS評分)[6]。

表2 兩組呼吸相關指標

SOFA評分分別從呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)以及腎臟等方面進行評價，每項分值0～4分，分值越高表示患者器官衰竭癥狀越嚴重。LIS評分分別從易感因素、高風險手術、創(chuàng)傷與風險修正實施評分，分值0～10分，分值越高表示患者肺損傷越嚴重。結果顯示，存活組置管5天SOFA、LIS評分均低于置管前，死亡組置管5天SOFA、LIS評分均高于置管前(P均<0.05)；存活組置管前SOFA評分低于死亡組，置管5天SOFA、LIS評分均低于死亡組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組肺損傷相關指標比較(分，

注：與同組置管前比較，*P<0.05；與死亡組比較，#P<0.05。

1.2.5 肺水腫指數(shù)與血氣、呼吸、肺損傷相關指標的關系 采用Spearman相關分析法分析66例IS并發(fā)ARDS患者肺水腫指數(shù)與血氣、呼吸、肺損傷相關指標的關系。結果顯示， 肺水腫指數(shù)與SOFA、LIS評分均呈正相關關系(r分別為0.735、0.697，P均<0.05)，與OI呈負相關關系(r=-0.582，P<0.05)，與PaO2、PaCO2、Ppeak、Vt、PETCO2均無明顯相關性(P均>0.05)。

2 討論

IS合并ARDS患者通常合并毛細血管滲漏，導致肺部滲出增加，肺泡組織發(fā)生廣泛性炎癥反應，最終引起肺組織損傷。IS合并ARDS的主要病理改變是機體內(nèi)有效循環(huán)血容量下降，液體復蘇可改善機體組織灌注，但過量容易導致肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體增多，引起肺水腫，機體氧供下降，組織和細胞代謝障礙，從而加重損傷[7,8]。肺水腫指數(shù)是反映肺損傷的重要指標。本研究的存活組置管5天肺水腫指數(shù)低于同組置管前及死亡組置管5天，說明置管后肺水腫指數(shù)降低者預后較好。

本研究兩組置管前及置管5天PaO2、PaCO2無明顯變化，存活組置管5天OI高于置管前及死亡組置管5天，且IS并發(fā)ARDS患者肺水腫指數(shù)與OI呈負相關關系、與PaO2及PaCO2無明顯相關性；提示存活組在經(jīng)過相應治療后肺損傷得到有效緩解，而OI具有較好的監(jiān)測價值。分析原因，OI反映氧合情況，肺水腫指數(shù)可反映肺損傷情況，OI上升、肺水腫指數(shù)下降通常預示著IS合并ARDS患者肺水腫情況已有緩解，氧合功能也逐漸好轉，對其預后具有積極的作用[9～11]。本研究兩組置管前及置管5天Ppeak、Vt、PETCO2均無明顯變化，且均與肺水腫指數(shù)無明顯相關性；提示Ppeak、Vt、PETCO2等呼吸相關指標在不同預后的IS合并ARDS患者中無明顯差異。分析原因，Ppeak、Vt及PETCO2可間接反映肺部呼吸的壓力情況，并不能真實反映肺水腫程度，因此兩組Ppeak、Vt及PETCO2未表現(xiàn)出明顯差異[12～14]。本研究結果顯示，存活組置管5天SOFA、LIS評分均低于置管前，死亡組置管5天SOFA、LIS評分均高于置管前；存活組置管前SOFA評分低于死亡組，置管5天SOFA、LIS評分均低于死亡組；說明SOFA和LIS評分可反映IS合并ARDS患者的預后。本研究結果顯示，肺水腫指數(shù)與SOFA、LIS評分均呈正相關關系。分析原因，肺水腫指數(shù)可直觀反映患者肺水腫情況，而SOFA和LIS評分則可反映患者機體器官衰竭和肺部損傷情況，三者的最終目標具有較好的同源性和一致性，其指標變化具有一致性[15～17]。與既往研究[18～20]的報道結論一致。

綜上所述，IS合并ARDS患者肺水腫指數(shù)與肺損傷程度有關，肺水腫指數(shù)下降提示患者預后較好；肺水腫指數(shù)監(jiān)測有助于指導臨床治療及預后評估。